劉路星，陳良龍，鄭陽(yáng)，楊靜海，劉繼成，李昭

婁底市中心醫(yī)院脊柱外科十五病室，湖南婁底 417000

在關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的啟發(fā)下，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù) （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）應(yīng)運(yùn)而生。TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技術(shù)在YESS（yeung endoscopic spine system）技術(shù)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了一套不同直徑的環(huán)鋸用于椎間孔的擴(kuò)大成形，將工作通道放置椎管內(nèi)，直視下松解神經(jīng)根，提出由外向內(nèi)逐步切除椎間盤突出髓核，提高了PELD的手術(shù)療效，但環(huán)鋸的應(yīng)用及對(duì)穿刺路線的要求增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和學(xué)習(xí)曲線[1-2]。目前TESSYS技術(shù)在國(guó)內(nèi)廣泛開展，如何避免患者療效欠佳及并發(fā)癥的發(fā)生是術(shù)者關(guān)注的焦點(diǎn)。該文方便選擇2017年2月—2019年6月期間完成椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥手術(shù)182例，回顧性分析療效欠佳及并發(fā)癥發(fā)生原因，探討其預(yù)防與應(yīng)對(duì)方式。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇行椎間孔鏡手術(shù)-TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者182例，其中男106例、女76例；L3/4節(jié)段有13例、L4/5節(jié)段127例、L5/S1節(jié)段有42例；年齡在（48.98±15.04）歲；隨訪8～48個(gè)月、中位隨訪時(shí)間13個(gè)月。術(shù)前CT及（或）MRI影像資料支持相應(yīng)的癥狀和體征，責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段的腰椎間盤突出癥，術(shù)前接受過(guò)正規(guī)的保守治療后效果欠佳者，無(wú)腰椎不穩(wěn)者，明顯腰椎畸形、腰椎滑脫、嚴(yán)重椎管狹窄、活動(dòng)性感染或其他嚴(yán)重脊柱疾病。

1.2 方法

所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前不限制低量的食物和水的攝入。告知患者手術(shù)俯臥位體位及術(shù)中肌力檢查方法并訓(xùn)練。術(shù)中協(xié)助患者取腹部懸空墊高的俯臥位，盡量將患者下腰椎部位保持水平，髂后上棘以下應(yīng)用切口膜粘貼覆蓋隔離肛門區(qū)，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。采用2%的利多卡因溶液+羅哌卡因（20 mg/支）+生理鹽水各10 mL進(jìn)行1∶1∶1稀釋配比成麻醉溶液進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，皮下及皮下筋膜層麻醉劑量為8 mL，上關(guān)節(jié)突及其周圍6 mL，椎管內(nèi)4 mL。

入路采用TESSYS技術(shù)，應(yīng)用克氏針（或自制定位穿刺導(dǎo)向器）找到責(zé)任間隙，根據(jù)旁開距離確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)穿刺頭傾角及外展角進(jìn)針。穿刺參考數(shù)據(jù)為L(zhǎng)3/4的旁開距離為 （9±1）cm、頭傾角及外展角（30±10）°，L4/5旁開距離為（11±1）cm、頭傾角及外展角（35±10）°，L5/S1旁開距離為（13±1）cm、頭傾角及外展角（40±10）°，肥胖者各節(jié)段多旁開1～2 cm。穿刺要求為穿刺針端點(diǎn)在正位片上位于椎弓根連線的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位片是否位于下位椎體后緣或責(zé)任椎間隙后緣。穿刺達(dá)標(biāo)后置入導(dǎo)絲，逐步擴(kuò)張軟組織，逐步運(yùn)用環(huán)鋸行椎間孔成形，置入工作通道后進(jìn)行鏡下操作等步驟，以慶大霉素1 mL+地塞米松5 mg于通道注射沖洗創(chuàng)腔。

術(shù)后常規(guī)放置創(chuàng)腔引流管（12號(hào)乳膠管）。術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，當(dāng)術(shù)后第2天引流量＜30 mL，拔除引流管后在硬腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后前3 d應(yīng)用激素藥物消腫，并逐天減少激素用量。告知患者直腿抬高和5點(diǎn)支撐康復(fù)鍛煉方法，循序漸進(jìn)。堅(jiān)持練習(xí)2～3次/d，約10 min/次，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重和過(guò)度彎腰活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者手術(shù)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生情況、年齡。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用末次隨訪改良MacNab評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

