高 雅 綜述 徐 懋 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

寰樞椎脫位(atlantoaxial dislocation，AAD)是顱頸交界區(qū)的一種常見疾病，可因炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷及先天畸形等因素引起[1]。AAD的臨床癥狀包括頸神經(jīng)根病相關(guān)癥狀、延髓交界區(qū)受壓造成高位頸脊髓病癥狀、呼吸功能障礙等[2]，可進(jìn)展為四肢不全癱，甚至呼吸衰竭。寰樞椎毗鄰重要結(jié)構(gòu)，椎管內(nèi)是高位頸脊髓和延髓，在該區(qū)實(shí)施手術(shù)，因手術(shù)部位深在，解剖復(fù)雜，可能會(huì)累及延髓生命中樞及椎-基底動(dòng)脈，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，也給麻醉管理帶來氣道管理、呼吸功能改變、循環(huán)不穩(wěn)定、體位變動(dòng)等方面的挑戰(zhàn)，本文對(duì)寰樞椎脫位手術(shù)的麻醉管理進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 AAD的分型及手術(shù)治療

AAD分型方法較多，Wang等[2]根據(jù)脫位的類型與程度將AAD分為4型：Ⅰ型(不穩(wěn)定型)；Ⅱ型(可復(fù)型脫位)；Ⅲ型(難復(fù)型脫位)；Ⅳ型(骨質(zhì)脫位)。此外，還有Fielding分型[3]、TOI分型[4]等。

AAD治療中有些患者可以先牽引再手術(shù)治療。牽引治療平均需要4 d，部分小兒患者難以耐受，可能需輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜[5]。牽引后還存在愈合不良，頸部持續(xù)疼痛和其他并發(fā)癥發(fā)生的可能[6]。若術(shù)中使用肌松劑再實(shí)施牽引，可一期完成牽引及減壓，牽引重量為患者體重的1/10～1/6[2]。AAD的手術(shù)方式亦較多，根據(jù)入路方式分為經(jīng)口前路手術(shù)、后路寰樞椎或枕頸融合手術(shù)、前后聯(lián)合入路手術(shù)等。不同的分型和手術(shù)對(duì)于麻醉管理的要求不同，手術(shù)復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)差別較大，術(shù)前掌握患者的脫位情況和手術(shù)類型對(duì)于麻醉管理具有重要指導(dǎo)意義。

2 AAD的圍術(shù)期麻醉管理

2.1 呼吸管理

2.1.1 氣管插管體位 AAD手術(shù)的氣道管理要求針對(duì)不同類型采用不同插管體位，需要充分了解患者的病情，避免因體位不當(dāng)加重神經(jīng)損傷。氣管插管傳統(tǒng)體位為“嗅物位”，在此體位時(shí)，枕寰樞(occipital atlantoaxial, OAA)關(guān)節(jié)伸展，頸椎下段略屈曲。對(duì)于AAD患者，術(shù)前影像學(xué)結(jié)果有利于鑒別脫位類型和程度，從而采取相應(yīng)的插管體位和方法。

OAA關(guān)節(jié)由橫韌帶、尖韌帶和翼狀韌帶等維持穩(wěn)定，其中橫韌帶最為關(guān)鍵。寰齒前間隙成人一般<3 mm，兒童<4 mm，單純橫韌帶損傷，AAD脫位接近5 mm；尖韌帶和翼狀韌帶等多部位同時(shí)受損脫位可達(dá)10 mm，此時(shí)，枕骨下緣和寰椎形成一個(gè)寰枕復(fù)合體單元，與頸椎下段分離，嗅物位會(huì)導(dǎo)致寰枕復(fù)合體前移，若未能向頸椎下段傳導(dǎo)產(chǎn)生同向運(yùn)動(dòng)則加重脫位。如果尖韌帶和翼狀韌帶完整，寰枕活動(dòng)可下傳至下頸椎，避免脫位加重。氣道操作時(shí)頭頸體位變動(dòng)可能導(dǎo)致危及生命的神經(jīng)損傷，面罩通氣和插管時(shí)需要謹(jǐn)慎[7]。

