熊光武

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

【編者按】近年來，雖然子宮頸癌的發(fā)病率呈上升并明顯呈年輕化趨勢(shì)，但隨著篩查的普及和診斷技術(shù)的進(jìn)步，子宮頸癌早期診斷的比例大幅提高并得以及時(shí)手術(shù)治療。但對(duì)于年輕的早期子宮頸癌患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方式，在腫瘤治療的同時(shí)患者也喪失了生育能力。因此，在制定治療方案時(shí)，保證腫瘤治療效果并保留其生育功能，不僅具有學(xué)術(shù)價(jià)值，更具有社會(huì)意義。保留生育功能的手術(shù)治療近年來逐漸受到婦科腫瘤學(xué)界的重視，如何在不降低患者生存率且不增加腫瘤復(fù)發(fā)率的情況下保留生育能力引起的討論和爭(zhēng)議日益增多。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)婦科腫瘤學(xué)組副組長(zhǎng)、北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院婦產(chǎn)科熊光武教授多年來一直關(guān)注這個(gè)問題的國(guó)際最新動(dòng)態(tài)，也是國(guó)內(nèi)最早的對(duì)年輕的早期子宮頸癌患者進(jìn)行保留生育功能手術(shù)(FSS)的專家之一，因此本刊邀請(qǐng)他就此手術(shù)的五個(gè)方面問題進(jìn)行闡述，包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)式選擇和新輔助化療(NACT)、淋巴結(jié)病理學(xué)評(píng)估、與妊娠相關(guān)問題的處理、并發(fā)癥預(yù)防和處理等，我刊在2021年4～8月連續(xù)刊登，并于2021年8月刊登山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張師前教授和四川省腫瘤醫(yī)院張國(guó)楠教授對(duì)此系列文章的專家點(diǎn)評(píng)，歡迎各位同道參與討論。

作為早期宮頸癌非標(biāo)準(zhǔn)治療手段，保留生育功能手術(shù)(fertility-sparing surgery，F(xiàn)SS)是為了達(dá)到既能切除宮頸腫瘤，又能保留子宮和卵巢等生育器官及其功能的目的而創(chuàng)立的，因其保護(hù)了早期宮頸癌患者的生育能力而得名。FSS是一組可遇而不可求的、相對(duì)少見的術(shù)式的總稱，包括宮頸錐切術(shù)、單純宮頸切除術(shù)(simple trachelectomy，ST)等非根治性FSS和廣泛宮頸切除術(shù)(radical trachelectomy，RT)兩大類，其中RT因手術(shù)途徑不同分為經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)(vaginal radical trachelectomy，VRT)、開腹廣泛宮頸切除術(shù)(abdominal radical trachelectomy，ART)、腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(laparoscopic radical trachelectomy，LRT)和機(jī)器人輔助腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(robotic-assisted radical trachelectomy，RRT)等。與其他手術(shù)一樣，F(xiàn)SS也有各種術(shù)式相關(guān)的并發(fā)癥。更重要的是，F(xiàn)SS還有一些與術(shù)后妊娠相關(guān)的特殊并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者術(shù)后妊娠率和活產(chǎn)率。本文擬就FSS的并發(fā)癥預(yù)防和處理闡述個(gè)人觀點(diǎn)，權(quán)作拋磚引玉，不當(dāng)之處敬請(qǐng)討論匡正。

