張洪憲 秦艷春 趙 勛 劉 茁 趙 磊 葉劍飛 王國(guó)良 黃 毅 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

腫瘤和心腦血管疾病已成為全球范圍內(nèi)人類兩大主要死亡原因[1]。隨著腎癌發(fā)病率的不斷升高和腎癌的早期發(fā)現(xiàn)，患者生存期的延長(zhǎng)，腎癌患者合并心腦血管疾病的現(xiàn)象也越來越普遍。對(duì)于心腦血管栓塞性疾病，抗血小板藥物治療是最基本的治療。當(dāng)前，腹腔鏡腎部分切除是治療早期腎癌最主要的手術(shù)方式，而出血性并發(fā)癥(如出血、腎周血腫形成、動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤等)占腎部分切除圍手術(shù)期并發(fā)癥的5%～10%[2]。對(duì)于需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的腎癌患者擬行腎部分切除時(shí)，腎臟腫瘤的治療方案與心腦血管疾病的治療方案存在矛盾，即不停用抗血小板藥物，有增加圍手術(shù)期出血并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而停用抗血小板藥物可能增加心腦血管意外和支架內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。行腹腔鏡腎部分切除手術(shù)前是否需要停用抗血小板藥物，何時(shí)停用，停用多長(zhǎng)時(shí)間，均沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

2017年11月～2019年12月，我院共有519例T1a期腎癌行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，其中5例經(jīng)心內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診原發(fā)心腦血管疾病不允許停用抗血小板藥物。本研究回顧性分析此5例圍手術(shù)期數(shù)據(jù)、并發(fā)癥和隨訪情況，探討不停用抗血小板藥物行后腹腔鏡腎部分切除的安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，平均年齡54.5歲(45～64歲)，平均BMI 27.2(23.5～31.2)。腎癌均為體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床表現(xiàn)。左側(cè)3例，右側(cè)2例。術(shù)前均行泌尿系增強(qiáng)CT診斷T1aN0M0期腎癌，并行腎腫瘤R.E.N.A.L.評(píng)分，4分2例，5分2例，8分1例。未進(jìn)行穿刺活檢。術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常(表1)。ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例。