改良MacNab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良為有輕微癥狀，對(duì)工作生活無(wú)影響；中為間斷性疼痛，影響正常工作和生活，但功能得到部分改善；差為治療前后無(wú)差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示。

2 結(jié)果

182例手術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)0例、術(shù)后椎間隙感染0例、術(shù)中出現(xiàn)頭頸部疼痛的18例、硬脊膜撕裂5例、神經(jīng)損傷1例、術(shù)后復(fù)發(fā)6例；有效隨訪167例，隨訪8～48個(gè)月，改良MacNab評(píng)分的優(yōu)、良、中、差分別為122、29、9、7例，優(yōu)良率為90.4%（151/167）；技術(shù)開展的前50例的優(yōu)良率為82.0%（41/50），技術(shù)開展后50例患者的優(yōu)良率為94.0%（47/50）；患者年齡＞60歲的優(yōu)良率為83.6%（41/49），≤60歲的優(yōu)良率為93.2%（110/118）。

3 討論

3.1 療效欠佳

患者術(shù)后出現(xiàn)間斷性腰腿痛，活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛加重，影響其工作生活。根據(jù)手術(shù)時(shí)間該組技術(shù)開展初期的優(yōu)良率為82.0%（41/50），技術(shù)開展后50例患者的優(yōu)良率為94.0%（47/50），提示手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是影響手術(shù)效果因素之一?；颊吣挲g＞60歲的優(yōu)良率為83.6%（41/49），≤60歲的優(yōu)良率為93.2%（110/118），結(jié)果顯示患者年齡是影響術(shù)后療效的因素，其原因可能與老年人伴有不同程度的骨質(zhì)增生、韌帶肥厚或鈣化等退變情況有關(guān)，增加了鏡下清除神經(jīng)致壓物的難度，減壓不徹底。PELD適應(yīng)證的選擇與療效密切相關(guān)，LDH不同時(shí)期有不同的最佳治療方案，不同的手術(shù)方法也有相對(duì)應(yīng)的優(yōu)勢(shì)和最佳手術(shù)適應(yīng)證[3]，優(yōu)秀的脊柱外科醫(yī)生應(yīng)該具備有開放手術(shù)技術(shù)、顯微鏡手術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)等多種技能。當(dāng)然不同患者對(duì)疼痛的耐受程度不同，工作性質(zhì)的差異可能也是影響手術(shù)療效的因素。術(shù)后存在部分疼痛和麻木感是PELD常見并發(fā)癥，其發(fā)生率在8%～17%，常見原因是由于炎性水腫的神經(jīng)根對(duì)擠壓和牽拉敏感，術(shù)中操作容易導(dǎo)致部分神經(jīng)束的損傷[4]。美國(guó)學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[5]，結(jié)果顯示術(shù)后半年內(nèi)存在部分疼痛的患者約有10%，表明除術(shù)中操作輕微損傷神經(jīng)外，PELD術(shù)后神經(jīng)根周圍粘連同樣是其重要原因，認(rèn)為腰椎術(shù)后3個(gè)月疼痛減輕者經(jīng)過(guò)適當(dāng)鍛煉和時(shí)間推移，多數(shù)可在1年內(nèi)身體功能恢復(fù)、殘障減輕。

3.2 永久性神經(jīng)損傷

盡管PELD術(shù)中操作導(dǎo)致的永久性神經(jīng)損傷并不多見，但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。該組中有1例出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷，發(fā)生在技術(shù)開展的前期，隨訪＞12個(gè)月，麻木及肌力下降未明顯好轉(zhuǎn)。椎管內(nèi)有呈網(wǎng)狀分布的豐富血管網(wǎng)，鏡下操作可能造成靜脈叢破裂出血致圖像“紅屏”，應(yīng)避免在圖像不清晰、結(jié)構(gòu)不清楚時(shí)進(jìn)行鉗夾操作。為避免環(huán)鋸損傷神經(jīng)根，各級(jí)環(huán)鋸盡量不超過(guò)椎弓根內(nèi)緣連線，手術(shù)醫(yī)生術(shù)中要加強(qiáng)與患者溝通，通過(guò)患者疼痛的反饋進(jìn)行操作。對(duì)于L5/S1椎間盤突出而且伴有髂骨高的情況，為穿刺到靶點(diǎn)從而增大頭傾角，從而增大了環(huán)鋸損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的椎間盤突出位置與神經(jīng)根的關(guān)系選擇合適的入路，不同的手術(shù)方案或入路有其相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。

