向乾才 張娟 張?zhí)熨F

四川地處我國西南腹地，自古便有天府之國的美譽(yù)，是我國西部門戶，而涼山地區(qū)屬于四川省西南部，該地區(qū)的地貌復(fù)雜多樣，高山、平原、盆底、丘陵犬牙交錯(cuò)，平均海拔較高，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱[1]。特殊的自然地理環(huán)境以及經(jīng)濟(jì)因素等導(dǎo)致了該地區(qū)急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病特征、危險(xiǎn)因素與低海拔地區(qū)存在明顯差異的特點(diǎn)。且隨著人們生活水平的不斷提高以及人口老齡化問題的日益凸顯，AMI的發(fā)病率正呈逐年升高趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅四川涼山高海拔地區(qū)群眾生命健康安全的重大疾病之一[2,3]。目前，臨床上普遍認(rèn)為針對(duì)AMI患者應(yīng)盡早開通閉塞動(dòng)脈血管，重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，從而減少心肌細(xì)胞壞死，挽救患者的心肌功能，改善預(yù)后[4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是目前國內(nèi)外所公認(rèn)的治療AMI的最有效手段之一，且經(jīng)臨床驗(yàn)證該治療術(shù)式應(yīng)用于AMI中的效果顯著[5]。然而，關(guān)于急診PCI對(duì)四川涼山高海拔地區(qū)AMI患者的預(yù)后影響研究并不多見。由此，本文通過研究急診PCI對(duì)四川涼山高海拔地區(qū)AMI患者改善預(yù)后效果及降低死亡率的應(yīng)用效果，以期更好地服務(wù)臨床診療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月至2019年1月我院收治的200例四川涼山高海拔地區(qū)AMI患者納入研究。將所有納入對(duì)象按照治療方式的不同分成研究組和對(duì)照組，每組100例。研究組男59例，女41例；年齡32～98歲，平均年齡(55.28±10.83)歲；梗死部位：前壁50例，下壁30例，其他部位20例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病43例，高血脂31例。對(duì)照組男60例，女40例；年齡33～92歲，平均年齡(55.34±10.87)歲；梗死部位：前壁49例，下壁32例，其他部位19例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，糖尿病44例，高血脂30例。2組上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。所有受試者在知情同意書上簽字，該研究獲批于醫(yī)院倫理委員會(huì)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有納入對(duì)象均符合2015年版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中所制定的AMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)心電圖以及血清心肌酶譜等檢查確診；(3)均為首次發(fā)病；(4)發(fā)病至就診時(shí)間<24 h；(5)各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基本穩(wěn)定；(6)年齡>18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有AMI病史者；(2)伴有性疾病或先天性心臟病者；(3)肝、腎等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者；(4)安裝永久性心臟起搏器者；(5)研究過程中因各種原因退出會(huì)失訪者。

1.3 方法

1.3.1 研究組：實(shí)施急診PCI治療。受試者入院后予以氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]600 mg口服或替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司)180 mg口服以及阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)300 mg嚼服。隨后以Seldinger法完成冠狀動(dòng)脈的造影檢查，明確梗死動(dòng)脈，按照梗死動(dòng)脈的特點(diǎn)選取形狀、大小以及類型合適的支架、導(dǎo)管等醫(yī)療器械，遵循手術(shù)操作相關(guān)要求完成急診PCI術(shù)。術(shù)后拔除鞘管，對(duì)局部實(shí)施加壓包扎處理。術(shù)后持續(xù)口服阿司匹林100 mg，2次/d，氯吡格雷75 mg，2次/d,或替格瑞洛90 mg，1次/d。

1.3.2 對(duì)照組：實(shí)施擇期PCI治療。受試者入院后立即實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、低氧時(shí)吸氧等處理，隨后進(jìn)行抗血小板聚集、抗凝以及調(diào)脂等干預(yù)，加強(qiáng)心室重構(gòu)的抑制以及相關(guān)并發(fā)癥的防治。發(fā)病7 d左右，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后完成PCI術(shù)。術(shù)后處理和研究組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后心功能變化情況，不良心臟事件發(fā)生情況，出院后6個(gè)月、12個(gè)月死亡率。分別于進(jìn)院第2天以及治療后3個(gè)月借助彩色多普勒超聲診斷儀完成所有受試者心臟的檢查，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)以及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。不良心臟事件包括心力衰竭、惡性心律失常以及心源性休克等。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組心功能相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療后研究組LVEF高于對(duì)照組，而LVESD及LVEDD均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組心功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.2 2組不良心臟事件發(fā)生情況比較 研究組不良心臟事件總發(fā)生率為8.00%，低于對(duì)照組的21.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不良心臟事件發(fā)生情況比較 n=100,例(%)

