殷照才 陳劍平 綜述 王亞兵 審校

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院甲乳外科，蕪湖 241001)

甲狀腺疾病以女性多見，傳統(tǒng)手術(shù)采用頸前切口，術(shù)后瘢痕嚴(yán)重影響美觀。隨著患者對術(shù)后美觀性的要求日益增高，腔鏡甲狀腺手術(shù)迅猛發(fā)展[1,2]。1996年Gagner[3]報道腔鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)，1997年Hüscher等[4]報道全腔鏡右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路已多樣化[5]，如鎖骨下入路、胸乳入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路、耳后入路等，均通過將切口轉(zhuǎn)移至隱蔽部位達(dá)到頸前無瘢痕的美容效果。2004年Kalloo等[6]提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的理念，指經(jīng)自然腔道置入內(nèi)鏡器械完成手術(shù)操作，具有體表無瘢痕、微創(chuàng)等特點(diǎn)，如經(jīng)胃壁行腔鏡腹腔探查、肝臟活檢、腹膜活檢、膽囊切除等。經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)(transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)具有體表無瘢痕、創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)勢[7]，符合NOTES的特點(diǎn)，患者術(shù)后滿意度高[8～11]。本文就TOET的發(fā)展現(xiàn)狀作一綜述。

1 TOET的入路

1.1 經(jīng)口底輔助頸前切口入路

2008年Witzel等[12]在2具人體尸體標(biāo)本和10只活豬模型上嘗試經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。于口底舌下區(qū)黏膜正中做15 mm縱切口，通過可視的改良腋下鏡鈍性分離口底各肌群，到達(dá)頸闊肌深面，CO2充氣(6 mm Hg)維持空間，喉以下15 mm水平做35 mm小切口，置入小型固定鉗輔助操作。Witzel認(rèn)為經(jīng)口手術(shù)易于操作，率先拉開了TOET探索的序幕。但該術(shù)式并不是嚴(yán)格的全腔鏡甲狀腺手術(shù)，實質(zhì)是經(jīng)口底借助腔鏡輔助完成手術(shù)，存在損傷口底結(jié)構(gòu)的風(fēng)險，如損傷頜下腺、舌下腺、舌深血管及舌神經(jīng)等，術(shù)后發(fā)生口底腫脹亦不利于壓迫處理。

1.2 經(jīng)口底-前庭聯(lián)合入路

2009年Benhidjeb和Wilhelm等[13,14]首次報道在5具人體尸體標(biāo)本上進(jìn)行經(jīng)口底-前庭聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，于口底舌下區(qū)正中做5 mm觀察孔，雙側(cè)口腔前庭黏膜各做3 mm操作孔，CO2充氣(4～6 mm Hg)結(jié)合懸吊技術(shù)維持空間，并為一例甲狀腺腫塊伴吞咽困難的男性患者實施了該術(shù)式，開辟了甲狀腺微創(chuàng)外科的全新領(lǐng)域。2011年郭培義等[15]在25具人體尸體標(biāo)本上確定經(jīng)口入路的解剖層次和相關(guān)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，隨后在20具新鮮冰凍人體尸體標(biāo)本上驗證了經(jīng)口底-前庭聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的可行性。2012年傅錦波等[16]報道在Wilhelm的指導(dǎo)下成功開展經(jīng)口底-前庭聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)5例。該入路無頸部輔助切口，但口底空間小，難以處理較大腫物。

1.3 經(jīng)口底單孔免充氣入路

2011年Karakas等[17]在10只活豬上成功實施該入路甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)，隨后在10具人體尸體上驗證可行性和安全性，最后成功為2例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者施行該術(shù)式(其中1例術(shù)后暫時性右側(cè)舌下神經(jīng)功能障礙，術(shù)后6周恢復(fù))。于口底做15～20 mm切口，鈍性分離口底肌群達(dá)患側(cè)甲狀腺上極區(qū)域，免充氣，且未行頸前切口輔助操作。該入路操作空間狹小，需要多次調(diào)整頭部位置以減小操作通道與病灶角度，方可達(dá)到較好暴露。

1.4 經(jīng)口腔前庭單孔免充氣入路

2013年Nakajo等[18]報道經(jīng)口腔前庭做單一切口行腔鏡甲狀腺手術(shù)8例，術(shù)中免充氣，而采用懸吊技術(shù)，于下唇中央的前庭做25 mm橫切口為觀察孔和操作孔，鈍性分離頦下、頜下至頸闊肌深面，通過腔鏡繼續(xù)向下方游離到達(dá)胸骨上切跡，兩側(cè)至雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣，用克氏針和機(jī)械牽引系統(tǒng)提起頸部游離皮瓣維持手術(shù)空間。其中3例病理為甲狀腺微小乳頭狀癌，術(shù)中行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，8例頦部感覺障礙均持續(xù)6個月以上，其中1例喉返神經(jīng)麻痹，未發(fā)生頦神經(jīng)麻痹，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3天，均未發(fā)生感染。該術(shù)式建立的手術(shù)空間較充氣方法小，術(shù)野暴露差，操作時間相對較長，且術(shù)后均有6個月以上的頦部感覺障礙；優(yōu)點(diǎn)是可避免氣腹相關(guān)并發(fā)癥，尤其適用于心肺功能不全、老年及妊娠期患者。

