李小倩 李 凡 殷淑珍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

目前，我國40歲以上腦卒中患病率達(dá)2.06%[1]，其中缺血性腦卒中占75%～90%，頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素及病因。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是將頸動脈斑塊及增厚的內(nèi)膜切除剝離，使血管再通，能有效地控制短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)，預(yù)防腦梗死發(fā)生。頸動脈狹窄患者行CEA，男性高于女性，多數(shù)患者具有吸煙、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等危險(xiǎn)因素，術(shù)后易發(fā)生各種相關(guān)并發(fā)癥[2,3]。本文對2019年1～12月我科198例頸動脈狹窄CEA術(shù)后出現(xiàn)的腦梗死、腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)、聲音嘶啞、血流動力學(xué)紊亂等常見并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)行分析總結(jié)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組198例，男175例，女23例。年齡45～86歲，(65.5±7.8)歲。臨床癥狀：肢體乏力45例，頭暈、頭痛43例，半身麻木20例，語言障礙14例，一過性黑朦6例，感覺障礙5例，語言障礙合并肢體乏力14例，頭痛、頭暈合并肢體乏力10例，語言障礙合并感覺障礙3例，一過性黑朦伴肢體乏力2例，余36例無癥狀，體檢頸動脈B超示頸動脈狹窄。術(shù)前常規(guī)行顱腦磁共振和彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、頭頸聯(lián)合CT血管成像(computer tomography angiography，CTA) 和CT灌注(computer tomography perfusion，CTP)檢查、全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，精確評判頸動脈狹窄的嚴(yán)重程度、頸動脈分叉及斑塊遠(yuǎn)心端的位置和前后循環(huán)代償?shù)那闆r。頸動脈狹窄程度標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)[4]：血管管腔狹窄程度=[(狹窄遠(yuǎn)端動脈直徑-最狹窄處直徑)/狹窄遠(yuǎn)端動脈直徑)×100%(如果頸動脈分叉后的全段血管管腔狹窄變小，選擇另一側(cè)頸內(nèi)動脈作為參照對比)，單側(cè)重度狹窄(狹窄程度70%～99%)110例，其中單側(cè)閉塞(狹窄程度100%)3例；雙側(cè)重度狹窄55例，其中雙側(cè)閉塞1例，中度狹窄(狹窄程度50%～69%)33例。Essen卒中危險(xiǎn)評分(Essen Stroke Risk Score，ESRS)[5]0～6分，(2.3±1.2)分，其中高風(fēng)險(xiǎn)(≥4分)38例。合并原發(fā)性高血壓139例，2型糖尿病75例，冠心病史25例，頸動脈支架術(shù)后再狹窄4例。有腦梗死史50例。169例術(shù)前服用拜阿司匹林，7例服用波立維，12例聯(lián)合用藥。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉, 仰臥位。行標(biāo)準(zhǔn)式CEA[4]。均由同一高年資主任醫(yī)師完成CEA。術(shù)中進(jìn)行腦氧、感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials, SSEP)、電生理監(jiān)測和經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler, TCD)檢查，術(shù)后常規(guī)切口放置引流管。所有患者術(shù)后6 h復(fù)查頸部CT，術(shù)后24 h行常規(guī)頭頸聯(lián)合CTA、CTP、心電圖、頸動脈彩超檢查及顱腦磁共振和DWI。

1.2.2 術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理方法

1.2.2.1 缺血性腦卒中

1.2.2.1.1 觀察 ①一般于術(shù)日或術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生。②密切觀察患者對側(cè)肢體有無偏癱、肢體活動障礙、感覺障礙及視覺障礙等癥狀和體征，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。密切觀察患者意識，瞳孔變化，觀察患者瞳孔對光反射，觀察有無球結(jié)膜水腫。③監(jiān)測患者的血壓變化，預(yù)防血壓偏低造成腦灌注過低,導(dǎo)致腦缺血甚至腦梗死。

