林莉娟 張金付

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建三明365001）

王旭高（1798—1862），江蘇無(wú)錫人，世代居住在西門外梁溪壩橋下，書齋取名為“西溪書屋”。王旭高醫(yī)術(shù)全面，內(nèi)外科皆有所成，其代表性著作有《王旭高臨證醫(yī)案》《西溪書屋夜話錄》《環(huán)溪草堂醫(yī)案》等。在《西溪書屋夜話錄》中王旭高詳細(xì)而全面地介紹了治肝30法，從肝氣、肝風(fēng)、肝火以及肝寒肝虛分類別述?！案螣o(wú)補(bǔ)法”之說(shuō)最早見于李中梓的《醫(yī)宗必讀》，其言：“東方之木無(wú)虛，不可補(bǔ)”[1]。肝為將軍之官，性剛烈，肝陽(yáng)易亢、肝火易旺，切忌妄補(bǔ)。王旭高不被舊法所束縛，針對(duì)肝虛證，提出補(bǔ)肝法，又細(xì)分為補(bǔ)肝之氣血陰陽(yáng)之不同，茲探討如下。

1 補(bǔ)肝理論溯源

“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，此言最早見于張仲景《金匱要略》，在肝虛之病治療上，除可用山萸肉、五味子、酸棗仁、白芍等酸味藥補(bǔ)肝外，常兼用丹參、當(dāng)歸、地黃等養(yǎng)血補(bǔ)心，并用小麥、炙甘草、大棗諸藥調(diào)中健脾，研究證明可取得良好療效。酸為肝之本味，肝虛之證，可用酸味藥補(bǔ)之?？辔度胄?，心為肝之子，子能令母實(shí)，心不虛就不會(huì)盜母氣，故苦味藥亦能有助于補(bǔ)肝。但苦燥易傷陰敗胃，所以苦味藥不能過(guò)量，宜將其炒成焦苦，免生弊端。甘味藥入脾，根據(jù)五行生克理論，培土榮木，甘味藥調(diào)中補(bǔ)脾，緩肝急，并且酸甘化陰，也有利于肝虛的補(bǔ)益。正因?yàn)楦问莿偱K，具有喜柔而惡剛、體陰而用陽(yáng)的特性，所以只有當(dāng)血液充足時(shí)，肝體才能得以滋養(yǎng)，故對(duì)肝虛證的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)多指肝陰虛證，《金匱要略》中提及的酸甘補(bǔ)陰法亦即補(bǔ)肝陰虛。王旭高在繼承補(bǔ)肝陰法的基礎(chǔ)上，發(fā)展了補(bǔ)肝血法、補(bǔ)肝氣法、補(bǔ)肝陽(yáng)法，使得補(bǔ)肝法更加完善。

2 肝虛分類

肝為將軍之官，體陰而用陽(yáng)，以血為體，血屬陰，以氣為用，氣屬陽(yáng)。肝主疏泄，疏通血脈，宣泄氣機(jī)，易受飲食、情志、勞倦所傷，導(dǎo)致肝之陰血耗損，正如朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中謂“人受天地之氣以生，天之陽(yáng)氣為氣，地之陰氣為血，故陽(yáng)常有余，陰常不足，氣常有余，血常不足”[2]。因而，肝之陰血虛在臨床中最為常見。然而“陽(yáng)常有余，陰常不足”并不代表肝無(wú)氣虛、陽(yáng)虛之證，《靈樞·本神》有云：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，證明了肝氣虛的存在，并說(shuō)明其與寤寐、情志緊密相關(guān)。肝氣虛與肝陽(yáng)虛其實(shí)同屬一類，區(qū)別在于虛證嚴(yán)重程度不同，二者皆因先天稟賦不足，情志不遂，寒邪屢犯，日積月累而形成。

