裴興虹 李成蹊

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

指導(dǎo)：趙建新 田元祥

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎間盤(pán)退行性病變，纖維環(huán)部分或全部破裂，椎間盤(pán)組織突出，刺激或壓迫神經(jīng)根從而出現(xiàn)腰痛、下肢放射痛、下肢麻木無(wú)力等臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。LDH起病急，癥狀重，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了人們的工作、生活及身心健康。目前，保守治療是LDH的首選治療手段。趙建新教授臨床使用電針深刺“腰突五穴”結(jié)合壽氏脈學(xué)治療LDH，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 電針深刺“腰突五穴”的方法與機(jī)理

1.1 腰突五穴定位“腰突五穴”是指大腸俞、關(guān)元俞以及L4、L5、S1的華佗夾脊穴這五組特定腧穴。具體定位：大腸俞、關(guān)元俞分別在第4、第5腰椎棘突下，后正中線旁開(kāi)1.5寸；L4、L5華佗夾脊穴分別在第4、第5腰椎棘突下，后正中線旁開(kāi)0.5～0.8寸；S1華佗夾脊穴位于骶區(qū)，正對(duì)第1骶后孔。

1.2 電針深刺法操作局部皮膚常規(guī)消毒后，根 據(jù) 患 者 體 形，選 用0.40 mm×100 mm或0.35 mm×75 mm的無(wú)菌針灸針。大腸俞、關(guān)元俞，直刺2.5～3寸，針入60～70 mm，針尖達(dá)腰椎橫突之間；L4、L5華佗夾脊穴，針尖略朝內(nèi)（椎體方向）直刺60～70 mm，針尖可達(dá)椎間孔附近；S1華佗夾脊穴，針刺時(shí)針體與皮膚成15°~30°角，針尖朝向腰骶方向，針入60～70 mm。諸穴操作時(shí)強(qiáng)調(diào)“務(wù)必得氣”，即針入60～70 mm，醫(yī)者感針下“沉、澀、緊”，針體滯澀下沉，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)明顯針感，局部產(chǎn)生酸脹麻感并形成從腰部到下肢的“放射感”，此得氣感為操作的關(guān)鍵。得氣后可連接電針，施以連續(xù)波，強(qiáng)度以患者局部肌肉輕微跳動(dòng)且耐受為宜，一般取頻率2～5 Hz。

1.3 機(jī)理分析LDH多因突出的椎間盤(pán)壓迫刺激神經(jīng)根，引起神經(jīng)根內(nèi)血流障礙、缺血水腫滲出等炎癥反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生腰腿痛的癥狀[2]。本病病位在腰，集中于腰部深處的腰骶神經(jīng)根。《素問(wèn)·刺要論》曰：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無(wú)過(guò)其道?！盠DH病位較深，深刺“腰突五穴”可至L4、L5、S1神經(jīng)根處，直達(dá)病所，疏通局部經(jīng)氣，改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)根炎性水腫，修復(fù)神經(jīng)損傷。前期研究已表明，該療法可明顯降低患者疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分，升高日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分，說(shuō)明其鎮(zhèn)痛效果顯著，且能改善腰椎功能[3]。在分子層面上，該療法的分子療效機(jī)制與LDH的分子發(fā)病機(jī)制相關(guān)，可通過(guò)下調(diào)CCL2、IFI27基因表達(dá)等方面，延緩腰椎退行性變，減輕免疫炎癥反應(yīng)，緩解疼痛[4]。

2 結(jié)合壽氏脈學(xué)輔助LDH分期

LDH不同分期在脈學(xué)上的表現(xiàn)各有不同，臨床應(yīng)用壽氏脈學(xué)可輔助指導(dǎo)該病的診斷。壽氏脈學(xué)以衛(wèi)行脈外、《素問(wèn)·脈要精微論》寸口脈和臟腑器官對(duì)應(yīng)、脈象獨(dú)動(dòng)等理論為基礎(chǔ)，以寸口脈血管周圍局部形態(tài)學(xué)改變、脈象振動(dòng)覺(jué)、血液流變學(xué)改變、脈象信息學(xué)等變化為識(shí)別特征，通過(guò)脈診直接認(rèn)知人類疾病和心理，將中醫(yī)脈診從輔助辨證拓展到診斷西醫(yī)疾病、心理疾病和社會(huì)適應(yīng)能力等方面[5-6]。