氣管插管體位的選擇與AAD的不穩(wěn)定類型密切相關(guān)[8]。AAD的常見類型為前脫位，約占80%[8]，氣管插管時(shí)嗅物位上頸椎伸展，有利于寰樞關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，屈曲則加重脫位。但AAD前脫位并非總是可以通過頭部伸展糾正，脫位嚴(yán)重型患者(>5 mm)，前脫位頭下墊枕時(shí)，枕頸單元前移，下段未跟隨移動(dòng)，可能導(dǎo)致脫位加重。放置足夠大的頭圈，進(jìn)行上頸椎而非枕部支撐，由此可以避免枕頸的顯著前移。后脫位的患者，需要屈曲才能使其復(fù)位，該類患者避免上頸部伸展，但是屈曲體位會(huì)增加出插管的困難程度。C2前移受寰枕前弓限制，后移受韌帶限制，對(duì)于齒突骨折等存在游離齒突雙向AAD的患者，此時(shí)C2前后活動(dòng)不受限制，前后脫位皆有可能，在麻醉插管時(shí)，伸展和屈曲均存在加重脫位的可能性，因此，推薦保持中立位采用纖維支氣管鏡插管。此時(shí)也可手法軸向固定頸部，減少頸部活動(dòng)[9]。電生理監(jiān)測(cè)利于連續(xù)評(píng)估脊髓功能，避免因體位變動(dòng)導(dǎo)致神經(jīng)受壓。

2.1.2 困難氣道

直視喉鏡下插管，頸椎活動(dòng)主要發(fā)生在枕頸關(guān)節(jié)，C2以下活動(dòng)度較小[10,11]。若患者上頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響，困難氣道的發(fā)生率較高。下頜前凸受限或張口度降低，可能預(yù)示著伸展受限[12]。困難氣道的評(píng)估常借助于外觀指標(biāo)的體格檢查，如張口度、甲頦距離、頭頸活動(dòng)度、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。下位頸椎的代償性活動(dòng)加大可能導(dǎo)致頸椎活動(dòng)異常難以發(fā)現(xiàn)[13]，影像學(xué)技術(shù)可彌補(bǔ)外觀指標(biāo)對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)無法準(zhǔn)確評(píng)估的不足，提高困難氣道的檢出率[14]，術(shù)前的影像學(xué)檢查有利于發(fā)現(xiàn)解剖和相關(guān)活動(dòng)異常[15]。術(shù)前頸椎屈曲/伸展位X線和CT、MRI等的閱判，可顯著提高評(píng)估體系的靈敏度和特異性，Joffe等[16]報(bào)道3/4氣道管理失敗是由于準(zhǔn)備不全和判斷失誤；判斷不足導(dǎo)致的氣管插管失敗中,16%是由于頸椎活動(dòng)受限導(dǎo)致。

上頸椎不穩(wěn)定的AAD患者進(jìn)行氣管插管，對(duì)麻醉醫(yī)生具有較大挑戰(zhàn)。Hindman等[17]研究2種不同喉鏡Macintosh和Airtraq插管時(shí)喉鏡力、頸椎運(yùn)動(dòng)和聲門圖，結(jié)果顯示氣管插管時(shí)頸椎運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定與喉鏡力呈正比，前者在聲門顯示最佳時(shí)喉鏡力為(48.8±15.8)N，后者為(10.4±2.8)N。此外，不同喉鏡的喉鏡力與頸椎活動(dòng)關(guān)系不同，Macintosh和Airtraq喉鏡插管時(shí)枕骨-C5延長度分別為29.5°±8.5°和19.1°±8.7°。因此，選擇合適的喉鏡進(jìn)行氣管插管尤為重要。寰樞椎關(guān)節(jié)嚴(yán)重脫位患者，由于顱頸交界不穩(wěn)定，頭部過度后仰或屈曲可能壓迫延髓而造成嚴(yán)重后果，要求限制頸椎活動(dòng)，給這類患者進(jìn)行常規(guī)氣管插管有一定困難。插管期間寰枕交界處的脊柱運(yùn)動(dòng)范圍取決于使用的氣道暴露裝置的類型和力量[18，19]。光棒、視可尼和纖維支氣管鏡等插管技術(shù)相比面罩通氣、Macintosh喉鏡和喉罩插管產(chǎn)生的頸椎體位變動(dòng)更小。