1.2.2.1.2 護(hù)理 ①術(shù)后6 h開始肝素鈉注射液2500 U(0.4 ml)靜脈沖入，間隔6 h 1次，24 h共入4次。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林進(jìn)行抗凝治療。②控制患者血壓水平在術(shù)前平均血壓的80%～85%。護(hù)士熟悉降壓藥物的作用、副作用、配置方法及不良反應(yīng)，使用微量泵給予鹽酸烏拉地爾、尼卡地平等控制血壓，保持輸液管路通暢，對于難以控制的血壓可以聯(lián)合用藥，保持血壓平穩(wěn)，避免血壓過高或過低。

1.2.2.2 CHS和腦出血

1.2.2.2.1 觀察 ①一般于術(shù)日或術(shù)后1 d內(nèi)發(fā)生。②頭痛：觀察患者是否出現(xiàn)頭痛,是否為術(shù)后新發(fā)頭痛，以及頭痛的性質(zhì)，部位，是否與體位有關(guān)。③精神癥狀：觀察患者是否興奮、高亢，夜間不能入睡等，是否與過度腦灌注有關(guān)。

1.2.2.2.2 護(hù)理 ①護(hù)士詢問患者的主觀感受，使用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評判患者頭痛情況[6]。通過改變患者體位，抬高床頭，觀察頭痛是否緩解，必要時(shí)盡早藥物止痛，避免患者痛苦。②為患者提供舒適的環(huán)境，分散其注意力，做好心理護(hù)理。③術(shù)后48 h血壓監(jiān)測，每半小時(shí)測量1次。對于血壓不穩(wěn)定的患者，每5 min測量一次，及時(shí)調(diào)整降壓藥的速率，平穩(wěn)降壓，控制收縮壓一般在110～140 mm Hg水平。

1.2.2.3 顱神經(jīng)損傷

1.2.2.3.1 觀察 ①一般術(shù)日或術(shù)后1 d發(fā)生。②患者神經(jīng)功能是否有異常變化：讓病人做伸舌、鼓腮動作，觀察同側(cè)鼻唇溝有無變淺。③與患者交談，觀察喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)有無損傷、有無聲音嘶啞、進(jìn)食嗆咳。一旦出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)立即使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥治療。

1.2.2.3.2 護(hù)理 ①術(shù)后進(jìn)食后囑患者小口飲水、進(jìn)軟食，緩慢吞咽。②患者出現(xiàn)聲音嘶啞、進(jìn)食嗆咳,立即使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥治療，不能進(jìn)食者給予鼻飼。

1.2.2.4 術(shù)區(qū)血腫

1.2.2.4.1 觀察 ①一般于手術(shù)日易發(fā)生。②觀察切口敷料是否有滲出。③觀察患者切口引流情況，引流液的顏色、量、性質(zhì)。④觀察患者呼吸情況，有無憋氣、呼吸急促。

1.2.2.4.2 護(hù)理 ①體位：引流管拔除之前以健側(cè)翻身為主，有利于鹽袋或沙袋壓迫切口。防止患側(cè)頸部過度伸屈引起血管扭曲、牽拉及吻合口出血。②切口加壓：術(shù)后切口壓鹽袋或沙袋，待引流管拔出后2～3 h可停止加壓?；颊咴谛g(shù)日及術(shù)后1 d內(nèi)易發(fā)生切口血腫，一旦發(fā)現(xiàn)引流量過多，切口有出血傾向，即刻通知醫(yī)生，暫停肝素鈉使用，局部加壓：可用手按壓傷口處間斷加壓，在不影響血氧和呼吸的情況，一般壓2 h引流量不再增多，避免二次手術(shù)清除血腫。③檢查：術(shù)后6 h復(fù)查頸部CT，觀察切口有無出血。④若有呼吸不暢，可床頭抬高30°，做好口腔護(hù)理，配合霧化吸入治療，指導(dǎo)患者有效咳嗽，保持呼吸道通暢。

1.2.2.5 頸動脈血栓

1.2.2.5.1 觀察 ①常發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)。②密切觀察患者的意識情況，是否出現(xiàn)煩躁、譫語、偏癱、昏迷等嚴(yán)重的急性腦損害癥狀和體征。