1 圍手術(shù)期并發(fā)癥

FSS的圍手術(shù)期并發(fā)癥類型和發(fā)生率與相對(duì)應(yīng)的根治性和非根治性宮頸癌手術(shù)相似，是需要特別關(guān)注的問題，其不僅關(guān)系到FSS的成敗，也關(guān)系到FSS術(shù)后妊娠及結(jié)局。術(shù)中并發(fā)癥包括：與盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)(pelvic lymph node dissection，PLND)相關(guān)的盆腔大血管損傷出血、生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)損傷，與宮頸腫瘤切除相關(guān)的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)損傷和膀胱、輸尿管等泌尿器官損傷，其中泌尿器官損傷最為常見。術(shù)后近期并發(fā)癥包括：陰道或?qū)m頸殘端出血、陰道旁或?qū)m旁創(chuàng)面出血或血腫形成、泌尿系和盆腔感染或膿腫形成、髂外動(dòng)脈栓塞、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、麻痹性腸梗阻、生殖股神經(jīng)損傷后大腿根部局部區(qū)域感覺遲鈍或閉孔神經(jīng)損傷后大腿內(nèi)收肌群肌力減退等；壓力性尿失禁、尿潴留、尿瘺見于B型或C型RT，其中尿潴留與支配膀胱的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)損傷關(guān)系密切。FSS術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：系統(tǒng)性PLND后淋巴回流障礙可形成盆腔淋巴囊腫或下肢淋巴腫；術(shù)后陰道縮短或縮窄可引起性交困難和性交痛；術(shù)后宮頸管狹窄致經(jīng)血排出不暢或受阻，表現(xiàn)為經(jīng)期下腹痛、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)；切斷或結(jié)扎子宮動(dòng)脈后因子宮血供不足出現(xiàn)子宮縮小、子宮內(nèi)膜變薄、月經(jīng)量減少等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生宮腔粘連、宮腔局部積血等；卵巢受損可出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、排卵障礙、月經(jīng)量減少或閉經(jīng)等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)卵巢早衰；殘留宮頸長(zhǎng)度過短者可因失去宮頸黏液栓的屏障保護(hù)作用發(fā)生上行感染，妊娠后可因?qū)m頸機(jī)能不全發(fā)生足月前胎膜早破、晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)等。

Allanson等[1]的meta分析納入2000年1月1日～2017年6月30日發(fā)表的關(guān)于低中收入國(guó)家宮頸癌患者初次手術(shù)并發(fā)癥狀況的46項(xiàng)研究，包括11個(gè)國(guó)家的10 847例宮頸癌。并發(fā)癥率分別是：輸血29%，感染8%，血管損傷2%，瘺管形成2%，神經(jīng)損傷1%，膀胱損傷1%，輸尿管損傷1%，腸管損傷0.5%，肺栓塞0.4%。這些并發(fā)癥在FSS圍手術(shù)期同樣都可能發(fā)生。Pareja等[2]系統(tǒng)復(fù)習(xí)發(fā)表的文獻(xiàn)，438例ART術(shù)后總的并發(fā)癥率為35%，其中宮頸管狹窄最常見，為9.5%，炎癥感染為8.6%。Halaska等[3]復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后認(rèn)為，VRT的并發(fā)癥率與腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)相當(dāng)，其中術(shù)中并發(fā)癥率分別為2.5%和5.8%，術(shù)后并發(fā)癥率分別為21.2%和19.4%，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；ART的步驟與開腹廣泛子宮切除術(shù)相似，兩者并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)；FSS圍手術(shù)期并發(fā)癥最常見的是泌尿道損傷，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括痛經(jīng)24%，性交困難20%，月經(jīng)異常17%。Balaya等[4]報(bào)道49例RT(VRT 45例，LRT 4例)，1例術(shù)中髂血管損傷，27例(55.1%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中泌尿系統(tǒng)28.6%(包括下尿路感染16.3%，上尿路感染2.0%，排尿困難8.2%，壓力性尿失禁8.2%，腎積水2.0%)，淋巴系統(tǒng)26.5%(包括下肢淋巴腫18.4%，淋巴囊腫10.2%，其他4.1%)，神經(jīng)系統(tǒng)14.3%(包括閉孔神經(jīng)損傷8.2%，生殖器股神經(jīng)損傷6.1%)，其中2例發(fā)生Clavien-Dindo Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥；多因素分析顯示，術(shù)后并發(fā)癥與盆腔手術(shù)史和ⅠB1期顯著相關(guān)。Matsuo等[5]回顧性分析2001～2011年美國(guó)各醫(yī)療中心早期宮頸癌FSS年手術(shù)量與圍手術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系。89個(gè)中心完成815例FSS，其中76.4%的中心FSS年手術(shù)量為1例。FSS年手術(shù)量與圍手術(shù)期并發(fā)癥數(shù)量呈顯著線性負(fù)相關(guān)(P=0.020)；FSS年手術(shù)量排名前10%的醫(yī)療中心淋巴結(jié)切除率顯著高于低年手術(shù)量組(96.4% vs. 82.4%，OR=5.65，95%CI：2.81～11.4，P<0.001)，圍手術(shù)期并發(fā)癥率(9.7% vs. 21.0%，P<0.001)和住院時(shí)間≥7 d的發(fā)生率(2.0% vs. 6.5%，P=0.006)顯著低于低年手術(shù)量組。多因素分析顯示，F(xiàn)SS年手術(shù)量排名前10%的醫(yī)療中心圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低年手術(shù)量組降低65%(校正OR=0.35，95%CI：0.20～0.59，P<0.001)。作者認(rèn)為，F(xiàn)SS年手術(shù)量較高的醫(yī)療中心圍手術(shù)期并發(fā)癥率更低。