對(duì)于枕頸固定手術(shù)需要進(jìn)行二次取出或其他方式手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估。枕頸固定導(dǎo)致上頸椎活動(dòng)受限，插管多存在較大困難，應(yīng)充分評(píng)估困難氣道的可能，并做好完備的備用方案，避免導(dǎo)致緊急氣道。推薦處理此類困難氣道的方法是纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管等[20]。在全身麻醉下或在適當(dāng)氣道表面麻醉下，纖維支氣管鏡引導(dǎo)將使相應(yīng)的頸椎活動(dòng)較少，有利于減少插管導(dǎo)致的神經(jīng)損傷可能。

除傳統(tǒng)經(jīng)口氣管插管外，也有學(xué)者采用鼻腔盲探氣管內(nèi)插管的方法，李曉華等[21]認(rèn)為這種方法不需要誘導(dǎo)期過深麻醉，又可避免頭部過度活動(dòng)，同時(shí)術(shù)后如需保留導(dǎo)管呼吸提供便利。易紅蕾等[22]研究顯示,經(jīng)口前路手術(shù)后口咽部氣道最窄距離術(shù)前(17.4±5.6)mm，術(shù)后為(9.5±4.4)mm，寰齒間隙術(shù)前為(7.9±2.4)mm，術(shù)后為(2.1±0.6)mm,口咽部氣道最窄距離和寰齒間隙有明顯減少，增加術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管后呼吸和吞咽困難的可能性。因此，加強(qiáng)術(shù)后氣道評(píng)估，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者呼吸狀態(tài)，如呼吸頻率、意識(shí)、血氧飽和度等，并在導(dǎo)管拔出前配備相應(yīng)的緊急氣道處理措施。術(shù)后或更換氣管導(dǎo)管時(shí)，對(duì)于可能出現(xiàn)的氣道狹窄和呼吸困難，應(yīng)按照緊急氣道流程進(jìn)行準(zhǔn)備和處理。

2.2 呼吸功能改變

AAD患者可能合并呼吸功能的改變。Mehrotra等[23]對(duì)229例先天性小兒AAD隨訪3～120個(gè)月，其中包括105例不可復(fù)/難復(fù)型寰樞椎脫位，64例可復(fù)性寰樞椎脫位，患兒多有錐體束受累，108例患兒存在術(shù)前呼吸功能受損，137例術(shù)后癥狀改善，18例未有改善，14例惡化或死亡，不可復(fù)/難復(fù)型寰樞椎脫位組括約肌障礙和呼吸功能障礙比例較高，分別為34、41例，占28%、33%。Wang等[2]報(bào)道904例AAD中4例出現(xiàn)呼吸衰竭。此4例中，3例因肺炎和高碳酸血癥發(fā)生死亡，分別發(fā)生在術(shù)后3 d、2周、6周。因此，手術(shù)前呼吸困難患者應(yīng)慎重評(píng)估。對(duì)于呼吸功能術(shù)前評(píng)估，術(shù)前屏氣試驗(yàn)和肺功能檢查：1秒用力呼氣容積(volume controlled ventilation 1，F(xiàn)EV1)及用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)對(duì)于判斷患者呼吸功能情況有重要意義。除肺功能評(píng)價(jià)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，患兒也常采用Kumar-Kalra(K&K)評(píng)分系統(tǒng)[24]呼吸困難程度的進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)越低，可能預(yù)示患者預(yù)后越差。若患者呼吸功能受損，呼吸費(fèi)力及咳嗽無力術(shù)后拔除氣管插管可能存在困難，需長期機(jī)械通氣，必要時(shí)需進(jìn)行氣管切開術(shù)。

目前，尚無相關(guān)權(quán)威指南或研究表明如何在頸椎不同手術(shù)方式下設(shè)置呼吸參數(shù)，大多由麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)決定。對(duì)于呼吸模式設(shè)定，張勇等[25]對(duì)俯臥位脊柱手術(shù)的不同呼吸模式比較，觀察氣管插管后、改俯臥位、俯臥位30 min、手術(shù)結(jié)束以及改平臥位5個(gè)時(shí)點(diǎn)，結(jié)果顯示改為俯臥位后，容量控制通氣(volume controlled ventilation，VCV)模式氣道壓為(22.1±2.2)cm H2O，壓力控制容量保證通氣(pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG)模式為(17.9±1.6)cm H2O，即使再次改為平臥位，VCV模式氣道壓為(15.2±1.7)cm H2O，PCV-VG模式氣道壓為(14.8±1.9)cm H2O，PCV-VG模式氣道壓較低，并能夠保證患者俯臥位時(shí)足夠潮氣量，這種呼吸模式選擇可能更適合后入路寰樞椎手術(shù)。

