王經(jīng)偉 甄 東 邱 冰

(貴州省骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，貴陽(yáng) 550002)

急性跟腱斷裂的手術(shù)方式包括切開(kāi)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。切開(kāi)手術(shù)的術(shù)野清晰，縫合強(qiáng)度可靠，療效確切，適用于廣大基層醫(yī)院。但由于跟骨局部軟組織的特殊性[1]，切開(kāi)手術(shù)后的切口并發(fā)癥一直備受關(guān)注，發(fā)生率高達(dá)1.4%～18%，包括皮膚壞死、延遲愈合，傷口感染等[2～6]。如何降低跟腱手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率，是改良跟腱手術(shù)的重要環(huán)節(jié)[7]。影響跟腱手術(shù)切口愈合的因素主要包括切口大小和縫合方式。跟腱的傳統(tǒng)切口是基層醫(yī)院最普遍的手術(shù)方式。有限切開(kāi)是近年來(lái)逐漸興起的一種跟腱微創(chuàng)術(shù)式，可明顯減少跟腱手術(shù)切口并發(fā)癥[8]。間斷褥式或皮下縫合是外科領(lǐng)域最常用的縫皮方式，其中皮下縫合具有保護(hù)性[9,10]，可保護(hù)真皮血運(yùn)，避免縫線的切割和壓迫。本研究通過(guò)比較傳統(tǒng)切口+皮下縫合、有限切開(kāi)+間斷褥式縫合/皮下縫合后跟腱手術(shù)切口的愈合情況，探討跟腱切開(kāi)手術(shù)的適宜切口大小和縫合方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性同期平行對(duì)照臨床研究，獲得貴州省骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(LW2016082001)，入組患者均簽署知情同意書(版本號(hào)V2.0)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲，BMI≤31；MRI示急性跟腱斷裂(完全撕裂)，且遠(yuǎn)側(cè)斷端距跟骨結(jié)節(jié)的距離在2～6 cm[8]，擬行跟腱切開(kāi)縫合修復(fù)術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性跟腱斷裂或撕脫骨折；合并局部或全身皮膚疾??；跟腱再斷裂、陳舊性跟腱損傷；既往3個(gè)月內(nèi)跟腱跟骨止點(diǎn)區(qū)域局部注射激素；合并糖尿病、血管炎、肝硬化、腎功能不全等系統(tǒng)性疾??；術(shù)前貧血(血紅蛋白男性<120 g/L，女性<110 g/L)，血漿白蛋白<35 g/L，白蛋白/球蛋白比例<1.5或>2.5；合并精神疾病。

根據(jù)患者入院時(shí)間的先后順序，依次納入傳統(tǒng)切口皮下縫合組、有限切開(kāi)間斷褥式縫合組、有限切開(kāi)皮下縫合組。

2016年8月～2019年12月納入67例急性閉合性跟腱斷裂，男59例，女8例，年齡23～57歲。致傷運(yùn)動(dòng)為羽毛球39例，足球10例，籃球16例，跑步2例。受傷時(shí)間(受傷至辦理入院時(shí)間)1～72 h，MRI均提示明確的跟腱體部或腱腹交界處馬尾狀撕裂(完全撕裂)。3組年齡、性別、BMI、受傷時(shí)間、MRI測(cè)量的跟腱遠(yuǎn)側(cè)斷端距跟骨結(jié)節(jié)的距離均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3種切口急性跟腱斷裂手術(shù)的一般資料比較

A.傳統(tǒng)切口皮下縫合；B1.有限切開(kāi)褥式縫合；B2.有限切開(kāi)皮下縫合

1.2 治療方法

所有患者入院當(dāng)天或第2天手術(shù)。3組手術(shù)切口及跟腱縫合操作均由同一名高年資醫(yī)生完成，皮膚縫合操作均由另一名主治醫(yī)生完成。連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位。啟動(dòng)止血帶，做小腿后方正中偏內(nèi)切口：傳統(tǒng)切口皮下縫合組切口長(zhǎng)14～15 cm(圖1)，2個(gè)有限切開(kāi)組切口長(zhǎng)5～7 cm(圖2、3)。全層切開(kāi)皮膚至深筋膜，避免過(guò)多剝離皮下組織，顯露跟腱斷端。修整跟腱遠(yuǎn)、近端，用2號(hào)不可吸收線(Ethibond)以“Z”字形編織法縫合斷端，于踝關(guān)節(jié)最大跖屈位在兩側(cè)打結(jié)，以2-0可吸收線(Vicryl Plus)間斷縫合加固斷端。以3-0可吸收線(Vicryl Plus)間斷縫合腱周組織。生理鹽水沖洗傷口[11]，關(guān)閉皮膚切口，2個(gè)皮下縫合組3-0可吸收線皮下間斷縫合(圖1、3)，將張力盡量限制在皮下；有限切開(kāi)間斷褥式縫合組4號(hào)線垂直間斷褥式縫合皮膚(圖2)。留置引流條[12]，使用平整紗布及棉墊包扎傷口，避免對(duì)傷口直接加壓。