1.5 經(jīng)口腔前庭三孔入路

考慮經(jīng)口底入路可能對口腔底部諸結(jié)構(gòu)造成損傷，也不便于壓迫，結(jié)合國人下頜骨頦部大多扁平的特點(diǎn)，2013年王存川等[19]報道完全經(jīng)口腔前庭三孔入路甲狀腺切除術(shù)6例。于下唇前庭正中做10～12 mm切口，置入10 mm trocar作為觀察孔，持續(xù)灌注CO2(6 mm Hg)結(jié)合懸吊技術(shù)維持空間，雙側(cè)第一前磨牙前方下唇頰黏膜處各做5 mm切口，置入5 mm trocar到達(dá)頸闊肌深面作為操作孔，鈍性分離頸深筋膜淺層，兩側(cè)到達(dá)胸鎖乳突肌前緣，下方到達(dá)胸骨上窩。此入路經(jīng)口腔前庭操作，避免損傷口腔底部結(jié)構(gòu)，且口腔黏膜修復(fù)能力強(qiáng)，感染風(fēng)險低，手術(shù)安全性高。該入路操作平面與甲狀腺平面存在一定夾角，利于手術(shù)操作，是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的TOET入路[20]。

2 TOET相關(guān)的解剖基礎(chǔ)

前述TOET各入路均先涉及口底和(或)口腔前庭，再至頸闊肌深面，同開放手術(shù)到達(dá)頸深筋膜淺層及甲狀腺床。在胚胎發(fā)育的第4周初，原始咽底正中處的內(nèi)胚層演化為最早的甲狀腺原基，后逐漸向下移行至頸部達(dá)氣管前方，借助甲狀舌管與原始咽底相通，在第6周甲狀舌管萎縮退化，口底諸肌被甲狀腺下降移行這一通道分為左右兩側(cè)，兩側(cè)肌肉纖維互不交通，存在疏松結(jié)締組織間隙，這一間隙正是經(jīng)口底入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

經(jīng)口腔前庭做觀察孔、操作孔，需注意的重要結(jié)構(gòu)主要有頦神經(jīng)及面神經(jīng)的下頜緣支。頦神經(jīng)為三叉神經(jīng)的下牙槽神經(jīng)終末支，下牙槽神經(jīng)自下頜骨頦孔穿出后稱頦神經(jīng)，走行于下唇的表情肌之間，其作用主要為支配頦下及下唇的皮膚和黏膜感覺，其損傷表現(xiàn)為下唇和頦下麻木感。郭培義等[15]報道下頜骨正中線與頦神經(jīng)間的距離為(25.8±0.9)mm。馮志起等[21]研究顯示，頦孔位于下頜骨中部，第一、二前磨牙間或第二前磨牙下方，下頜骨正中線距離左、右側(cè)頦孔長度分別為(26.2±1.0)mm，(26.3±1.2)mm，左、右頦孔距離面動脈的最短距離分別為(19.4±2.6)mm、(19.8±2.8)mm，左、右側(cè)頦神經(jīng)穿頦孔5 mm后雙側(cè)頦神經(jīng)分支相距(最大手術(shù)切口長度)為(35.7±2.5)mm。Park等[22]報道，頦神經(jīng)位于第一前磨牙前方和第二前磨牙后方之間。面神經(jīng)下頜緣支沿下頜緣向前至下唇諸肌，位于頸闊肌深面、下唇表情肌淺面，主要支配下唇口角運(yùn)動，其損傷表現(xiàn)為口角歪斜。

正是基于這些解剖學(xué)的研究基礎(chǔ)，上述經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)才得以安全開展。

3 TOET的適應(yīng)證與禁忌證

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料[7,10,23～25]，TOET的適應(yīng)證為：①甲狀腺直徑≤10 cm；②甲狀腺體積≤45 ml；③甲狀腺良性結(jié)節(jié)最大徑≤40 mm；④分化型甲狀腺癌，cT1N0或N1a、M0；⑤胸骨后甲狀腺腫(Ⅰ度，位于主動脈弓以上)；⑥藥物治療無效或不能耐受藥物不良反應(yīng)的Ⅰ、Ⅱ度腫大的Grave??；⑦患者有增生性瘢痕體質(zhì)或較強(qiáng)美容需求。