2.1 LDH急性期臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣[7]。壽氏脈學(xué)認(rèn)為，腰部疾病總體表現(xiàn)在寸口脈尺部正中帶。LDH急性期脈象具體表現(xiàn)為：（1）尺部正中帶應(yīng)指即感到點(diǎn)狀電刺感，并向周圍發(fā)散。LDH急性期常有神經(jīng)根炎性水腫，疼痛明顯，故脈上有一放電刺手的小點(diǎn)。（2）患側(cè)尺下1區(qū)、尺下2區(qū)（壽氏脈學(xué)在傳統(tǒng)的寸關(guān)尺三部脈基礎(chǔ)上，從尺脈向近心端方向延伸出尺下1區(qū)、尺下2區(qū)，即以傳統(tǒng)方法將三指定于寸關(guān)尺三部脈后，將食指平移到尺部，中指、無(wú)名指依次布于尺下1區(qū)、尺下2區(qū)）對(duì)應(yīng)區(qū)域感電麻波。尺下1區(qū)、尺下2區(qū)對(duì)應(yīng)下肢部位，突出的髓核機(jī)械壓迫、炎性刺激腰骶部神經(jīng)根產(chǎn)生下肢對(duì)應(yīng)區(qū)域放射性疼痛，若患者伴有下肢放射痛，可在對(duì)應(yīng)部位感電麻波，提示神經(jīng)根受壓或受刺激，因而產(chǎn)生下肢癥狀。（3）患側(cè)尺部脈管壁及周圍組織強(qiáng)實(shí)頂手，健側(cè)則柔軟如常。急性期常伴有肌肉痙攣，功能活動(dòng)受限，故脈象上對(duì)應(yīng)區(qū)域可感知其肌肉痙攣狀態(tài)。若患者伴有下肢功能活動(dòng)受限，亦會(huì)在寸口脈尺下1區(qū)、尺下2區(qū)出現(xiàn)該表現(xiàn)。（4）在硬度正常的一側(cè)尺部正中帶浮、中取，可觸及瓦楞狀隆起?！吧普邿o(wú)形，惡者有形”，病變狀態(tài)下腰椎顯形，呈瓦楞狀。（5）尺部覆有一沉滯脈氣層，或有隱隱麻手感。急性期患者疼痛明顯，極大影響生活水平，患者極易出現(xiàn)焦慮不安、煩躁等心理，故脈上可感到沉滯麻手的脈氣層，身心相應(yīng)，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

2.2 LDH緩解期臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛緩解，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，不耐勞。LDH緩解期脈象具體表現(xiàn)：（1）寸口脈尺部電刺感及尺下1區(qū)、尺下2區(qū)電麻波逐漸消失，提示局部炎癥逐漸消退，神經(jīng)功能恢復(fù)正常。（2）患側(cè)尺部脈管壁及周圍組織強(qiáng)實(shí)感逐漸柔和，恢復(fù)正常。（3）若突出的椎間盤(pán)仍存在，未行手術(shù)等處理，在硬度正常的一側(cè)尺部正中帶浮、中取，仍可觸及瓦楞狀隆起（腰椎顯形）。（4）尺部沉滯脈氣層多已消失。（5）尺部脈多有無(wú)力感，脈氣不足，患者此時(shí)多伴有腰腿無(wú)力、不耐勞。

3 驗(yàn)案舉隅

徐某，男，34歲。2020年7月8日初診。

主訴：腰痛5年，加重伴左下肢放射痛3 d。患者5年前勞累后腰痛，診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”，經(jīng)中醫(yī)治療后癥狀減輕。近5年來(lái)勞累后腰痛反復(fù)發(fā)作，3 d前受涼勞累后出現(xiàn)腰痛伴左下肢放射痛，活動(dòng)受限，夜間腰痛明顯，難以入睡?？滔拢貉窗樽笙轮髠?cè)放射痛，步行小于100 m即出現(xiàn)腿痛無(wú)力，彎腰受限，翻身困難，陰雨天及夜間左下肢疼痛加重，小腿后側(cè)發(fā)涼，納差，眠差，舌淡黯、苔白膩，脈滑數(shù)。壽氏脈學(xué)表現(xiàn)：左側(cè)寸口脈尺部正中區(qū)應(yīng)指即感電刺點(diǎn)，向四周放射的刺手感；左側(cè)尺脈、尺下1區(qū)、尺下2區(qū)脈管壁及周圍肌肉層強(qiáng)實(shí)頂手，右側(cè)尺脈正中帶浮、中取，可觸及瓦楞狀隆起；尺下1區(qū)、尺下2區(qū)均有電麻波感；尺部脈有涼感，從深層骨骼層透出；尺部覆有沉滯脈氣層；寸脈上1/3區(qū)有較小細(xì)顫波。體格檢查：腰椎生理曲度大致正常，L5、S1椎體棘突及椎旁壓痛。雙下肢直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)40°，右側(cè)70°。雙下肢股四頭肌肌力：左側(cè)5-級(jí)，右側(cè)5級(jí)。腰椎MRI示：腰椎退行性變，L5序列不穩(wěn)，L4/L5椎間盤(pán)膨出，L5/S1椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（急性期）；中醫(yī)診斷：腰痛，證屬寒濕痹阻。治法：散寒祛濕，通絡(luò)止痛。取穴：