由此可見，F(xiàn)SS圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與既往盆腔手術(shù)史顯著相關(guān)。開展FSS的數(shù)量多、手術(shù)技術(shù)水平或平臺(tái)更高者，因其經(jīng)驗(yàn)更豐富，術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備更充分，對(duì)FSS術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥具有更好的預(yù)見性和應(yīng)對(duì)能力，從而積極主動(dòng)采取各種預(yù)防措施降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。如SLN活檢術(shù)取代系統(tǒng)性PLND可減少術(shù)中血管神經(jīng)損傷和術(shù)后淋巴回流障礙；輸尿管紅光示蹤技術(shù)可預(yù)防或減少術(shù)中輸尿管損傷；術(shù)中輸尿管可疑損傷或損傷修復(fù)后放置輸尿管支架可預(yù)防術(shù)后輸尿管瘺的發(fā)生；術(shù)中吲哚菁綠實(shí)時(shí)熒光血管造影技術(shù)有助于子宮動(dòng)脈及其分支的術(shù)中辨識(shí)和保護(hù)[6]，預(yù)防切斷子宮動(dòng)脈后子宮和(或)卵巢供血不足、繼發(fā)性卵巢和子宮內(nèi)膜機(jī)能障礙、月經(jīng)減少或閉經(jīng)；宮頸環(huán)扎術(shù)可預(yù)防術(shù)后宮頸機(jī)能不全，有效降低晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)率；術(shù)中置入宮頸管抗狹窄器具可預(yù)防術(shù)后宮頸管狹窄及其繼發(fā)性感染、積血、痛經(jīng)和不孕等；術(shù)后盡早抗凝治療可預(yù)防或減少術(shù)后深靜脈血栓形成和肺栓塞；術(shù)中術(shù)后抗生素治療可有效預(yù)防和治療術(shù)后創(chuàng)面、呼吸道和泌尿系感染等；保留子宮動(dòng)脈輸尿管支可有效防止術(shù)后輸尿管遠(yuǎn)端局部缺血壞死、狹窄或尿瘺等[6]。采用非根治性FSS不僅可以避免術(shù)后尿潴留、尿瘺、壓力性尿失禁等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，以及陰道縮短、狹窄等造成的性交困難、性交痛等，還可顯著改善術(shù)后妊娠率和活產(chǎn)率，降低術(shù)后晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)率。

2 術(shù)后妊娠相關(guān)并發(fā)癥

FSS術(shù)后與妊娠相關(guān)的并發(fā)癥中，陰道縮短或縮窄、宮頸管狹窄、子宮卵巢功能受損和宮頸黏液栓屏障保護(hù)作用不足所致上行感染可嚴(yán)重影響術(shù)后受孕，宮頸機(jī)能不全可發(fā)生足月前胎膜早破、晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。其中，陰道縮短或縮窄所致性交困難和性交痛可通過反復(fù)局部擴(kuò)張或頂壓治療而改善；子宮卵巢功能缺血性損害較輕者部分可通過雌孕激素療法或促排卵治療獲得改善，宮腔粘連可通過宮腔鏡手術(shù)解除，但卵巢嚴(yán)重衰退者尚無確切手段逆轉(zhuǎn)；感染可采用敏感抗生素治療控制；宮頸管狹窄可早期發(fā)現(xiàn)并擴(kuò)張；宮頸機(jī)能不全可預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)(已另行討論)。