需持續(xù)服用抗血小板藥物的原因?yàn)楣诿}支架置入術(shù)后3例(分別為2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月)，陳舊性腦梗死合并偏癱后遺癥1例(7年)，椎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈支架置入術(shù)后1例(1個(gè)月)。單純阿司匹林3例，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷2例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 合并心血管疾病者術(shù)前無胸悶、心悸等癥狀，心功能1～2級(jí)(NYHA分級(jí))，心電圖無異常，冠脈CTA未見明顯狹窄，超聲心動(dòng)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)在正常范圍；合并腦血管疾病者無急性腦梗死表現(xiàn)，腦血管MRA未見明顯狹窄。術(shù)前均行血常規(guī)、腦鈉肽(BNP)、超敏肌鈣蛋白、肝腎功能及凝血功能檢查，雙下肢血管超聲排除靜脈血栓。均經(jīng)泌尿外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及麻醉科聯(lián)合會(huì)診。術(shù)前均按原方案繼續(xù)服用抗血小板藥物。術(shù)前均備血小板。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻，健側(cè)臥位，升高腰橋。建立后腹腔空間，常規(guī)3～4個(gè)trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持于12 mm Hg。適當(dāng)清除側(cè)錐筋膜表面的腹膜外脂肪，沿腰大肌前緣打開側(cè)錐筋膜。從腎門背側(cè)游離出腎動(dòng)脈，注意嚴(yán)格按照腎動(dòng)脈鞘的層次游離，避免出血。繼續(xù)游離腎臟，沿腎周脂肪與腎包膜的層面游離，若腎周脂肪與腎包膜粘連，則先在腎周脂肪囊外游離，在腫瘤周圍再游離至腎包膜層面。充分暴露腎臟和腎腫瘤，使用腹腔鏡動(dòng)脈阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈，氣腹壓暫時(shí)升高至20 mm Hg，距腫瘤邊緣0.5 cm以剪刀楔形切除腫瘤及部分腎組織，完整切除腫瘤。腫瘤基底部切除時(shí)注意沿髓放線的層次游離，鈍性結(jié)合銳性游離，如遇明顯的腫瘤動(dòng)脈供應(yīng)血管，以5 mm Hem-o-lok確切夾閉或用雙極電凝確切凝閉。縫合腎盂、基底組織及腎實(shí)質(zhì)，嚴(yán)格進(jìn)行雙層縫合。應(yīng)用倒刺縫線，注意腎實(shí)質(zhì)的確切對(duì)合，但應(yīng)避免縫線過度牽拉造成腎實(shí)質(zhì)切割。開放腎動(dòng)脈后，降低氣腹壓力至12 mm Hg，仔細(xì)檢查術(shù)野并用雙極電凝確切止血，腎臟創(chuàng)面填塞可吸收止血紗布。將腫瘤及其表面脂肪放入標(biāo)本袋中，經(jīng)腋后線切口將標(biāo)本袋取出。放置腎周乳膠引流管，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天早晨恢復(fù)飲水，繼續(xù)按原方案口服抗血小板藥物，上午嘗試下床活動(dòng)，下午開始進(jìn)流食。術(shù)后第1天早晨復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能。每天記錄腎周引流量，引流量<20 ml/d拔除腎周引流管。注意觀察有無心腦血管相關(guān)事件的臨床癥狀。術(shù)后1、3、6個(gè)月及以后每半年隨訪，監(jiān)測(cè)腎周血腫、腫瘤學(xué)預(yù)后、心腦血管情況。

2 結(jié)果

5例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間136.8 min(113～162 min)，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間21.4 min(11～30 min)，術(shù)中出血量74 ml(20～250 ml)，均無術(shù)中和術(shù)后輸血。術(shù)后第1天血紅蛋白、血小板均基本正常；1例肌酐由81升至139 μmol/L，其余4例肌酐正常(表1)。術(shù)后引流管留置時(shí)間5 d(4～7 d)，總引流量351.4 ml(204～530 ml)。圍手術(shù)期無心腦血管并發(fā)癥。5例術(shù)后病理均為透明細(xì)胞癌，切緣均為陰性。術(shù)后平均隨訪13個(gè)月(3～26個(gè)月)，無肉眼血尿，未見腎周血腫、假性動(dòng)脈瘤和腎動(dòng)靜脈瘺形成，未見腎腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表1 5例不停用抗血小板藥物行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的圍術(shù)期化驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 服用抗血小板藥物的必要性

隨著心腦血管疾病的高發(fā)，越來越多腫瘤患者因?yàn)檠苤Ъ芰糁枚栝L(zhǎng)期服用抗血小板藥物。對(duì)于心腦血管支架置入術(shù)后的患者，目前主流觀點(diǎn)為維持抗血小板治療至少1年，提前停藥會(huì)導(dǎo)致血管再發(fā)阻塞或支架內(nèi)血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率升高[3,4]。在抗血小板治療1年后，在能夠承受的出血風(fēng)險(xiǎn)下繼續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物治療，可進(jìn)一步降低主要心腦血管事件的發(fā)生率[3,5]。有數(shù)據(jù)表明[6]，大約20%的接受血管支架置入術(shù)的患者在2年內(nèi)進(jìn)行了非心臟手術(shù)，臨床上必然會(huì)遇到需要進(jìn)行泌尿外科手術(shù)的患者同時(shí)接受抗血小板藥物治療。本組5例腎癌患者，均處于不能停用抗血小板藥物的時(shí)期，并且均為圍手術(shù)期發(fā)生心腦血管意外高風(fēng)險(xiǎn)患者，所以圍手術(shù)期必須維持抗血小板藥物治療。

