閻震

【摘要】 目的：比較CT與鋇棉檢查對(duì)食道異物的診斷價(jià)值，分析食道異物的臨床特征。方法：選取2017年1月-2020年10月因懷疑食道異物來本院診治的344名患者資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均進(jìn)行CT檢查和/或鋇棉檢查，并經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)確診并治療。比較CT檢查與鋇棉檢查對(duì)食道異物的診斷準(zhǔn)確率;分析食道異物的種類、位置、并發(fā)癥及預(yù)后相關(guān)臨床特征。結(jié)果：344例患者中有228例進(jìn)行單獨(dú)CT檢查，105例進(jìn)行單獨(dú)鋇棉檢查，11例進(jìn)行了CT與鋇棉聯(lián)合檢查，最終305例（88.7%）經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)確診為食道異物。單獨(dú)CT檢查的診斷準(zhǔn)確率為89.0%（203/228），假陽性率8.3%（19/228），假陰性率2.6%（6/228）。單獨(dú)鋇棉檢查診斷準(zhǔn)確率為80.0%（84/105），假陽性率9.5%（10/105），假陰性率10.5%（11/105）。單獨(dú)CT檢查的診斷準(zhǔn)確率高于單獨(dú)鋇棉檢查（P<0.05）。進(jìn)行了兩種檢查的11例，內(nèi)鏡檢查為陽性結(jié)果的有9例，CT的診斷準(zhǔn)確率為90.9%（10/11），而鋇棉檢查準(zhǔn)確率僅為63.6%（7/11）。305例患者中，254例（83.3%）的食道異物為魚刺，占比最高;192例（63.0%）異物位置為頸段食管，占比最高;25例（8.2%）發(fā)生并發(fā)癥，其中單純性食管穿孔18例。結(jié)論：本研究中最常見的食道異物為魚刺，好發(fā)于頸段食管。應(yīng)用CT檢查診斷食道異物比鋇棉檢查更準(zhǔn)確，且在評(píng)價(jià)食管與周圍組織的關(guān)系及食道并發(fā)癥的情況方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 CT 鋇棉 食道異物

[Abstract] Objective： To compare the diagnostic value of CT and barium-soaked cotton examination for esophageal foreign body， and analyze the clinical features of esophageal foreign body. Method： The data of 344 patients with suspected esophageal foreign body who came to our hospital from January 2017 to October 2020 were retrospectively analyzed. All patients underwent CT and/or barium-soaked cotton examination， and were diagnosed and treated endoscopic or surgically. The diagnostic accuracy of CT examination and barium-soaked cotton examination for esophageal foreign body was compared. The types， locations， complications and prognostic clinical features of esophageal foreign body were analyzed. Result： Among the 344 patients， 228 cases underwent single CT examination， 105 cases underwent single barium-soaked cotton examination， and 11 cases underwent combined CT and barium-soaked cotton examination. Finally， 305 cases （88.7%） were diagnosed as esophageal foreign body by endoscopy or surgery. The diagnostic accuracy of CT examination alone was 89.0% （203/228）， the false positive rate was 8.3% （19/228）， and the false negative rate was 2.6% （6/228）. The diagnostic accuracy of barium-soaked cotton examination alone was 80.0% （84/105）， the false positive rate was 9.5% （10/105）， and the false negative rate was 10.5% （11/105）. The diagnostic accuracy of CT examination alone was higher than that of barium-soaked cotton examination alone （P<0.05）. Of the 11 cases who underwent two examinations， 9 cases were positive by endoscopy. The diagnostic accuracy of CT examination was 90.9% （10/11）， while the accuracy of barium-soaked cotton was only 63.6% （7/11）. Among the 305 patients， 254 cases （83.3%） of esophageal foreign bodies were fish bones， accounting for the highest proportion; 192 cases （63.0%） of esophageal foreign bodies position were cervical esophagus， accounting for the highest proportion; complications occurred in 25 cases （8.2%）， of which 18 were simple esophageal perforation. Conclusion： In this study， the most common esophageal foreign body was fish bone， which often occurred in the cervical esophagus. CT examination is more accurate than barium-soaked cotton examination in diagnosing esophageal foreign body and has obvious advantages in evaluating the relationship between esophagus and surrounding tissues and esophageal complications.