2.1 宮頸管狹窄

宮頸管狹窄是FSS術(shù)后特有的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后周期性下腹痛、閉經(jīng)和宮腔經(jīng)血潴留，可繼發(fā)宮腔和輸卵管積血或積膿、盆腔感染和不孕等。Li等[7]總結(jié)關(guān)于宮頸癌FSS術(shù)后宮頸管狹窄的32篇文獻(xiàn)，共1547例FSS，術(shù)后宮頸管狹窄發(fā)生率為10.5%(162/1547)，ART、VRT、LRT和RRT術(shù)后宮頸管狹窄發(fā)生率分別為11.0%(47/429)、8.1%(67/831)、9.3%(14/150)和0%(0/20)；術(shù)中行和未行宮頸環(huán)扎術(shù)，宮頸管狹窄的發(fā)生率分別為8.6%(104/1215)和3.0%(2/66)；術(shù)中放置和未放置抗狹窄器具，宮頸管狹窄發(fā)生率分別為4.6%(19/409)和12.7%(143/1123)(P<0.01)。宮頸管狹窄可致不孕，輔助生殖技術(shù)助孕比例明顯增加；經(jīng)過反復(fù)手術(shù)探查和擴(kuò)張，大多數(shù)病例的宮頸管狹窄可得以解除。作者認(rèn)為，宮頸管狹窄與手術(shù)入路、宮頸環(huán)扎術(shù)以及抗狹窄器具使用等因素有關(guān)，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且影響FSS術(shù)后妊娠率，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該并發(fā)癥的預(yù)防，包括盡可能減少不必要的宮頸環(huán)扎術(shù)，對(duì)可能發(fā)生宮頸管狹窄者推薦術(shù)中放置抗狹窄器具等。Nakajima等[8]報(bào)道ART術(shù)后宮頸管狹窄發(fā)生率高達(dá)37.5%(12/32)，其中1級(jí)9例，3b級(jí)3例。

因此，F(xiàn)SS術(shù)后應(yīng)密切觀察月經(jīng)恢復(fù)狀況，盡早檢查宮頸管通暢度有助于早期發(fā)現(xiàn)宮頸管狹窄。一旦發(fā)現(xiàn)宮頸管狹窄，應(yīng)盡早探查擴(kuò)張，以免影響經(jīng)血排出和受孕。

2.2 術(shù)后不孕

FSS術(shù)后自然妊娠率不高是不爭(zhēng)的事實(shí)。FSS術(shù)后自然妊娠率與FSS的手術(shù)途徑、手術(shù)方式或范圍、對(duì)盆腹腔的干擾程度不同關(guān)系密切，也與合并存在的不孕因素糾正程度和上行感染、生育愿望和時(shí)機(jī)選擇、術(shù)后宮頸管狹窄、性交痛恐懼或障礙、子宮和卵巢功能狀態(tài)等因素有關(guān)。因此，選擇對(duì)盆腹腔干擾少的手術(shù)方式和途徑，F(xiàn)SS術(shù)中同時(shí)處理好合并存在的不孕因素，術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)并治療宮頸管狹窄和性交障礙等，對(duì)于改善和提升FSS術(shù)后自然妊娠率至關(guān)重要；輔助生殖技術(shù)助孕可顯著提高FSS術(shù)后妊娠計(jì)劃失敗或仍有不孕因素者的妊娠率。