3 補(bǔ)肝四法

《西溪書屋》中對(duì)補(bǔ)肝之法作了全面的闡述：（1）補(bǔ)肝陰法：治療肝陰虛證，肝之陰液虧虛，導(dǎo)致筋脈、頭目、爪甲失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)虛熱內(nèi)擾的病理變化，臨床可見耳鳴眩暈、眼睛干澀、口燥咽干、五心煩熱等，藥以烏梅、地黃、白芍為主。（2）補(bǔ)肝陽(yáng)法：治療肝陽(yáng)不足證，肝之陽(yáng)氣不足，疏泄與藏血功能低下，出現(xiàn)虛寒內(nèi)生的病理變化，臨床可見惡風(fēng)、易驚悸、陰囊濕冷等，藥以川椒、肉桂、肉蓯蓉為主。（3）補(bǔ)肝血法：治療肝血虛證，肝之血液虧虛，失其濡養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈眼花、肢體麻木、爪甲不榮、面色無(wú)華及婦女月經(jīng)量少、色淡、甚或閉經(jīng)等，藥以當(dāng)歸、牛膝、川芎、續(xù)斷為主。（4）補(bǔ)肝氣法：治療肝氣虛證，肝之精氣不足，功能減弱，導(dǎo)致升發(fā)無(wú)力、疏泄不及的病理變化，臨床可見膽怯、易疲乏、頭身麻木等，藥以白術(shù)、人參、生姜、杜仲、天麻、細(xì)辛為主。

4 古今驗(yàn)案賞析

肝為剛臟，正如康良石所說(shuō)“肝為多氣易郁之臟”，故臨床多見肝郁火旺的實(shí)證表現(xiàn)，雖有“肝無(wú)補(bǔ)法”之說(shuō)，但歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中卻推翻了此理論，證實(shí)了肝臟亦有氣血陰陽(yáng)虛證，需用補(bǔ)肝之法去治療疾病，列舉古今文獻(xiàn)驗(yàn)案如下。

4.1 肝氣虛案 《張錫純醫(yī)案》[3]中案例。王氏女，芳齡二十，自我感覺胃中寒涼，納食漸少。曾求診于多位大夫，皆言脾胃虛弱，相火不足，服藥將近一年余，無(wú)明顯緩解，愈加瘦弱，遂求診于壽甫先生。望其面色蒼黃，訴左半邊身子有下墜之感，睡覺時(shí)不敢向左側(cè)方向臥睡，診其脈象左脈微弱。肝臟雖在右邊，但肝氣左升，故肝氣虛則見左半邊身子有下墜感。綜上，壽甫先生診其為肝氣虛證，處方：生黃芪八錢、柴胡一錢、川芎一錢、干姜三錢，水煎，服用幾劑后，此病痊愈。方中重用黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，肝屬木應(yīng)春令，其氣溫，黃芪性溫而上升，應(yīng)肝之喜調(diào)達(dá)惡抑郁之性，用之補(bǔ)肝有同氣相求之妙；柴胡入少陽(yáng)經(jīng)，川芎入厥陰經(jīng)，均為引經(jīng)藥，使肝氣得運(yùn)；干姜溫太陰土。諸藥合用，共達(dá)補(bǔ)肝之效。

4.2 肝陽(yáng)虛案 全國(guó)名老中醫(yī)楊震主任醫(yī)師的臨床驗(yàn)案[4]。右腹股溝斜疝患者，45歲，2004年4月初診。癥見：小腹墜脹，連及腹股溝、陰囊，久行、負(fù)重或久蹲后更甚，怕冷，納食尚可，夜寐欠佳，大小便自調(diào)，舌淡黯、苔白膩，脈沉細(xì)。楊老辨其為肝郁陽(yáng)虛之證，治以補(bǔ)益肝陽(yáng)、益氣舉陷，處方：荔枝核10 g、黃芪15 g、柴胡10 g、升麻10 g、茯苓10 g、遠(yuǎn)志10 g、陳皮10 g、郁金10 g、當(dāng)歸15 g、白芍12 g、合歡皮10 g、烏藥15 g、夜交藤10 g。服用1個(gè)月后，癥狀緩解，疝氣回納，久站、久行未見復(fù)發(fā)。方中荔枝核溫腎暖肝，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，柴胡、升麻升舉陽(yáng)氣，白芍柔肝緩急，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，烏藥散寒止痛，合歡皮、夜交藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神等。肝陽(yáng)不足，失于疏泄，故見小腸部分墜入陰囊，加之肝主筋，肝陽(yáng)氣虛則筋膜松弛，出現(xiàn)臟器下陷。此方劑中荔枝核補(bǔ)肝陽(yáng)，黃芪、柴胡、升麻等升陽(yáng)益氣，起到補(bǔ)益肝陽(yáng)、益氣舉陷之效。