3.2 不?？寡“逅幬锏募韧?jīng)驗(yàn)

根據(jù)我們掌握的資料，關(guān)于泌尿外科手術(shù)期間持續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物的研究非常有限。文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道對(duì)于前列腺癌根治術(shù)的患者，術(shù)前不停用阿司匹林不會(huì)對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)造成較大的影響。Parikh等[9]報(bào)道14例不停阿司匹林的腹腔鏡腎根治性切除術(shù)，圍術(shù)期出血量、輸血率和術(shù)后住院日與停用阿司匹林后進(jìn)行腎根治性切除者相近。與前列腺癌根治和腎根治性切除相比，腎部分切除有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于合并中重度心腦血管疾病的小腎癌患者，由于根治性腎切除術(shù)后潛在的腎臟功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，未來心腦血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，因此，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物的小腎癌患者，選擇進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)較低的根治性腎切除還是能更好地保留腎功能的腎部分切除術(shù)，在學(xué)術(shù)上存在爭(zhēng)議。

在我們查到的文獻(xiàn)中，只有少數(shù)幾篇文獻(xiàn)關(guān)注于持續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物對(duì)于腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期的影響。Althaus等[10]報(bào)道4例持續(xù)應(yīng)用阿司匹林及2例持續(xù)應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷行機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)，認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)格篩選的患者，不停用抗血小板藥物行機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)是安全可行的。Leavitt等[11]也進(jìn)行了類似的報(bào)道。他們回顧性分析430例腹腔鏡腎部分切除術(shù)資料，101例長(zhǎng)期服用阿司匹林行抗血小板治療，其中17例圍手術(shù)期持續(xù)服用阿司匹林，對(duì)圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用阿司匹林和暫時(shí)停用阿司匹林的兩組患者進(jìn)行比較，持續(xù)應(yīng)用阿司匹林組1例術(shù)后出血(行血管栓塞治療)，暫停阿司匹林組1例急性心肌梗死，2組在主要手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中失血、輸血率和再住院率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)論是在腹腔鏡腎部分切除圍手術(shù)期不停用阿司匹林是安全的。Pradere等[12]報(bào)道533例機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)，其中70例長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝或抗血小板治療(50%阿司匹林，25%氯吡格雷，28%抗凝治療，8%口服抗凝藥物)，圍手術(shù)期常規(guī)停用氯吡格雷和抗凝治療，只有25%(9例)不停用阿司匹林。結(jié)果顯示不停用阿司匹林有更高的出血并發(fā)癥發(fā)生率，但可能與手術(shù)難度更高有關(guān)；應(yīng)用抗血小板藥物組與未應(yīng)用抗血小板藥物組相比，手術(shù)失血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，造成出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高主要體現(xiàn)在術(shù)后。Timothy等[13]回顧2家醫(yī)學(xué)中心1097例腎部分切除術(shù)資料，其中67例圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物，254例圍手術(shù)期停用抗血小板藥物，776例無長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物史。結(jié)果顯示，持續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物組平均年齡更大，合并癥更多，ASA分級(jí)更高，有更高的出血并發(fā)癥發(fā)生率(20.9% vs. 7.1% vs. 6.4%，P<0.0001)和輸血率(16.4% vs. 5.9% vs. 5.4%，P<0.002)，但經(jīng)多因素分析，出血并發(fā)癥和輸血率的升高是由于氯吡格雷的應(yīng)用，而單純持續(xù)使用阿司匹林者行腎部分切除術(shù)是安全的。

3.3 我們的研究結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)