圖1 傳統(tǒng)切口皮下縫合(A為術(shù)后即刻，B為術(shù)后14天) 圖2 有限切開(kāi)間斷褥式縫合(A為術(shù)后即刻，B為術(shù)后14天) 圖3 有限切開(kāi)皮下縫合(A為術(shù)后即刻，B為術(shù)后14天)

1.3 觀察指標(biāo)

一般情況下，術(shù)后引流量<5 ml/d即可拔除引流。傷口干燥、局部無(wú)分泌物、傷口對(duì)合無(wú)裂開(kāi)即可出院。出院后每隔2天門診換藥，觀察傷口愈合情況，褥式縫合組在最后一次換藥同時(shí)拆線。

手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間(開(kāi)始切皮至傷口敷料包扎完畢)，縫皮時(shí)間(由巡回護(hù)士記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單)，引流時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至拔除引流的醫(yī)囑時(shí)間)，住院天數(shù)。

切口愈合指標(biāo)包括愈合等級(jí)(甲級(jí)：愈合良好，無(wú)炎癥反應(yīng)；乙級(jí)：有炎癥反應(yīng)但無(wú)化膿；丙級(jí)：傷口化膿需要清創(chuàng))，切口感染(包括淺層和深層感染，感染判斷：傷口流膿，分泌物連續(xù)2次培養(yǎng)呈陽(yáng)性)，延遲愈合(超過(guò)15天)，跟腱外露。

術(shù)后2個(gè)月復(fù)查MRI，對(duì)跟腱愈合情況進(jìn)行評(píng)估，采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(American Orthopedics Foot and Ankle Society，AOFAS)的踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[13]，得分為0～100分，其中疼痛40分，功能50分，力線10分，總分90～100為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，50分以下為差。

采用雙人錄入的方式進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3組手術(shù)指標(biāo)的比較見(jiàn)表2。3組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有限切開(kāi)褥式縫合組切口縫合時(shí)間顯著短于2個(gè)皮下縫合組，傳統(tǒng)切口組術(shù)后引流時(shí)間顯著長(zhǎng)于2個(gè)有限切開(kāi)組。傳統(tǒng)切口組切口感染、延遲愈合以及總并發(fā)癥發(fā)生率均高于2個(gè)有限切開(kāi)組，2個(gè)有限切開(kāi)組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。傳統(tǒng)切口組2例跟腱外露和切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、負(fù)壓吸引和全身抗感染治療后達(dá)到丙級(jí)愈合，2個(gè)有限切開(kāi)組均未發(fā)生丙級(jí)愈合、跟腱外露。有限切開(kāi)間斷褥式縫合組2例乙級(jí)愈合，其中1例切口感染、延遲愈合，1例單純延遲愈合；有限切開(kāi)皮下縫合組2例延遲愈合，其中1例乙級(jí)愈合。3組切口愈合等級(jí)及術(shù)后2個(gè)月跟腱AOFAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 3種切口急性跟腱斷裂手術(shù)指標(biāo)及切口愈合情況的比較

3 討論

跟腱修復(fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的恢復(fù)韌帶斷端或其跟骨止點(diǎn)的解剖定位[14]，切開(kāi)手術(shù)的術(shù)野較大，操作較便利，療效較確切，且經(jīng)濟(jì)成本較低，十分適合于廣大基層醫(yī)院。但由于足跟部皮膚較薄，真皮和皮下組織薄弱，血運(yùn)較差[1]，加之手術(shù)本身對(duì)皮膚血供和腱周組織的破壞，使得切口部位易發(fā)生并發(fā)癥[2～6]，因而，各種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)曾一度應(yīng)運(yùn)而生。這些微創(chuàng)技術(shù)雖然能有效減少切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，但由于術(shù)中無(wú)法直視，易造成神經(jīng)血管損傷、線結(jié)反應(yīng)和粘連[14]，如Achillon(跟腱龍)可造成腓腸神經(jīng)損傷[15,16]。此外，微創(chuàng)技術(shù)的縫合強(qiáng)度并不確切[7]，且經(jīng)濟(jì)成本較高，故有些學(xué)者并不推薦普遍應(yīng)用此類微創(chuàng)技術(shù)[17]。尤其對(duì)我國(guó)大部分公立醫(yī)院和基層醫(yī)院而言，如何改良跟腱修復(fù)手術(shù)，降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率，是現(xiàn)階段臨床研究和實(shí)踐的關(guān)鍵。