4.3 肝陰虛案 《蒲輔周醫(yī)案》[5]中“自汗”案?；颊邉⒛?，女，48歲，1960年9月24日初診。平素汗多、頭暈、目眩，曾行針灸治療2個(gè)月余，并服用歸脾湯治療未見明顯效果。1周前無(wú)明顯誘因突發(fā)昏倒、不省人事，搶救之后轉(zhuǎn)醒，后仍有汗多，以夜間汗出為甚。頭暈，目眩，心慌，氣短，嗜睡，納尚可，二便正常。舌質(zhì)紅、光滑無(wú)苔，脈象沉細(xì)。蒲老辨其為肝陰虛有熱、肝陽(yáng)不潛，兼心血不足，治以滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血寧心，處方：地黃二兩、白芍二錢、麥冬八錢、枸杞子一兩、石菖蒲六錢、玄參一兩、酸棗仁一兩、當(dāng)歸六錢、地骨皮一兩、柏子仁二兩、茯神六錢、珍珠母四錢、石決明四錢、龜甲四錢、甘草六錢。服用多次后，病情漸愈，癥狀緩解。方中以地黃、白芍養(yǎng)肝陰，配合麥冬、枸杞子、玄參等滋陰藥，當(dāng)歸補(bǔ)血，珍珠母、石決明、龜甲滋陰潛陽(yáng)，柏子仁、酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神，地骨皮清虛熱，甘草調(diào)和諸藥。本案肝陰虛是其本，故方中較多運(yùn)用養(yǎng)肝陰藥。

4.4 肝血虛案 《王旭高臨證醫(yī)案》[6]78中有關(guān)肝血虛的案例。患者吳某，出現(xiàn)足大趾潰爛，瘡口干結(jié)，伴有上唇麻木感，綿延數(shù)月不愈。足大趾屬厥陰肝經(jīng)，太陰脾經(jīng)開始于此，先出現(xiàn)足大趾干爛，病機(jī)為肝血虛、脾經(jīng)濕熱，治以補(bǔ)血養(yǎng)肝、清熱利濕，處方：當(dāng)歸、續(xù)斷、牛膝、枸杞子、萆薢、桑枝、薏苡仁、茯苓、丹參。以當(dāng)歸、牛膝、續(xù)斷補(bǔ)肝血，效果極佳[6]272。又曾治患者孫某，左臂酸痛，有時(shí)發(fā)作，可自行緩解，慮為肝血虛，血不養(yǎng)筋，肝風(fēng)走絡(luò)，治以養(yǎng)血通絡(luò)，處方：當(dāng)歸、制首烏、枸杞子、紅棗、刺蒺藜、秦艽、桑枝、丹參、白豆蔻、薏苡仁、茯苓。方中以當(dāng)歸、制首烏、枸杞子、紅棗養(yǎng)血補(bǔ)肝。王旭高的補(bǔ)肝血法在這二則案例中都有具體的應(yīng)用，值得揣摩。

5 小結(jié)

隨著對(duì)肝虛證認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步，補(bǔ)肝法在臨床中運(yùn)用愈加廣泛。王旭高在中醫(yī)“整體觀念”的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)到補(bǔ)肝時(shí)不能將肝的氣血陰陽(yáng)分立，“陰陽(yáng)于相互中求之”，補(bǔ)肝氣時(shí)可兼顧補(bǔ)肝陽(yáng)，補(bǔ)肝陰時(shí)可兼顧補(bǔ)肝血。肝體陰用陽(yáng)，補(bǔ)肝最終目的就是調(diào)節(jié)肝體肝用，使肝的功能得以恢復(fù)。