1.2.2.5.2 護(hù)理 ①術(shù)后遵醫(yī)囑規(guī)律使用抗凝藥物。②定期復(fù)查患者凝血功能。③出現(xiàn)意識障礙時(shí)應(yīng)立即告知醫(yī)生，及時(shí)行多普勒超聲、CT和(或)CTA以明確診斷，盡快處理可避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步損害。

1.2.2.6 血流動力學(xué)紊亂

1.2.2.6.1 觀察 ①一般術(shù)日發(fā)生。②血壓波動情況。

1.2.2.6.2 護(hù)理 ①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征、神志、四肢活動，尤其關(guān)注血壓及心律的變化，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，防止循環(huán)血容量不足。②收縮壓保持在110～140 mm Hg，過高的血壓易發(fā)生腦出血，血壓過低可導(dǎo)致缺血性腦卒中。

1.2.2.7 喉頭水腫

1.2.2.7.1 觀察 ①一般術(shù)日發(fā)生。②會厭部有無水腫。③密切觀察患者呼吸情況，有無憋氣、呼吸急促。

1.2.2.7.2 護(hù)理 ①保持頸部舒適體位，做好宣教，必要時(shí)床頭抬高30°。②床旁備氣管切開包及氣管插管等搶救物品，及時(shí)通知醫(yī)生給予緊急處理。

1.2.2.8 心肌梗死、心肌缺血

1.2.2.8.1 觀察 ① 一般術(shù)日或數(shù)天后均可發(fā)生。②患者有無胸悶、憋氣、心悸等癥狀。③是否有血壓下降。

1.2.2.8.2 護(hù)理 ①術(shù)后第1天復(fù)查心電圖，超聲心動等檢查，監(jiān)測肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶3項(xiàng)血液指標(biāo)。②營造舒適安靜環(huán)境,保證充足的睡眠，減少探視,避免刺激和情緒激動。③做好疾病宣教,如戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，加強(qiáng)巡視，做好心理護(hù)理。

2 結(jié)果

198例手術(shù)成功。術(shù)后顱腦MRI與術(shù)前對比，17例可見新鮮小缺血灶，其中 8例發(fā)生一過性言語不清，經(jīng)及時(shí)病情觀察、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)治療后，均未出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙，其余病例均未發(fā)生腦缺血的癥狀。10例發(fā)生CHS，6例表現(xiàn)頭痛，5例出現(xiàn)興奮、高亢，通過觀察頭痛的部位、性質(zhì)，使用VAS評分評定患者疼痛程度，經(jīng)調(diào)節(jié)患者體位，有效控制血壓，藥物止痛等處理后患者癥狀減輕，均未發(fā)生顱內(nèi)出血。4例聲音嘶啞，給予霧化吸入，新咽靈噴劑，營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。本組無死亡病例。術(shù)后156例出現(xiàn)血壓升高，收縮壓波動在170～180 mm Hg，舒張壓波動在90～110 mm Hg，給予微量泵控制血壓在110～140 mm Hg。198例均放置切口引流管，留置時(shí)間為1～2 d，引流量0～110 ml,平均25.3 ml，引流袋平床頭放置，無切口感染。術(shù)后住院時(shí)間4～28 d，平均9.2 d。術(shù)后電話隨訪，所有患者至少隨訪6個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均無卒中、死亡事件發(fā)生。

3 討論

3.1 缺血性腦卒中的觀察與護(hù)理

缺血性腦卒中發(fā)生率文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道為1.7%～25%。發(fā)生缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素眾多，包括患者的基礎(chǔ)情況、術(shù)中操作、血壓管理等方面[8]。本組經(jīng)顱腦MRI顯示17例新發(fā)腦梗死，8例一過性言語不清，均無偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙。

術(shù)前及時(shí)給予患者Essen卒中危險(xiǎn)評分，評估腦動脈狹窄的程度與卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對于高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)高度關(guān)注[5]。患者術(shù)后如有血壓升高，可使用微量泵輸入降壓藥(鹽酸烏拉地爾、尼卡地平、硝酸甘油)，使血壓得到良好控制。血壓平穩(wěn)后，靜脈給藥改為口服降壓藥。血壓過低同樣危險(xiǎn)，會因灌注不足導(dǎo)致腦梗死和心肌梗死。術(shù)日繼續(xù)口服拜阿司匹林，因此，要嚴(yán)密監(jiān)測患者的凝血等相關(guān)指標(biāo)，合理使用抗凝藥物。