我們的研究結(jié)果與上述研究吻合，長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物且在圍手術(shù)期不能停用者一般情況較差(本組ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例)，為了盡量減少心腦血管意外的發(fā)生而選擇不停用抗血小板藥物。本組腎腫瘤R.E.N.A.L.評(píng)分4分2例，5分2例，8分1例，手術(shù)難度為低度復(fù)雜[14]，平均手術(shù)時(shí)間136.8 min，術(shù)中出血量74 ml，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間21.4 min，與既往研究相似[15]。我們?cè)谶x擇不停用抗血小板藥物進(jìn)行腹腔鏡腎部分切除的病人時(shí)考慮到腎部分切除潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，所以盡量選擇R.E.N.A.L.評(píng)分較低的病人(其中一例評(píng)分為8分的病人腎周脂肪粘連程度輕)，以保證腎部分切除的難度并不高。切除腫瘤的過程中，注意腫瘤基底的處理，保證切緣陰性的基礎(chǔ)上，盡量沿髓放線的層次鈍性加銳性游離，盡量走無血管區(qū)，遇到明顯的腫瘤動(dòng)脈血供，確切夾閉或雙極電凝凝閉，最大程度上降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤基底部和腎實(shí)質(zhì)的縫合均采用倒刺線縫合，確切縫合的同時(shí)避免過度牽拉縫線，避免縫線對(duì)腎實(shí)質(zhì)的切割。注意上述細(xì)節(jié)，不停用抗血小板藥物并沒有增加手術(shù)難度和術(shù)中出血量，術(shù)中和術(shù)后均未輸血。針對(duì)術(shù)中有可能發(fā)生的出血情況，我們均在術(shù)前備血小板，以備萬一出血時(shí)輸注，并且均將腎動(dòng)脈游離至可以隨時(shí)夾閉并切斷的程度，若發(fā)生縫合腎臟創(chuàng)面后出血不止的情況，及時(shí)中轉(zhuǎn)腎根治性切除。本組5例均順利完成腹腔鏡腎部分切除術(shù)，無一例需輸注血小板，可見不停用抗血小板藥物進(jìn)行腎部分切除是可行的。并且術(shù)前不停用抗血小板藥物，可以有效保證冠脈系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈支架的通暢性，降低麻醉管理難度。在術(shù)后恢復(fù)過程中，我們并沒有因?yàn)椴煌Ｓ每寡“逅幬锒舆t患者下地時(shí)間，因?yàn)檠舆t下地活動(dòng)可能增加血栓性疾病的發(fā)生率。術(shù)后第1天即恢復(fù)抗血小板藥物的應(yīng)用，最大程度上減低心腦血管栓塞性疾病再發(fā)的概率。5例平均引流管留置時(shí)間為5 d，術(shù)后平均引流量351.4 ml，較文獻(xiàn)報(bào)道的更為優(yōu)越，可能與我們?cè)谀I部分切除術(shù)中嚴(yán)格以雙極電凝止血，腎部分切除的創(chuàng)面雙層縫合，以及手術(shù)均由有豐富腹腔鏡腎部分切除經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成有關(guān)。在術(shù)后隨訪過程中，未見腎周血腫、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成，說明不停用抗血小板藥物并未增加術(shù)后出血性并發(fā)癥。5例術(shù)后病理均切緣陰性，隨訪3～26個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，腎功能正常，預(yù)后良好。

本研究也有其局限性，首先這是一項(xiàng)回顧性研究，其次納入的病例僅有5例，且5例均為經(jīng)過高度選擇的圍手術(shù)期發(fā)生心腦血管意外高風(fēng)險(xiǎn)的患者，為了降低心腦血管相關(guān)事件，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診決定圍手術(shù)期不停用抗血小板藥物，對(duì)于心腦血管意外中低風(fēng)險(xiǎn)的患者是否都在不停用抗血小板藥物的情況下行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，尚不能做強(qiáng)烈推薦。期待將來可以設(shè)計(jì)相關(guān)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)我們的結(jié)論。

總之，對(duì)于冠脈支架或顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)后早期等發(fā)生心腦血管意外高風(fēng)險(xiǎn)的患者，不停用抗血小板藥物行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療早期腎癌，在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作下手術(shù)相對(duì)安全可靠。