切口并發(fā)癥均可歸因于血供的破壞，主要來(lái)自兩方面：①切口對(duì)血供和腱周組織的破壞；②縫線對(duì)皮膚的切割和壓迫。有限切開(kāi)又稱新型小切口，是近年來(lái)逐漸興起的技術(shù)，既可以滿足手術(shù)暴露，又可以減小創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，采用相同的皮下縫合方式，有限切開(kāi)(5～7 cm)比傳統(tǒng)切口(14～15 cm)的切口感染率、延遲愈合率及總體并發(fā)癥發(fā)生率更低，雖然切口愈合等級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有限切開(kāi)組發(fā)生丙級(jí)愈合的比例有降低的趨勢(shì)。在縫合方式一致的情況下，有限切開(kāi)跨越乏血管區(qū)的長(zhǎng)度較小，對(duì)血供的破壞較小，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，有利于切口愈合。本研究還顯示，有限切開(kāi)可明顯縮短引流時(shí)間，這是判斷傷口愈合程度的指標(biāo)之一。跟腱周圍皮膚愈合修復(fù)能力較差，引流時(shí)間越長(zhǎng)，往往提示炎性滲出和分泌物多，越不利于傷口愈合。當(dāng)切口較短時(shí)，對(duì)組織的破壞降低，出血和滲液較少，愈合速度更快。此外，相比傳統(tǒng)切口組，有限切開(kāi)組的住院時(shí)間有縮短的趨勢(shì)。

縫線切割和壓迫是影響切口愈合的另一個(gè)因素。切口皮緣壞死與縫合方式有關(guān)，某些改良的縫合方式具有保護(hù)真皮血運(yùn)、皮緣對(duì)合齊整等優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于跟腱[18]或跟骨骨折[19]的切開(kāi)手術(shù)，且切口愈合情況令人滿意。皮下縫合是最具有代表性的縫合方式之一，可以將張力控制在皮下，保護(hù)真皮層血運(yùn)，且不存在縫線對(duì)皮膚的直接切割，可有效減少切口處的皮膚壞死和相關(guān)并發(fā)癥[9,10]。Liang等[10]的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，皮下縫合可以顯著減少乏血管區(qū)的切口并發(fā)癥，且多元相關(guān)分析提示皮下縫合是促進(jìn)切口愈合的獨(dú)立因素。垂直間斷褥式縫合是傳統(tǒng)的關(guān)閉跟腱手術(shù)切口的縫合方式，陳濤等[20]認(rèn)為，間斷縫合產(chǎn)生的張力較大，壓迫微血管，可能增加皮膚壞死等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，在切口長(zhǎng)度一致的情況下，皮下縫合和垂直間斷褥式縫合組在切口愈合等級(jí)、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無(wú)明顯差異，且兩種縫合方式的切口愈合情況良好，均未發(fā)生丙級(jí)愈合和皮膚壞死、跟腱外露等嚴(yán)重并發(fā)癥。這說(shuō)明，在有限切開(kāi)、控制切口長(zhǎng)度的前提下，皮內(nèi)縫合和垂直間斷褥式縫合具有相似的保護(hù)性作用，相比切口長(zhǎng)度而言，縫合方式對(duì)切口愈合的影響較小。與我們的結(jié)果類似，余江等[21]的研究也證實(shí)垂直間斷褥式縫合對(duì)切口的保護(hù)性作用：在跟骨骨折切口的研究中，垂直間斷褥式縫合與間斷縫合、皮內(nèi)縫合相比，其皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率最低；在跟腱手術(shù)切口愈合的研究中，Park等[9]觀察到垂直間斷褥式縫合與皮膚粘合膠在切口愈合、并發(fā)癥等方面無(wú)顯著性差異。此外，本研究還顯示，有限切開(kāi)組中，雖然褥式縫合的縫皮時(shí)間較皮內(nèi)縫合短，但總手術(shù)時(shí)間并無(wú)明顯差異。皮下縫合除了公認(rèn)的保護(hù)皮膚血供的優(yōu)點(diǎn)外，還能保證良好的對(duì)皮，且術(shù)后無(wú)需拆線，傷口美觀，病人滿意率高，故我們更推薦皮下縫合。

本研究結(jié)果顯示：有限切開(kāi)的傷口愈合普遍優(yōu)于傳統(tǒng)切口，在有限切開(kāi)的前提下，皮下縫合和垂直間斷褥式縫合的手術(shù)時(shí)間、切口愈合情況相近。使用有限切開(kāi)+皮下/垂直間斷褥式縫合治療急性跟腱斷裂既可保留開(kāi)放手術(shù)的安全性，又可降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率，更適用于廣大基層醫(yī)院。但本研究尚有幾點(diǎn)不足之處：①本研究為單中心臨床研究，樣本量有限，住院時(shí)間雖然有明顯縮短的趨勢(shì)，但未檢出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；②未能量化營(yíng)養(yǎng)狀況、生活習(xí)慣等其他影響切口愈合的因素。下一步擬進(jìn)行多中心前瞻性臨床研究，增加樣本量，控制混雜因素，對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。