3.2 腦高灌注綜合征的觀察與護(hù)理

術(shù)前高度重視控制血壓，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，維持血壓穩(wěn)定。術(shù)后24～48 h血壓頻繁波動是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的好發(fā)時(shí)間。監(jiān)測及控制血壓水平在術(shù)前平均血壓的80%～85%，必要時(shí)經(jīng)靜脈微量泵入降壓藥。血壓過高會引起CHS甚至腦出血。CHS與腦出血一般于術(shù)日或術(shù)后1 d內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為0.4%～14%[9]，可能與頸動脈竇反射破壞、腦血管自動調(diào)節(jié)受到破壞有關(guān)。CHS的相關(guān)危險(xiǎn)因素有重度狹窄、對側(cè)閉塞、術(shù)前高血壓、雙側(cè)頸動脈手術(shù)、顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)差[10]。注意觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，觀察有無頭痛，顱內(nèi)壓增高癥狀，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔的變化。患者出現(xiàn)異常變化時(shí)，及時(shí)行頭顱CT檢查，給予相應(yīng)的處理。本組10例發(fā)生CHS，經(jīng)對癥處理后患者生命體征平穩(wěn)，均無腦出血發(fā)生。

3.3 顱神經(jīng)損傷的觀察與護(hù)理

術(shù)中分離、夾閉頸動脈可能造成頸動脈周圍的舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉神經(jīng)麻痹或損傷，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是避免損傷的關(guān)鍵。患者因全麻手術(shù)，可出現(xiàn)氣管插管后黏膜損傷，呼吸道分泌物潴留，及時(shí)評估避免相關(guān)并發(fā)癥[11]。本組4例聲音嘶啞，應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物和激素，配合霧化吸入、新咽靈噴劑治療，出院前4例癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪6個(gè)月，患者聲音嘶啞癥狀消失。

3.4 血流動力學(xué)紊亂的觀察與護(hù)理

CEA術(shù)后患者由于頸動脈壓力感受器功能失調(diào)及疼痛，易導(dǎo)致血壓升高，發(fā)生率在50%左右，引起一系列相關(guān)并發(fā)癥[12，13]。CEA圍術(shù)期進(jìn)行積極有效的血壓管理能夠有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生[13]，根據(jù)病人術(shù)前血壓水平及血管病變程度，確定個(gè)體化血壓管理策略，能有效預(yù)防腦梗死等并發(fā)癥。血壓控制不良，會導(dǎo)致CHS及腦出血的幾率增加。

術(shù)后156例出現(xiàn)血壓升高，給予微量泵控制收縮壓在110～140 mm Hg。嚴(yán)格控制血壓使其保持在正?；蚪咏５乃?。創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持患者情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)巡視，做好心理護(hù)理。

美國血管護(hù)理學(xué)會2009年發(fā)表CEA相關(guān)實(shí)踐指南，2017年基于證據(jù)變化進(jìn)行更新[14]，照顧C(jī)EA患者的目標(biāo)主要是為患者提供最佳護(hù)理服務(wù)，進(jìn)行有效評估、計(jì)劃實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理，更好服務(wù)于臨床。術(shù)前完善相關(guān)檢查，充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。了解CEA術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，在護(hù)理中掌握常見并發(fā)癥易發(fā)生的時(shí)間段和臨床特點(diǎn)，采取預(yù)見性的期前護(hù)理，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格圍手術(shù)期管理。作為護(hù)士不僅需要了解患者術(shù)前危險(xiǎn)因素，術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理要點(diǎn)，還需熟悉疾病的發(fā)生機(jī)制及術(shù)中情況，從而有效控制并發(fā)癥發(fā)生，讓病人得到更全面、更整體、更系統(tǒng)化的服務(wù)。