2.3 四川涼山高海拔地區(qū)AMI患者死亡的影響因素Logistic回歸分析 未使用急診PCI以及不良心臟事件均是四川涼山高海拔地區(qū)AMI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表3。

表3 四川涼山高海拔地區(qū)AMI患者死亡的影響因素Logistic回歸分析

2.4 2組出院后6個(gè)月、12個(gè)月死亡率比較 研究組出院后12個(gè)月死亡率為2.00%，低于對(duì)照組的9.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組出院后6個(gè)月、12個(gè)月死亡率比較 n=100,例(%)

3 討論

AMI屬于臨床較為常見的危急重癥之一，亦屬于心血管疾病之一，其主要病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈急性閉塞，從而導(dǎo)致心臟血供異常，進(jìn)一步促使心肌細(xì)胞發(fā)生缺血或(和)缺氧性壞死，繼而引起纖維骨架結(jié)構(gòu)損害，心肌室壁延展，伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂[9,10]。且有相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)，臨床上大多數(shù)的AMI患者存在不同程度重構(gòu)現(xiàn)象，心肌功能明顯減低，對(duì)其生命健康安全產(chǎn)生極大的威脅[11,12]。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提高，PCI術(shù)開始得到廣泛的應(yīng)用，從而使得越來越多的AMI患者臨床癥狀以及心功能得以有效改善。其中PCI術(shù)可通過再通閉塞的血管，減少心肌細(xì)胞壞死，避免心室擴(kuò)大，降低左心室血容量，有利于心肌收縮功能的恢復(fù)[13-15]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后研究組LVEF高于對(duì)照組，而LVESD及LVEDD均低于對(duì)照組(均P<0.05)。這在既往相關(guān)研究報(bào)道中得以證實(shí)：提示了急診PCI相較于擇期PCI，應(yīng)用于AMI患者中可更加顯著改善其心臟功能[16-18]。分析原因，急診PCI實(shí)現(xiàn)了AMI患者梗死血管的盡早再灌注，從而有效保證了心臟供血，為AMI患者的心肌功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。此外，研究組不良心臟事件總發(fā)生率為8.00%，低于對(duì)照組的21.00%(P<0.05)。其中趙文奇等[19]的研究報(bào)道亦得到相似結(jié)果：急診PCI在降低AMI患者不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面的作用優(yōu)于擇期PCI。究其原因，急診PCI于患者入院后立即進(jìn)行手術(shù)，從而可在一定程度上縮短心肌缺血、缺氧的時(shí)間，有利于預(yù)防患者因心肌長時(shí)間處于缺血、缺氧狀態(tài)引起的心肌細(xì)胞死亡，從而促進(jìn)了心肌功能的恢復(fù)，進(jìn)一步提高了遠(yuǎn)期療效，從而達(dá)到降低不良心臟事件發(fā)生機(jī)率的目的。另外，研究組出院后12個(gè)月死亡率為2.00%，低于對(duì)照組的9.00%(P<0.05)。這提示了急診PCI有利于降低四川涼山高海拔地區(qū)AMI患者的死亡率。其中主要原因可能在于：急診PCI可有效避免患者血管內(nèi)皮功能以及心肌功能的繼續(xù)損傷，并對(duì)上述相關(guān)功能進(jìn)行修復(fù)，繼而改善了患者的心肌缺血、缺氧狀態(tài)，為其預(yù)后改善提供了有利條件[20]。本文進(jìn)一步根據(jù)Logistic回歸分析法可得：未使用急診PCI以及不良心臟事件均是四川涼山高海拔地區(qū)AMI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。這充分說明了急診PCI在改善AMI患者預(yù)后方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，臨床實(shí)際工作中可能通過制定相應(yīng)措施干預(yù)，繼而降低不良心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步達(dá)到降低死亡率的目的。

綜上所述，急診PCI在改善四川涼山高海拔地區(qū)AMI患者預(yù)后效果方面較為理想，可促進(jìn)患者心功能的改善，同時(shí)減少不良心臟事件的發(fā)生，降低患者死亡率。具有良好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。此外，未使用急診PCI以及不良心臟事件均是四川涼山高海拔地區(qū)AMI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。