谷云飛

（南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210029）

1 運脾通便湯

組 成：生白術70 g，枳實30 g，南沙參15 g，北沙參15 g，黨參15 g，杏仁10 g，桔梗10 g，紫蘇葉10 g，烏梅20 g，陳皮5 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g。

功 效：運脾通便。

主 治：便秘（脾虛氣弱證）。

用 法：每日1劑，水煎200~400 mL，分早晚溫服。

方 解：白術是補氣健脾第一要藥，歸脾、胃經(jīng)，味苦、甘，性溫，健脾補氣、燥濕利尿，多用于脾氣虛弱、運化失職、水濕內(nèi)生等證；枳實，味苦、辛，歸脾、胃、大腸經(jīng)，辛行苦降，善破氣除痞、消積導滯。兩藥配伍，白術為君、枳實為臣，二者一升一降，旋轉(zhuǎn)中焦之氣，可使補而不滯、消而不傷，相得益彰。黨參補中益氣、健脾益肺，與白術配伍共奏健脾益氣、和胃化濕之功。杏仁、桔梗、紫蘇葉三藥從肺論治，肺與大腸相表里，肺氣暢則大便調(diào)，三者宣肺肅肺、開肺氣、通腸腑，且杏仁有潤腸通便之效。南北沙參共補肺陰，助肺主治節(jié)以輸布津液、養(yǎng)胃生津。烏梅酸甘生津，滋陰養(yǎng)血，既能止瀉又能通便，具有雙向調(diào)節(jié)作用。焦山楂、焦神曲、陳皮三藥合用健脾理氣消積，旨在開痞通滯。

加 減：口渴甚、津液虧虛、燥屎難下者，與增液湯合用；燥熱內(nèi)結(jié)者，加炒黃芩、全瓜蔞、決明子；腹痛甚者，加赤白芍、木香；舌質(zhì)紫黯兼有瘀血者，加炒當歸、桃仁；腹脹甚者，加青皮、厚樸、柴胡。如氣虛明顯者，可配伍黃芪、淮山藥；血虛明顯者，可配伍當歸、白芍、熟地黃；陽虛明顯者，加肉蓯蓉、牛膝；陰虛明顯者，配伍玄參、麥冬、石斛；腎陽虛明顯者，配伍肉蓯蓉、淫羊藿。

2 驗案舉隅

張某，女，65歲。初診日期：2018年4月26日。

主訴：排便困難10年余。10年前開始逐漸出現(xiàn)排便困難，大便干結(jié)，3～4日排便1次，甚至1周不解，苦不堪言。自感腹部脹痛不適，無便意，周身乏力，用力努掙則汗出短氣，食納欠佳，夜寐不安，小便通暢。舌質(zhì)紅胖大有齒痕、苔薄白，脈弱。實驗室檢查：大便常規(guī)未見異常，腸鏡檢查未見異常。便秘患者生存質(zhì)量量表（PAC-QoL）評分總分93分。西醫(yī)診斷：慢性功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘（脾虛氣弱證）。治法：運脾通便。予運脾通便湯加味。處方：

生白術70 g，枳實30 g，南沙參15 g，北沙參15 g，黨參15 g，杏仁10 g，桔梗10 g，紫蘇葉10 g，烏梅20 g，陳皮5 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，全瓜蔞15 g，檳榔10 g，生甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者多食蔬菜水果，養(yǎng)成每日早晨定時排便的習慣，適當運動。

5月2日二診：癥狀好轉(zhuǎn)，大便初始比較干結(jié)，后質(zhì)軟成形，但仍2～3日一行，周身乏力明顯好轉(zhuǎn)，口干，舌脈同前。PAC-QoL評分總分75分。初診方基礎上加玄參15 g、麥冬15 g，14劑。

5月16日三診：患者大便明顯改善，排便1～2日1次，每日晨起排便時偶有不順，腸鳴較多，矢氣時作，大便質(zhì)軟。PAC-QoL評分總分53分。二診方去檳榔，加青皮3 g，14劑。

5月29日四診：患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，周身乏力減輕，排便次數(shù)為每日1次，納可，夜寐安，舌淡、苔薄白，脈弱。三診方繼服28劑。

經(jīng)治療患者排便次數(shù)明顯增多，日行1次，質(zhì)軟成形，患者生活質(zhì)量得到明顯改善，PAC-QoL評分總分17分。

按語：本案患者自感腹部脹痛不適，無便意，周身乏力，用力努掙則汗出短氣，故辨證為脾虛氣弱證。脾氣虛弱，則腸胃之氣易虛，傳化糟粕能力不足，無力運行大便，故排便周期延長；脾虛難以運化、傳輸水谷精微，難為腸胃行其津液，則腸腑失于濡潤而干涸，故糞質(zhì)硬結(jié)干燥；所謂久病必虛，脾氣耗損，脾胃虛弱，運化無力，全身氣機氣化滯澀不暢，糟粕內(nèi)停腸道，便秘愈發(fā)嚴重。方中白術配伍枳實，運脾導滯，使補而不滯；黨參補中益氣、健脾益肺，與白術配伍共奏運脾益氣之功；杏仁、桔梗、紫蘇葉宣肺肅肺，應用“提壺揭蓋法”宣降肺氣，調(diào)理氣機；南北沙參共補肺陰，養(yǎng)胃生津；烏梅酸甘生津，滋陰養(yǎng)血；全瓜蔞潤腸通便；焦山楂、焦神曲、陳皮三藥合用健脾理氣消積，旨在開痞通滯；檳榔善行胃腸氣滯，消積通便；甘草調(diào)和諸藥。二診大便仍偏干，伴有口干，遂加玄參、麥冬生津潤燥。三診排便情況已明顯改善，但矢氣腸鳴較多，遂去檳榔，改用青皮理氣化滯。四診時排便已恢復正常，日行1次，周身少氣乏力癥狀明顯改善，遂三診方繼服以鞏固。本案采用運脾通便湯重用白術以取其健脾益氣之功效，全方以補為主，兼以消痞，寓消于補，治之以緩，符合老年便秘患者脾虛氣弱的病機特點。