AAD術(shù)后呼吸功能受損可能加重，相對(duì)于一般頸椎手術(shù)，AAD患者術(shù)后7 d內(nèi)呼吸功能受損的可能性增大。Reddy等[26]報(bào)道25例AAD手術(shù)、29例頸椎手術(shù)和20例腦腫瘤手術(shù)的呼吸功能，結(jié)果顯示AAD手術(shù)患者的基礎(chǔ)水平、術(shù)后1和7 d用力肺活量分別為預(yù)測(cè)值(74.6±19.6)%、(49.6±17.7)%、(64.0±20.8)%，F(xiàn)EV1和FEF25%～75%數(shù)值也明顯降低。Rath等[27]在30例枕頸處病變中也發(fā)現(xiàn)類似情況，患者術(shù)前FVC、FEV、FEF25%～75%低于預(yù)計(jì)值[(2.4±0.8)、(2.0±0.7)、(2.5±0.9)L vs.(3.7±0.9)、(3.2±0.7)、(3.4±0.7)L]，術(shù)后7～10 d內(nèi)進(jìn)一步降低，分別為(2.2±0.8)、(1.7±0.7)、(2.1±0.8)L，原因可能為：①AAD患者脊髓壓迫位于C1～2平面，位置高于C3水平，呼吸功能較易受到影響；②AAD患者齒突壓迫脊髓多近中線，可能影響皮質(zhì)脊髓前束和負(fù)責(zé)軀干而非肢體的神經(jīng)細(xì)胞；③脊髓壓迫驟然減低，有出血、水腫和再灌注損傷等風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期需密切監(jiān)測(cè)患者呼吸功能及血氧情況，必要時(shí)需再次進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣。Redhu等[28]認(rèn)為AAD術(shù)后第2～3天發(fā)生呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)測(cè)的時(shí)間及強(qiáng)度。

外傷性垂直寰枕脫位合并AAD導(dǎo)致枕頸交界處的韌帶斷裂，這種垂直型脫位被認(rèn)為是最為致命的類型，C3上方的枕頸交界處壓迫脊髓，立即行氣管插管并禁止行顱骨牽引術(shù)被認(rèn)為是必要的，即便如此，此類型術(shù)后呼吸功能恢復(fù)仍不容樂觀[29]。

2.3 循環(huán)管理

AAD患者的循環(huán)管理除全身麻醉常規(guī)的液體管理及麻醉深度控制、麻醉藥物應(yīng)用等因素之外，術(shù)中血管損傷導(dǎo)致的出血和缺血對(duì)患者的循環(huán)管理產(chǎn)生顯著影響。手術(shù)區(qū)域椎靜脈叢血管豐富，后叢靜脈無瓣膜，血流為雙向性，一旦損傷可能導(dǎo)致大量出血。一旦出血，血管夾閉及電刀止血效果欠佳，應(yīng)用棉片及明膠海綿填塞壓迫可能有較好效果[30]。

通常椎動(dòng)脈存在一定程度的解剖變異，20%的人群有椎動(dòng)脈走行異常，后路固定手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)；17%左右的人群寰椎后弓因椎動(dòng)脈溝壓跡太深，椎弓根太細(xì)；18%的人群樞椎椎動(dòng)脈孔呈現(xiàn)高拱內(nèi)擠形態(tài)，椎弓根置釘有效空間有限，是植入椎弓根螺釘?shù)慕蒣31]；椎動(dòng)脈在C2占據(jù)79%的椎動(dòng)脈溝，C1為57%，存在一定的緩沖空間，實(shí)際發(fā)生椎動(dòng)脈損傷(vertebral artery injury, VAI)且有癥狀的比例要低于影像學(xué)提示螺釘占據(jù)椎動(dòng)脈溝的比例[32]。meta分析顯示VAI的發(fā)生率為0.14%(8/5641)，其中前路為0.18%，后路為1.30%[33]。對(duì)于C1～2，前路VAI發(fā)生率為0.3%～0.5%，后路為4.1%～8.2%[34]。Xu等[35]對(duì)比經(jīng)皮寰樞椎前后椎間盤螺釘相關(guān)的VAI的解剖風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示前路固定比后路固定有更少的VAI的解剖風(fēng)險(xiǎn)。椎弓根螺釘固定相對(duì)于側(cè)塊螺釘固定，VAI的可能性大，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定的VAI和神經(jīng)損傷的可能性更大[36,37]。不論前路與后路AAD手術(shù)，均存在發(fā)生VAI的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生VAI，出血量通常較多，對(duì)麻醉醫(yī)生的循環(huán)管理提出挑戰(zhàn)。