文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)SS術(shù)后總?cè)焉锫蕿?5%，其中20%通過輔助生殖技術(shù)妊娠[9,10]；VRT術(shù)后妊娠率明顯高于ART，為67.5%[9]；ART或LRT術(shù)后妊娠率為21%～35%[11,12]，自然妊娠率為17.4%～28%[13,14]。因數(shù)據(jù)來源和腫瘤參數(shù)各不相同，不同作者報(bào)道的錐切或ST等非根治性FSS術(shù)后妊娠率差異較大，Zhang[15]和Kuznicki[16]等報(bào)道分別為36.1%(95%CI：26.4%～46.2%)和55.1%，但均明顯高于RT術(shù)后妊娠率，分別為20.5%(95%CI：16.8%～24.5%)和36.2%～49.4%。因此，采用非根治性FSS治療的宮頸癌患者術(shù)后妊娠率較RT明顯改善[17]。Li等[13]報(bào)道360例ART，211例(58.6%)未計(jì)劃盡快妊娠者中89.6%術(shù)前已生育或未婚；149例計(jì)劃妊娠者中，26例(17.4%)成功妊娠30次，86例(57.7%)不孕，其中44例采用輔助生殖技術(shù)助孕者中12例(27.3%)成功妊娠。宮頸管狹窄(26例)和輸卵管梗阻(22例)是最常見的不孕原因。作者認(rèn)為，術(shù)后無妊娠計(jì)劃、宮頸管狹窄、輸卵管梗阻是FSS術(shù)后低妊娠率的原因，采用輔助生殖技術(shù)助孕可改善術(shù)后妊娠率。

FSS術(shù)后輔助生殖技術(shù)何時(shí)開始介入尚無明確意見。個(gè)人以為，F(xiàn)SS術(shù)后各切口或創(chuàng)面愈合或修復(fù)大約需要3個(gè)月，此間患者以休養(yǎng)生息為主，密切觀察月經(jīng)恢復(fù)情況，以便早期發(fā)現(xiàn)宮頸管狹窄和子宮卵巢功能異常，必要時(shí)商請(qǐng)生殖醫(yī)學(xué)專家評(píng)估男女雙方生育力狀況，查找可能引起不孕的因素，確定輔助生殖技術(shù)介入的時(shí)機(jī)。術(shù)后3個(gè)月后，對(duì)于合并存在的不孕因素未能糾正者，輔助生殖技術(shù)應(yīng)盡早介入助孕過程。對(duì)于不存在不孕因素，男方精液正常，女方無宮頸管狹窄和性交異常，子宮卵巢功能狀態(tài)和月經(jīng)正常者，推薦給予至少6個(gè)月自然受孕機(jī)會(huì)，在此期間可監(jiān)測(cè)排卵、指導(dǎo)同房等促進(jìn)受孕；6個(gè)月后仍未受孕或出現(xiàn)新的不孕因素者，應(yīng)積極采取措施糾正不孕因素或采用輔助生殖技術(shù)助孕，包括宮腔內(nèi)人工授精(IUI)和體外受精胚胎移植(IVF-ET)等。

2.3 晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)

早期宮頸癌年輕患者FSS術(shù)后成功妊娠者，因?qū)m頸存在不同程度縮短，不論是否行宮頸環(huán)扎術(shù)，隨著妊娠的進(jìn)展，宮頸機(jī)能不全和潛在的上行感染會(huì)逐漸顯現(xiàn)，最終導(dǎo)致中孕晚期流產(chǎn)、足月前胎膜早破、早產(chǎn)，甚至絨毛膜羊膜炎、羊膜腔感染綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，孕期需要適時(shí)監(jiān)測(cè)殘留宮頸長(zhǎng)度和宮頸內(nèi)口擴(kuò)張度，以及宮頸黏液胎兒纖連蛋白水平變化，必要時(shí)行預(yù)防性或緊急經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)；術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和控制感染及其可能誘發(fā)的子宮收縮，包括陰道局部和全身感染監(jiān)測(cè)、陰道局部清潔消毒、全身抗生素治療以及抑制宮縮治療等，尤其是孕期緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。其他孕期監(jiān)測(cè)與正常孕婦相同。

