張 賡 方 蘇 季蔣暉

（1.蘇州正源國(guó)醫(yī)館中醫(yī)診所，江蘇蘇州 215031；2.季光全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室，江蘇蘇州 215031）

指導(dǎo)：季 光

薯蕷丸是《金匱要略》中的名方，主“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”[1]。是方以大劑山藥為君，山藥古名薯蕷，味甘溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣，補(bǔ)中，益氣力”[2]，輔以人參、地黃、當(dāng)歸、川芎、茯苓、白術(shù)補(bǔ)其氣血，阿膠、麥芽、生姜、大棗、甘草、芍藥益其營(yíng)，桔梗、杏仁、桂枝、防風(fēng)、柴胡、白蘞、豆卷、神曲祛風(fēng)行氣。全方通衛(wèi)氣，和營(yíng)血，散風(fēng)邪，有補(bǔ)上中焦以祛外邪之功。然而臨床所見(jiàn)，薯蕷丸卻非廣大中醫(yī)師常用之方，究其原因，可能與原方所列適應(yīng)證不詳、藥味龐雜有關(guān)。

季光教授是江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研逾60載，學(xué)驗(yàn)俱豐。季師積數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出虛人外感病位在肺脾，氣虛無(wú)以御外，病性為風(fēng)邪久稽營(yíng)衛(wèi)不去者，臨床可靈活應(yīng)用本方，取得顯著療效?，F(xiàn)將季師應(yīng)用薯蕷丸治療虛人外感之經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 虛人外感之病因病機(jī)

1.1 肺脾氣虛為虛人外感之內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)《素問(wèn)·咳論》[3]75云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃……肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之?！奔編熣J(rèn)為邪雖從外來(lái)，而稽留不去，必有內(nèi)虛為因。外邪有六淫之變化，內(nèi)虛為臟腑之不足，即“兩虛相得，乃客其形”[4]。肺主氣，外合皮毛，衛(wèi)氣循皮膚分肉之間，肺氣虛損，致使衛(wèi)氣不固，腠理開(kāi)闔失其常度。脾藏營(yíng)，內(nèi)生氣血，營(yíng)氣循行脈內(nèi)，脾氣虛則致?tīng)I(yíng)氣不充，衛(wèi)氣無(wú)以資助，灑陳六腑無(wú)權(quán)?！秲?nèi)經(jīng)》以“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡”[3]45為論，說(shuō)明脾胃功能的強(qiáng)弱直接影響肺氣“朝百脈，輸精于皮毛”的功能。《諸病源候論》云：“勞傷之人，氣血虛弱，其膚腠虛疏，風(fēng)邪易侵”[5]，因此肺脾氣虛之人，較常人更易外感風(fēng)邪，正如沈金鰲[6]所說(shuō)：“脾虛則肌肉不充，肺虛則玄府不閉，皆風(fēng)邪之所由以入也?！?/p>

1.2 風(fēng)邪外受為虛人外感之外在致病條件《內(nèi)經(jīng)》[3]84云：“風(fēng)者百病之長(zhǎng)。”衛(wèi)氣循皮膚分肉之間，有護(hù)衛(wèi)肌表、防御外邪的作用，而肺主氣，外合皮毛，故風(fēng)邪外襲，肺衛(wèi)首先受之。戴思恭[7]云：“人之一身，縝密者少，疏漏者多，風(fēng)乘之輕則為感，重則為傷，又重則為中。古人謂避風(fēng)如避寇，蓋欲窒源以防患?！狈纹馓撝耍砝聿幻?，更易罹外邪侵襲。驗(yàn)之臨床，季師認(rèn)為除素體稟賦不足、先天失養(yǎng)外，多為表邪失治。表邪初襲，“當(dāng)是之時(shí)，勇者氣行則已，怯者則著而為病”[3]45，未經(jīng)宣散，誤用寒涼，致使風(fēng)邪內(nèi)稽，內(nèi)合五臟，其邪乃客，此應(yīng)《內(nèi)經(jīng)》“形寒飲冷則傷肺”之意。肺氣久虛，子盜母氣，脾胃生化無(wú)權(quán)，可見(jiàn)?滿閉塞，下為飱瀉，日久腎精損耗，則亦可出現(xiàn)上損及下之變證。

季師認(rèn)為，外風(fēng)不靖則無(wú)以固內(nèi)生之營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和則難以祛外受之風(fēng)邪。病邪稽留臟腑經(jīng)絡(luò)，難以遽去，外邪有寒熱之不同，內(nèi)虛有臟腑氣血之別，治療必標(biāo)本兼顧，從權(quán)而施。

2 薯蕷丸之臨床適應(yīng)證

季師認(rèn)為，以五臟為核心的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證是中醫(yī)辨證論治的精髓，雖然病因有外感內(nèi)傷之分，但治療外感亦當(dāng)落實(shí)到臟腑。從理論角度，外邪內(nèi)舍臟腑而發(fā)??；從臨床角度，遵循臟腑經(jīng)絡(luò)辨證才能使醫(yī)師開(kāi)出切合理法的方藥。

薯蕷丸可看作后世四物、四君合方，內(nèi)補(bǔ)肺脾以資氣血，酌加少許風(fēng)藥使其能外充皮毛肌腠以御外邪，故其所主病證為肺脾氣虛、衛(wèi)氣不固之證。