對(duì)于術(shù)中循環(huán)維持，靜吸復(fù)合麻醉與靜脈麻醉相比或許更有利于循環(huán)穩(wěn)定。鄭瑞峰等[38]研究顯示單獨(dú)使用丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1與同時(shí)吸入七氟醚+丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1維持比較，靜吸復(fù)合麻醉可控性更強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)變化更穩(wěn)定。此外，也有術(shù)前液體治療用以維持非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的報(bào)道[39]，按瘦體重預(yù)先給予6 ml/kg膠體液，有助于減少誘導(dǎo)期間循環(huán)波動(dòng)，術(shù)前液體治療同時(shí)也能夠預(yù)先擴(kuò)容，對(duì)于可能存在的失血有益。

VAI的整體發(fā)生率雖然較低，一旦發(fā)生，嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥及致死率高，治療方法也存在爭議。有研究對(duì)比頸椎前路手術(shù)無癥狀VAI患者的抗血小板與抗凝治療效果，結(jié)論并未出現(xiàn)明顯差別[40]。對(duì)于術(shù)后抗凝治療導(dǎo)致呼吸窘迫和呼吸道并發(fā)癥的情況，可能需要緊急插管和清除血腫，對(duì)麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生也是挑戰(zhàn)。高友光等[41]認(rèn)為對(duì)于需要清除頸前血腫的病人，表面麻醉在病人清醒的狀態(tài)下進(jìn)行纖維支氣管鏡誘導(dǎo)氣管插管是相對(duì)合理安全的。通過纖維支氣管鏡，可以在患者清醒時(shí)對(duì)聲門情況做出預(yù)判。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)管理

AAD相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥除前述呼吸功能障礙外，較為常見的還可能有腦脊液漏和圍手術(shù)期腦血管事件等方面,護(hù)理方面還需要注意壓瘡等不良事件的發(fā)生[42]。

2.4.1 腦脊液漏 對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)口咽入路的齒突或部分樞椎體切除術(shù)來說，當(dāng)寰椎前脫位時(shí)，齒突或樞椎體位置相當(dāng)深在，經(jīng)口咽入路切除骨質(zhì)非常困難，術(shù)后易引發(fā)腦脊液漏，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔感染而危及生命[43]。He等[44]報(bào)道316例AAD的腦脊液漏發(fā)生率為0.4%。對(duì)于該類患者，若術(shù)中懷疑發(fā)生硬膜損傷，通常在手術(shù)結(jié)束后或圍手術(shù)期需要進(jìn)行腰大池穿刺置管[45]，目的在于釋放腦脊液、減少手術(shù)操作區(qū)域腦脊液漏、降低蛛網(wǎng)膜下腔感染發(fā)生率。值得注意的是，麻醉科醫(yī)師在進(jìn)行腰大池穿刺置管時(shí)，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通，了解需求，選擇合適的穿刺間隙、導(dǎo)管深度，避免流速過快而產(chǎn)生張力性氣顱等其他不良事件。