Kindinger等[18]的研究納入725例宮頸錐切術(shù)后進(jìn)入早產(chǎn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的孕婦，分別于孕13+0～15+6周、孕16+0～18+6周和孕20+0～22+6周3個(gè)篩查時(shí)間點(diǎn)，排空膀胱后經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，檢測(cè)過程中避免擠壓宮頸或子宮底部使宮頸縮短。結(jié)果顯示，兩個(gè)篩查時(shí)間點(diǎn)之間宮頸長(zhǎng)度縮短<10%者預(yù)計(jì)能妊娠至孕37周以上，為早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)者。采用此分類預(yù)測(cè)模型可使早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)者及時(shí)出院，可減少36%不必要的孕期宮頸長(zhǎng)度監(jiān)測(cè)。

2.4 妊娠終止相關(guān)并發(fā)癥

值得一提的是，與正常妊娠一樣，F(xiàn)SS術(shù)后妊娠者也可發(fā)生早孕期流產(chǎn)、中孕期流產(chǎn)和早產(chǎn)等并發(fā)癥。其中，中孕期流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生幾率遠(yuǎn)高于正常妊娠，足月妊娠分娩者占比顯著降低。終止妊娠的方法與非FSS術(shù)后孕婦相同，但FSS術(shù)后妊娠者有其特殊性，即術(shù)后殘留宮頸長(zhǎng)度顯著縮短，部分患者宮頸局部瘢痕堅(jiān)韌或曾行宮頸環(huán)扎術(shù)。

曾行宮頸環(huán)扎術(shù)以及部分未宮頸環(huán)扎但宮頸局部瘢痕堅(jiān)韌者，宮頸擴(kuò)張受限或難以擴(kuò)張，給終止妊娠帶來困難。預(yù)期新生兒可存活者，推薦剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)于早、中孕期流產(chǎn)和預(yù)期新生兒無法存活的早產(chǎn)等妊娠丟失者，宮腔排空和清理需要結(jié)合具體情況考慮手術(shù)切開或切除宮頸瘢痕、切斷或取出宮頸環(huán)扎線或環(huán)扎帶，盡可能避免剖宮取胎術(shù)。

未行宮頸環(huán)扎術(shù)也無宮頸瘢痕堅(jiān)韌者，若妊娠至足月或發(fā)生早產(chǎn)，預(yù)計(jì)新生兒存活良好者，也以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。其原因是，F(xiàn)SS術(shù)后殘留宮頸較短，部分患者可能發(fā)生無法預(yù)測(cè)的分娩期宮頸擴(kuò)張速度過快或急產(chǎn)，容易發(fā)生宮頸、陰道和會(huì)陰體等軟產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷和大出血，裂傷修復(fù)和止血均非常困難。宮頸撕裂嚴(yán)重者可向上延及子宮體部，造成子宮破裂和闊韌帶血腫形成。子宮破裂的患者常常突感下腹一側(cè)撕裂樣疼痛，與宮縮痛的部位和程度有明顯區(qū)別，伴隨陰道大量出血，子宮側(cè)方包塊逐漸長(zhǎng)大，患者疼痛感和包塊觸痛明顯加重，子宮底部收縮尚好并逐漸抬高；部分患者可能出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，但休克程度與陰道出血量不符。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可通過陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷和子宮下段縮復(fù)環(huán)斷裂以及闊韌帶包塊而發(fā)現(xiàn)子宮破裂，但臨床上常常被忽略。此外，發(fā)生急產(chǎn)者，新生兒嚴(yán)重產(chǎn)傷或感染時(shí)有發(fā)生，需要高度警惕和預(yù)防，必要時(shí)還需預(yù)防性注射破傷風(fēng)抗毒素。

3 小結(jié)

FSS除了具有與相對(duì)應(yīng)的根治性和非根治性宮頸癌手術(shù)相似的圍手術(shù)期并發(fā)癥外，還有一些可嚴(yán)重影響患者術(shù)后妊娠率和活產(chǎn)率的特殊并發(fā)癥，應(yīng)積極采取措施進(jìn)行預(yù)防，并做到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，保障手術(shù)安全和改善妊娠及其結(jié)局。