婁 楠 宋 陽▲ 黃先濤

1.火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京 100088；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院質(zhì)量管理處，河北張家口 075000

伴隨社會經(jīng)濟(jì)日漸進(jìn)步，人們對物質(zhì)以及精神層面的追求也在不斷提升，其對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高。內(nèi)分泌?？茖儆卺t(yī)院內(nèi)的一個重要科室，包含病種復(fù)雜，且收入的患者治療周期長、恢復(fù)慢。近年來隨著內(nèi)分泌?？频氖鼙娙巳翰粩鄶U(kuò)大以及護(hù)理行業(yè)的發(fā)展，內(nèi)分泌專科護(hù)士開始出現(xiàn)[1]。研究認(rèn)為，建立一套科學(xué)、有針對性基礎(chǔ)神經(jīng)科專科護(hù)士評價指標(biāo)，將使患者與醫(yī)院同時獲益[2-3]，而如何客觀評價?？谱o(hù)理質(zhì)量至今仍是臨床面臨的難題。盡管目前國內(nèi)外已對臨床大部分科室構(gòu)建了專業(yè)可靠的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，但國內(nèi)對于內(nèi)分泌?？频淖o(hù)理質(zhì)量評價體系仍處于空白狀態(tài)[4]。鑒于此，本研究以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論框架，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)與專家咨詢的過程中，探索并構(gòu)建全面合理的內(nèi)分泌專科護(hù)理質(zhì)量管理模式，以彌補(bǔ)當(dāng)前內(nèi)分泌專科護(hù)理質(zhì)量評價研究的不足?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

本調(diào)查對象于2020 年1 月—4 月選取來自全國數(shù)十所三甲醫(yī)院內(nèi)分泌專科25 名專家，涵蓋臨床護(hù)理、護(hù)理管理、醫(yī)院質(zhì)量管理等領(lǐng)域。專家納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①本科以上學(xué)歷，副高級以上職稱；②有三級醫(yī)院內(nèi)分泌專科5 年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)；③知情同意愿意參加本研究，能持續(xù)參加本課題的兩輪函詢。選取8 名以上的專家即可獲得滿意效果，為提高咨詢效果，本研究綜合臨床實(shí)際考慮，最終確定25 名專家。年齡29～52 歲，平均（43.12±1.38）歲；工作年限8～30 年，平均（29.15±3.74）年，其中工作8～10 年有6 名，10～20 年8 名，≥20 年11 名。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)的初步設(shè)計 以結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3 個維度構(gòu)建三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)并進(jìn)行評價，即結(jié)構(gòu)要素是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中組織構(gòu)架、人、物以及計劃實(shí)施等；過程要素則強(qiáng)調(diào)以醫(yī)護(hù)人員為取向，在實(shí)際工作中的活動過程和技術(shù)；結(jié)果則是結(jié)構(gòu)和過程的衍生，以患者為取向，目的是評價是醫(yī)療服務(wù)效果[6-7]。本研究團(tuán)隊通過查詢國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，重點(diǎn)收集護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)、JCI 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)等文件，并于質(zhì)控中心分析內(nèi)分泌專科護(hù)理質(zhì)量主要問題的根本原因，結(jié)合內(nèi)分泌?？谱o(hù)理的專科特性，由科研小組初步擬定評價指標(biāo)體系雛形。其中包括一、二級和三級指標(biāo)各有3、12、37 項。

1.2.2 專家函詢問卷的形成 （1）初版專家函詢問卷的形成：包括3 個部分，即致專家信、專家咨詢表、專家一般情況調(diào)查表。①致專家信：對所有人解釋填表的流程，并告知研究背景、內(nèi)容與目的；②專家咨詢：共3 個部分，分為一、二、三級指標(biāo)，各條目采用Likert 5 級評分法，其重要程度包括不重要至非常重要，分別采用1～5 分表示，由專家選擇，在修改意見欄內(nèi)填寫指標(biāo)相關(guān)修改意見；③專家一般情況調(diào)查表：包括年齡、文化水平、職務(wù)、專業(yè)職稱、藥齡/工齡，并調(diào)查專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度，掌握判斷依據(jù)[8]。（2）形成最終版專家函詢問卷：本研究采用方便抽樣方法選取省內(nèi)3 名專家提出的意見，修訂條目格式及內(nèi)容，形成最終版函詢問卷，以保證所選條目的合理性。

1.2.3 兩輪函詢問卷的發(fā)放與回收 兩輪專家函詢問卷均采用電子郵件的形式發(fā)放。進(jìn)行第1 輪函詢結(jié)束后，由課題研究小組進(jìn)行匯總整理，并修改部分指標(biāo)。將修訂后的指標(biāo)進(jìn)行第2 輪專家咨詢，反饋上輪函詢結(jié)果，并再次咨詢專家對指標(biāo)的意見，直至專家意見出現(xiàn)較好的集中趨勢，調(diào)查結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。專家權(quán)威程度通過專家熟悉系數(shù)（Cs）和判斷系數(shù)（Ca）得到，即為權(quán)威系數(shù)（Cr）。采用變異系數(shù)（CV）描述專家意見的離散程度，當(dāng)CV＞0.1 表示協(xié)調(diào)程度低，反之則表示專家意見趨于一致。采用Kendall 和諧系數(shù)（W）表示專家的協(xié)調(diào)程度，提示所選專家對各個指標(biāo)重要性評分是否一致及其程度。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)