2.4.2 圍手術(shù)期腦血管事件 術(shù)前影像學(xué)的表現(xiàn)，特別是術(shù)前雙側(cè)椎動(dòng)脈評(píng)估需要麻醉及外科醫(yī)生重視。如損傷對(duì)側(cè)不能提供充足的血液代償，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[46]。椎動(dòng)脈變異增加損傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前MRI、CT有利于評(píng)估。左側(cè)椎動(dòng)脈通常粗大，提供后腦大部分血流。左側(cè)椎動(dòng)脈結(jié)扎腦干梗死幾率3.1%(50%～60%優(yōu)勢(shì))，右側(cè)為1.8%(25%優(yōu)勢(shì))。VAI發(fā)生時(shí)只有明確對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈能夠代償才能結(jié)扎或阻斷椎動(dòng)脈，另外可以考慮介入[47]。術(shù)后即刻發(fā)生的缺血可能是血管完全阻斷所致，遲發(fā)缺血可能是部分阻斷導(dǎo)致栓塞所致。Choi等[48]認(rèn)為醫(yī)源性VAI可能是致命的，可能導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、遲發(fā)型出血和血管栓塞。術(shù)中維持相對(duì)較高的血壓對(duì)預(yù)防顱內(nèi)血供不足是必要的，陳偉康等[49]認(rèn)為在保證全腦灌注前提下，應(yīng)根據(jù)患者年齡、是否存在其他合并癥等情況調(diào)整血壓，并謹(jǐn)慎使用血管活性藥，建議血壓≥200/110 mm Hg需要降壓，收縮壓<185 mm Hg或舒張壓 <110 mm Hg是安全的，同時(shí)要考慮年齡影響，>55歲以上人群，升壓降壓應(yīng)緩慢，必要時(shí)使用微量泵控制用量及速度。

枕頸固定手術(shù)的枕部固定螺釘，有穿透顱骨損傷血管的可能性，由此可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血的不良事件。術(shù)中椎動(dòng)脈出血及寰樞椎靜脈叢出血不僅影響著術(shù)中的麻醉管理，也使圍手術(shù)期缺血性腦血管事件概率增加。椎動(dòng)脈是除頸動(dòng)脈之外腦部血液特別是小腦及后循環(huán)血液供應(yīng)的重要來源，若術(shù)中發(fā)生VAI或嚴(yán)重出血事件，缺血性腦血管事件的發(fā)生率增高[50]。Park等[47]報(bào)道20例發(fā)生VAI僅接受填塞或止血?jiǎng)┲委熤校?例(45.0%)出現(xiàn)延遲性血管并發(fā)癥；4例進(jìn)行術(shù)中血管內(nèi)治療，其中3例發(fā)生腦梗死。兩側(cè)的椎動(dòng)脈在顱內(nèi)匯合成一條基底動(dòng)脈，如果對(duì)側(cè)完好，一側(cè)椎動(dòng)脈損傷甚至栓塞亦可能無明顯癥狀。此類患者的預(yù)后取決于針對(duì)局部缺血的早期治療，術(shù)中發(fā)生VAI應(yīng)及時(shí)、有效處理。血管損傷的處理方式可能影響患者的預(yù)后，術(shù)中異常循環(huán)波動(dòng)和術(shù)后蘇醒延遲時(shí)，應(yīng)考慮到顱內(nèi)出血和椎動(dòng)脈損傷導(dǎo)致腦梗塞的可能性，圍術(shù)期及時(shí)處理循環(huán)變化，術(shù)后進(jìn)行氣管拔管決定時(shí)注意仔細(xì)觀察患者生命體征后再行決斷。

2.5 經(jīng)口入路手術(shù)相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)后感染與頸前路手術(shù)方式息息相關(guān)，經(jīng)口入路手術(shù)前清潔不徹底，術(shù)中操作導(dǎo)致硬脊膜損傷，術(shù)后換藥困難，輸液過量造成離子紊亂組織水腫等，甚至全身麻醉使用呼吸機(jī)都有導(dǎo)致感染的可能。因此，術(shù)前做好預(yù)防，術(shù)中做好麻醉及護(hù)理管理，掌控輸液量，術(shù)后監(jiān)測(cè)觀察及時(shí)處理對(duì)于預(yù)防和控制感染是必要的[51～53]。

3 小結(jié)

術(shù)前詳盡了解ADD患者的病情特點(diǎn)、手術(shù)方式、術(shù)前的評(píng)估和影像學(xué)的檢查，對(duì)于圍術(shù)期管理具有重要意義。AAD手術(shù)患者的麻醉處理過程中，需要注意根據(jù)AAD類型選擇適當(dāng)?shù)臍夤懿骞荏w位，對(duì)于枕頸受到影響或需中立位插管患者困難氣道的發(fā)生率較高。圍手術(shù)期呼吸功能的改變、術(shù)中神經(jīng)血管損傷和術(shù)后感染等給圍手術(shù)期的管理帶來較大挑戰(zhàn)。需要密切監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)功能的改變和術(shù)后蘇醒異常等情況，以便及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查和處理。