3.3 術(shù)后復(fù)發(fā)

據(jù)報(bào)道[7]PELD復(fù)發(fā)率低于12.5%，多數(shù)病例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。PELD與傳統(tǒng)手術(shù)一樣均無(wú)法阻止人體退變進(jìn)程，這是術(shù)后復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)[8]。PELD進(jìn)行椎間盤髓核摘除多少的問(wèn)題專家沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，一般是由術(shù)者鏡下觀察及操作習(xí)慣決定；摘除過(guò)多，術(shù)后可能造成患者短時(shí)間內(nèi)腰痛、遠(yuǎn)期椎間隙塌陷、腰椎不穩(wěn)等情況；摘除過(guò)少，受損的椎間盤髓核可能再次突出[9]。學(xué)者對(duì)腰椎間盤術(shù)后康復(fù)鍛煉進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，表明手術(shù)后4～6周開始的鍛煉計(jì)劃可以減輕疼痛和殘疾，高強(qiáng)度鍛煉計(jì)劃可能會(huì)比低強(qiáng)度鍛煉更快地減輕疼痛和殘疾[10]，但此是基于傳統(tǒng)開放手術(shù)得出的結(jié)論，可能在摘除椎間盤更少的PELD術(shù)后中并不適用。因此，基于手術(shù)方法的不同，建議患者在PELD術(shù)后3個(gè)月內(nèi)要更加避免負(fù)重和過(guò)度彎腰活動(dòng)，建議術(shù)后佩戴硬腰圍保護(hù)2個(gè)月。

3.4 硬脊膜撕裂

硬膜囊損傷的常見原因是導(dǎo)絲或者環(huán)鋸進(jìn)入過(guò)深和鏡下視野不清晰時(shí)盲目操作[11]。Ahn Y等[12]行816例PELD手術(shù)中有9例（1.1%）出現(xiàn)硬膜囊損傷，該研究中出現(xiàn)5例（2.7%）。術(shù)中在生理鹽水沖洗形成的壓力下，鏡下較難觀察到硬脊膜是否撕裂，Ahn Y根據(jù)患者腦脊液漏引起的低顱壓癥狀及神經(jīng)于硬脊膜缺口處疝出引起的神經(jīng)卡壓癥狀來(lái)判斷，而且他們認(rèn)為神經(jīng)癥狀與缺口的位置有關(guān)。一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為硬脊膜撕裂后使用表面修復(fù)材料未獲得良好效果，認(rèn)為開放手術(shù)縫合是一種更佳的方式[13]。硬脊膜撕裂引起的神經(jīng)疝出是影響術(shù)后療效的因素之一，術(shù)中規(guī)范的操作、維持清晰的視野、熟練掌握工具的使用來(lái)預(yù)防其發(fā)生更加重要。當(dāng)硬脊膜撕裂出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)的處理方法為當(dāng)引流物中血性含量較少時(shí)，拔除引流管，重新進(jìn)行縫合并加壓，囑其絕對(duì)臥床3 d。術(shù)后常規(guī)放置創(chuàng)腔引流管可以準(zhǔn)確判斷術(shù)中有無(wú)硬脊膜撕裂，從而可予以相對(duì)應(yīng)的處理。

3.5 PELD術(shù)中頸痛

患者術(shù)中出現(xiàn)頸痛是PELD特有的并發(fā)癥[14-15]，該研究發(fā)生率為9.8%（18/182）。PELD術(shù)中頭頸痛的發(fā)生機(jī)制尚不明確，普遍接受的觀點(diǎn)是長(zhǎng)時(shí)間大量的生理鹽水沖洗液引起硬脊膜壓力升高，壓力傳導(dǎo)至顱內(nèi)引起顱內(nèi)壓升高有關(guān)；部分學(xué)者認(rèn)為是沖洗液引發(fā)高脊髓內(nèi)壓使得硬膜外靜脈塌陷，從而增加了顱內(nèi)血流量導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高有關(guān)。為避免顱內(nèi)壓升高引起的其他嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)患者出現(xiàn)頸痛時(shí)，建議暫停手術(shù)等待患者頸部疼痛緩解，降低沖洗液流速，盡快完成手術(shù)，縮短沖洗時(shí)間。

綜上所述，術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者年齡是椎間孔鏡術(shù)后療效欠佳的原因之一，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證是保證療效的前提，術(shù)中規(guī)范的操作、維持清晰的視野、熟練掌握工具的使用是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)。