根據(jù)問卷回收率和專家提出建議的數(shù)量來反映專家積極系數(shù)，本研究共發(fā)放50 份調(diào)查問卷，大部分專家均能按時完成調(diào)查，第1、2 輪調(diào)查問卷有效回收率分別為100.00%（25/25）、88.00%（22/25）；另外17 名（68.00%）專家提出建設(shè)性意見。

2.2 專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)系數(shù)

第1 輪Cr 為0.915，第2 輪Cr 為0.839。第1 輪指標(biāo)共108 項，第2 輪指標(biāo)共112 項，協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.171、0.110。兩輪專家的權(quán)威程度及協(xié)調(diào)系數(shù)見表1～2。

表1 專家權(quán)威程度分析

表2 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分析

2.3 專家意見的集中程度

兩輪全部指標(biāo)重要性評分最高分別為4.96 和4.99 分。兩輪函詢?nèi)恐笜?biāo)重要性及滿分比見表3。

表3 專家意見的集中程度

2.4 評價指標(biāo)體系的構(gòu)建及其重要性的確定

兩輪專家函詢確定3 項一級指標(biāo)、13 項二級指標(biāo)和37 項三級指標(biāo)為內(nèi)分泌專科護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。見表4。

3 討論

內(nèi)分泌?？谱鳛獒t(yī)院內(nèi)的專業(yè)科室，接受的患者大多患有糖尿病、痛風(fēng)、甲狀腺疾病以及肥胖癥、骨質(zhì)疏松等[9]。近年來隨著人們生活水平的提高以及飲食習(xí)慣的改變，2011 年我國新增內(nèi)分泌患者約584 萬例，比2010 年增加128 萬例，過去10 年我國內(nèi)分泌疾病的發(fā)病率和死亡率均呈明顯上升趨勢。且內(nèi)分泌疾病往往病程長，根治效果差，同時容易并發(fā)多種合并癥，患者的生活和心理壓力普遍較重，如此嚴(yán)峻的形勢也為內(nèi)分泌?？谱o(hù)理帶來了挑戰(zhàn)[10-11]。

內(nèi)分泌專科護(hù)理是護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的重要部分，逐漸由過去“以疾病為中心”的理念轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，隨著內(nèi)分泌疾病譜的不斷變化與患病率的日益增多，使護(hù)理質(zhì)量管理的重要性也愈加突出[12]。然而，提高護(hù)理質(zhì)量則需要有客觀而準(zhǔn)確的評價指標(biāo)，目前尚未見有關(guān)內(nèi)分泌?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系[13-15]。鑒于此，本研究基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)，采用德爾菲法構(gòu)建內(nèi)分泌?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，而德爾菲法的成功與否取決于專家的選擇。本調(diào)查共選取25 名專家進(jìn)行函詢，兩輪專家權(quán)威程度系數(shù)為0.915、0.839，提示研究結(jié)果具有較高的可信性，且專家對指標(biāo)認(rèn)可的一致程度高，專家意見趨于一致。本調(diào)查結(jié)合內(nèi)分泌專科護(hù)理特色構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，能全面、多方位地評價內(nèi)分泌專科護(hù)士[16]。在本調(diào)查三級指標(biāo)中，內(nèi)分泌護(hù)理環(huán)節(jié)中的生命體征監(jiān)測、并發(fā)癥識別、微量泵的使用、心肺復(fù)蘇術(shù)、血糖、血壓監(jiān)測等所占權(quán)重處于前列；有研究提出[17]，內(nèi)分泌疾病的發(fā)生與患者生活習(xí)慣密切相關(guān)。因此，加強(qiáng)疾病的宣教，具備良好的溝通能力，提高患者對疾病的認(rèn)知是健康恢復(fù)的保證，所占權(quán)重也較大，提示過程評價指標(biāo)是內(nèi)分泌專科護(hù)理的核心。本研究結(jié)果顯示，專家比較認(rèn)可內(nèi)分泌?？谱o(hù)理的中間環(huán)節(jié)。同時，保證結(jié)構(gòu)指標(biāo)投入的數(shù)量與質(zhì)量也很重要[18-21]。內(nèi)分泌疾病多呈慢性進(jìn)展，患者來院就診次數(shù)多，住院頻率高，合理的床護(hù)比是工作質(zhì)量的基本保證，同時護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)、工作經(jīng)驗(yàn)對內(nèi)分泌護(hù)理質(zhì)量的高低起決定性影響[22-24]。另外，糖尿病是內(nèi)分泌專科最常見的疾病，所以血糖儀的使用是每名內(nèi)分泌專科護(hù)士必須掌握技能[25-26]。在本調(diào)查結(jié)果指標(biāo)中，低血糖、壓瘡、跌倒與墜床是所有專家一致認(rèn)可的內(nèi)分泌重要指標(biāo)，以上均為內(nèi)分泌科常見的護(hù)理風(fēng)險事故，也是評價護(hù)理安全質(zhì)量的重要指標(biāo)，值得被臨床重視對待。

綜上所述，本調(diào)查通過專家函詢，結(jié)合文獻(xiàn)回顧，基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)構(gòu)建了一套內(nèi)容覆蓋全面、權(quán)重設(shè)置科學(xué)、客觀的內(nèi)分泌?？谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，有利于內(nèi)分泌專科護(hù)理質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展。然而，評價指標(biāo)體系的構(gòu)建因在研究過程中受到多種因素影響，僅是初步階段的成果，在今后研究中仍需加大樣本量，對擬定指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)整、篩選，使其更加合理和規(guī)范，為內(nèi)分泌?？频淖o(hù)理管理奠定一定的理論基礎(chǔ)。