肺氣虛者，臨床可見(jiàn)多汗、惡風(fēng)、面色?白等。肺開(kāi)竅于鼻，故肺氣虛亦可見(jiàn)鼻塞、流涕、噴嚏等癥。肺虛則衛(wèi)外不固，其人常易罹外感。脾氣虛者，可見(jiàn)食少納呆、面色萎黃、舌質(zhì)嫩淡邊有齒痕、大便溏薄等。亦有久病延及腎經(jīng)，或先天稟賦不足、命門(mén)火衰，則見(jiàn)腰俞酸軟、遺精滑泄、頭暈喘促等癥。

3 臨證化裁

臨證貴在成方切用，薯蕷丸證的病人多為正虛邪實(shí)，然外邪之寒熱、內(nèi)虛所在臟腑不同，治宜攻補(bǔ)權(quán)衡，季師于臨床?；帽痉?，以契合病證。

3.1 外邪為甚，散邪補(bǔ)虛分治如外癥明顯，先予疏散外邪，可用人參敗毒散加減，邪勢(shì)見(jiàn)退，正虛顯露，可調(diào)整益氣祛風(fēng)用藥比例，外癥漸除，可予薯蕷丸收功。季師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，如表證失治，遷延日久，仍當(dāng)量體質(zhì)之盛衰而祛邪外出，所異者，氣盛者發(fā)而散之，氣虛者托而散之，茍因其虛而漫用固表滋里，則病邪深入，難以解除，當(dāng)慎之。

3.2 氣虛及陽(yáng)，益氣溫陽(yáng)同調(diào)如素體有虧，或久服苦寒清解之品，氣虛風(fēng)客未解，而陽(yáng)氣漸損?？梢月辄S附子細(xì)辛湯溫振陽(yáng)氣，或仿再造散化裁，邪勢(shì)退后可將薯蕷丸變換劑型，改為膏滋久服以改善體質(zhì)。

3.3 下元有虧，上中下焦兼顧如患者下元有虧，先天根本動(dòng)搖，則用藥又當(dāng)肺脾腎同調(diào)，不獨(dú)純?cè)谏现卸??？扇∈硎毻璺ǘ鲆婺I之品如紫石英、菟絲子、肉桂等以溫?cái)z下元。

4 驗(yàn)案舉隅

案1.姜某，女，39歲。2017年7月21日初診。

主訴：咳嗽月余。形疲面萎，多嚏，流涕色清，黃白相間，胃脘不適，發(fā)早落，舌苔薄質(zhì)淡體胖，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：氣虛咳嗽（肺脾氣虛，風(fēng)邪內(nèi)客）。治法：健脾益氣祛風(fēng)。予薯蕷丸加減。處方：

懷山藥40 g，柴胡6 g，干姜6 g，生神曲10 g，桂枝10 g，防風(fēng)10 g，桔梗5 g，茯苓15 g，生黨參10 g，白蘞10 g，生川厚樸8 g，炙甘草6 g，麥冬15 g，制黃精15 g，石斛15 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

7月28日復(fù)診：咳大減，痰較多。初診方山藥加至50 g，7劑。

8月1日三診：咳止，偶脘中不適。上方加白殘花10 g，7劑。

按語(yǔ)：本例多嚏流涕者，風(fēng)邪襲肺，即《素問(wèn)·風(fēng)論》[3]84所謂“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色皏然白，時(shí)咳短氣”；形疲面萎者，氣血不能上榮于面；胃脘不適、舌淡體胖者，脾虛運(yùn)化失常；發(fā)落、脈細(xì)者，營(yíng)血虧虛。治療當(dāng)以肺脾為之本，補(bǔ)虛與散邪同進(jìn)。首診以薯蕷丸加減得效后，二診效不更方，擊鼓續(xù)進(jìn)。三診咳嗽已止，胃脘不適，肺氣漸復(fù)而胃氣不和，故加白殘花芳香理氣以和胃。

案2.陳某，女，59歲。2018年8月30日初診。

主訴：反復(fù)感冒年余。體虛頻易外感，舌苔薄膩、舌體大、邊有齒痕，每作眼紅、咽癢，多汗。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：汗證（肺脾氣虛，風(fēng)邪內(nèi)客）。治法：健脾益氣祛風(fēng)。予薯蕷丸加減。處方：

荊芥10 g，懷山藥40 g，柴胡10 g，前胡10 g，炒黃芩12 g，桔梗5 g，生枳殼10 g，茯苓15 g，生甘草5 g，蟬蛻10 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，佛耳草15 g，生黃芪20 g，浮小麥30 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

上方增損服用半月，頗安適，改予薯蕷丸制膏服用1個(gè)月以鞏固。

按語(yǔ)：本例患者多汗，為腠理不固之證，故增黃芪、浮小麥益氣固表止汗；眼紅咽癢，故增荊芥、蟬蛻以加強(qiáng)祛風(fēng)之力；并以黃芩苦降肺氣，一則防燥藥過(guò)多化熱，一則合升降之勢(shì)。藥后癥狀雖除，考慮到患者素體不足，將薯蕷丸方制膏滋續(xù)服，并囑留意飲食，亦合原方制丸體現(xiàn)的王道無(wú)近功之理。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，薯蕷丸攻補(bǔ)兼?zhèn)?、肺脾同治，可在?jǐn)守病機(jī)基礎(chǔ)上拓展使用。近年抗生素濫用情況屢見(jiàn)不鮮，常見(jiàn)不經(jīng)辨證隨意使用清熱解毒藥，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更是如此，此即《理虛元鑒》[8]所言“醫(yī)藥之因”，如能詳加辨證，合理應(yīng)用薯蕷丸，則于診療大有裨益。