TOET的禁忌證：有頸部手術(shù)史；有上縱隔或頸部放療史；氣管或食管侵犯；髓樣癌或未分化癌；術(shù)前聲音嘶啞考慮存在喉返神經(jīng)麻痹；腫瘤靠近喉返神經(jīng)入喉處，或甲狀腺上極結(jié)節(jié)或腫瘤，最大徑>1 cm；Ⅲ度腫大的Grave??；合并嚴(yán)重的甲狀腺炎性疾病；口腔局部感染；頭頸部或口腔畸形，致頭后仰或張口受限；不能耐受全身麻醉和手術(shù)，如甲狀腺功能亢進(jìn)未良好控制、心肺功能障礙、凝血功能障礙等。

4 TOET的特有并發(fā)癥

TOET除了與開放甲狀腺手術(shù)和其他入路腔鏡甲狀腺手術(shù)相似的并發(fā)癥外，還具有該入路本身所特有的并發(fā)癥。

4.1 創(chuàng)面感染

經(jīng)口入路將甲狀腺Ⅰ類手術(shù)切口變成Ⅱ類切口，增加術(shù)后創(chuàng)面感染風(fēng)險。圍手術(shù)期需加強(qiáng)口腔護(hù)理，如采用濃替硝唑漱口液漱口，合理地預(yù)防性靜脈用抗生素，手術(shù)縫合前沖洗創(chuàng)面，妥善放置引流管。經(jīng)過這一系列處理，據(jù)全球多個中心的報道[9～11,22,25～28]，TOET術(shù)后感染率與開放手術(shù)或其他路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)并無差異。

4.2 頦神經(jīng)損傷

經(jīng)口腔前庭做操作孔及觀察孔，可能損傷頦神經(jīng)，表現(xiàn)為術(shù)后頦下皮膚麻木。根據(jù)前述解剖學(xué)基礎(chǔ)[21,22]，在第一前磨牙前方頰黏膜做切口，向外側(cè)不超過頦孔后方2 cm，鈍性分離置入操作孔，可避免直接損傷頦神經(jīng)，亦可避免損傷面動靜脈和面神經(jīng)下頜緣支。下唇黏膜正中做建腔通道，緊貼骨膜游離，切口長度不超過3.5 cm，可避免損傷頦神經(jīng)分支，實際多數(shù)情況下2.0 cm就已經(jīng)足夠。彭文等[28]認(rèn)為在下唇口腔前庭正中黏膜做6 cm切口，解剖顯露雙側(cè)頦神經(jīng)后行TOET，頦神經(jīng)可以得到更好的保護(hù)。目前，多數(shù)報道[7,9～11,22,29]未發(fā)生TOET術(shù)后頦神經(jīng)永久性功能障礙，患者語言、咀嚼、吞咽、口腔感覺等方面均未受影響。

4.3 口底組織損傷

經(jīng)口底入路雖經(jīng)口腔底部鈍性分離，但操作過程中可能致口底組織撕裂，或較大標(biāo)本取出時有損傷口底組織可能，致使頜下腺、舌下腺、舌深血管及舌神經(jīng)等發(fā)生損傷。因此，經(jīng)口底入路并沒有受到廣泛青睞[10]。

5 TOET的優(yōu)勢與存在的問題

優(yōu)勢：TOET符合NOTES原則，口腔黏膜愈合快，術(shù)后體表完全無瘢痕，真正意義上實現(xiàn)了無瘢痕手術(shù)，更加保護(hù)患者隱私，而其他入路甲狀腺手術(shù)只是將瘢痕轉(zhuǎn)移到隱蔽部位；TOET視野是雙側(cè)對稱居中的，可觀察雙側(cè)病灶，具備視野優(yōu)勢；視野方向是從頭側(cè)向足側(cè)，無胸骨后、鎖骨后視野盲區(qū)，利于清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，手術(shù)徹底性好，符合腫瘤治療原則，是需行中央?yún)^(qū)清掃患者的優(yōu)先選擇[5,26]；相比其他腔鏡入路，經(jīng)口入路距離甲狀腺區(qū)域更近，組織損傷更小，疼痛更輕，更符合微創(chuàng)原則[29]；研究表明，肥胖的患者行腔鏡甲狀腺手術(shù)，TOET是一種更好的選擇[2,29]。

存在的問題：與其他入路相比，經(jīng)口操作是逆向的，處理甲狀腺上極病灶及喉上神經(jīng)暴露存在困難；對于較大甲狀腺腫塊，如直徑>6 cm，從觀察孔取出有一定困難[27]；經(jīng)口手術(shù)分離范圍小，腔鏡操作空間有限，操作孔與觀察孔距離近，“筷子效應(yīng)”明顯，對術(shù)者操作熟練度及技術(shù)要求相對較高[2]。

6 總結(jié)與展望

TOET是一種安全的可操作的甲狀腺手術(shù)方式，符合微創(chuàng)和美容要求，我國已有《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(2018版)》[24]，存在廣闊的應(yīng)用前景。相信隨著手術(shù)操作熟練度的提高、器械的改進(jìn)及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的普及，TOET將會得到更好的發(fā)展[21,29,30]。