患側(cè)腰突五穴、腰陽(yáng)關(guān)、患側(cè)委陽(yáng)、患側(cè)昆侖。

操作：患者俯臥位，腰突五穴行深刺法，得氣為要，患者覺(jué)針下局部酸脹感并產(chǎn)生向左下肢放射的麻電感，余穴均常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。得氣后L5、S1華佗夾脊穴兩穴連接電針，選擇連續(xù)波，頻率5 Hz，強(qiáng)度以患者局部肌肉輕微跳動(dòng)且耐受為宜。留針25 min，每周治療3次。

第一次治療結(jié)束后，患者自覺(jué)疼痛明顯減輕（治療前疼痛VAS評(píng)分為6.5分，治療結(jié)束即刻疼痛VAS評(píng)分為3.7分），夜間疼痛略加重（疼痛VAS評(píng)分為5分）。治療后偶有腿部肌肉跳動(dòng)感，2 d后消失。

7月17日診：患者治療5次后腰腿部癥狀明顯減輕，腰椎活動(dòng)功能基本恢復(fù)，夜間疼痛改善，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，久站久坐（＞1 h）后腰部仍有酸痛不適感。壽氏脈診表現(xiàn)：寸口脈電刺感、電麻波、沉滯脈氣層等均消失，尺部、尺下1區(qū)、尺下2區(qū)脈管壁及周圍組織已無(wú)強(qiáng)實(shí)感，但脈氣較弱，略有發(fā)涼感。在硬度正常的一側(cè)尺部正中帶浮、中取，可觸及瓦楞狀隆起。針刺取穴：

患側(cè)腰突五穴、腰陽(yáng)關(guān)、患側(cè)委陽(yáng)、患側(cè)昆侖、雙側(cè)腎俞。操作同前。

此后患者繼續(xù)鞏固治療6次后諸癥消失，工作生活恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：患者初診見(jiàn)腰痛伴左下肢后側(cè)放射痛，彎腰受限，翻身困難，脈診提示病位在腰在骨，局部炎癥明顯，且腰腿部肌肉痙攣。尺下1區(qū)、尺下2區(qū)均有電麻波感，提示存在神經(jīng)受壓或刺激狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)下肢癥狀。脈癥對(duì)應(yīng)，結(jié)合輔助檢查，診斷為腰椎間盤(pán)突出癥急性期?；颊咭蚴軟龌蛴鲫幱晏彀Y狀加重，尺部脈發(fā)涼感，為寒濕邪氣阻滯經(jīng)脈，氣血失養(yǎng)，致筋脈拘急而發(fā)病，證屬寒濕痹阻，治宜散寒祛濕、通絡(luò)止痛。深刺腰突五穴，直達(dá)病所，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)根炎性水腫；配穴腰陽(yáng)關(guān)以助散寒除濕，循經(jīng)取穴委陽(yáng)、昆侖以舒筋通絡(luò)止痛?；颊叱卟棵}上有沉滯脈氣層提示患者因本病焦慮煩躁，存在較大精神壓力，應(yīng)注意疏導(dǎo)安撫，讓其正確認(rèn)識(shí)該病，同時(shí)治療時(shí)謹(jǐn)守針刺治神，得氣為要，達(dá)到通經(jīng)止痛、調(diào)氣安神之效。治療5次后，患者脈象發(fā)生明顯變化，電刺感、電麻波、沉滯脈氣層均消失，提示病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)入緩解期，患者癥狀亦與此相應(yīng)。脈上僅感尺部及尺下區(qū)域脈氣沉弱，提示患者以腎虛為本，筋肉骨脈失于溫煦濡養(yǎng)，故見(jiàn)腰痛不耐勞，此時(shí)應(yīng)以調(diào)補(bǔ)腎氣、通經(jīng)止痛為主，故在前方的基礎(chǔ)上加用腎俞穴以補(bǔ)腎助陽(yáng)、通利腰脊。

本案通過(guò)中醫(yī)理論及壽氏脈學(xué)指導(dǎo)疾病分期診治，以電針深刺“腰突五穴”治療LDH，療效突出?！胺矊⒂冕?，必先診脈”，希望本文可引起大家對(duì)針脈結(jié)合的重視，進(jìn)而拓寬思路，提高臨床療效。