[Key words] CT Barium-soaked cotton Esophageal foreign body

First-author’s address： Zhongshan Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.043

消化道異物約1/3位于食管，是耳鼻喉科比較嚴(yán)重的一種急癥，最常發(fā)生在兒童、老人、精神病患者等人群，食道異物以魚骨、禽畜類骨、棗核等食源性異物為多見。異物嵌入食道時(shí)不但會(huì)引起不適和疼痛，當(dāng)出現(xiàn)穿孔、呼吸道壓迫等并發(fā)癥時(shí)甚至可造成患者死亡，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡快采用內(nèi)鏡或手術(shù)等方式對(duì)異物進(jìn)行處理。而術(shù)前的影像學(xué)檢查能幫助臨床醫(yī)生對(duì)異物的種類、異物在食道的位置、有無并發(fā)癥的出現(xiàn)及是否存在其他食道疾病進(jìn)行全面而準(zhǔn)確地評(píng)估，對(duì)選擇治療方式及提高治療效果起到了極其重要的作用。本文通過對(duì)344例因懷疑食道異物于本院進(jìn)行診治的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比CT與鋇棉檢查對(duì)食道異物的診斷價(jià)值，并分析食管異物的臨床特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年10月因懷疑食道異物于本院進(jìn)行診治的344例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有異物吞咽病史;以吞咽困難，異物感或頸、胸部區(qū)疼痛等癥狀就診;進(jìn)行CT和/或鋇棉檢查;經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。其中男214例，女130例，年齡 4～93歲，平均（45.3±15.6）歲。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 食道鋇棉檢查使用西門子AXION Iconos R200胃腸造影機(jī)，多角度透視食道全長(zhǎng)并攝片。CT檢查采用西門子SOMATOM definition AS128排螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流采用自動(dòng)毫安技術(shù)，掃描螺距1.2，層厚2 mm，重建層厚0.6 mm，掃描范圍從口咽至賁門，并進(jìn)行矢狀位，冠狀位及異物角度重建，必要時(shí)進(jìn)行最大密度投影及容積再現(xiàn)。檢查結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或手術(shù)將異物取出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)及確診結(jié)果 344例因懷疑食道異物來就診的患者中有228例進(jìn)行單獨(dú)CT檢查，105例進(jìn)行單獨(dú)鋇棉檢查，11例進(jìn)行了CT與鋇棉聯(lián)合檢查，最終305例（88.7%）經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)確診為食道異物，39例（11.3%）診斷為陰性。

2.2 CT與鋇棉檢查的診斷準(zhǔn)確率比較 單獨(dú)CT檢查的診斷準(zhǔn)確率為89.0%（203/228），假陽性率8.3%（19/228），假陰性率2.6%（6/228），見表1。單獨(dú)鋇棉檢查診斷準(zhǔn)確率為80.0%（84/105），假陽性率9.5%（10/105），假陰性率10.5%（11/105），見表2。單獨(dú)CT檢查的診斷準(zhǔn)確率高于單獨(dú)鋇棉檢查（P<0.05）。進(jìn)行了兩種檢查的11例，內(nèi)鏡檢查為陽性結(jié)果的有9例，CT的診斷準(zhǔn)確率為90.9%（10/11），而鋇棉檢查準(zhǔn)確率僅為63.6%（7/11）。

2.3 食道異物種類及位置 305例患者中，254例（83.3%）食道異物為魚刺，占比最高，見表3。192例（63.0%）異物位置為頸段食管占比最高，其次為胸上段食管93例（30.5%），胸下段食管11例（3.6%），胸中段食管9例（3.0%）。

2.4 305例患者并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后情況 25例（8.2%）發(fā)生并發(fā)癥，包括單純性食管穿孔18例，縱隔氣腫1例，縱隔膿腫2例，頸部膿腫2例，食管后壁血腫1例，甲狀腺損傷1例。305例患者全部治愈，其中2例患者為經(jīng)手術(shù)治療痊愈。

2.5 典型病例 病例1：男，20歲，吞食魚刺異物，經(jīng)鋇棉檢查，魚刺梗阻于食道頸段，且局部存在造影劑外漏，考慮食道穿孔，見圖1。病例2：女，65歲，吞食魚刺異物，CT檢查顯示異物位于食道頸段，食道穿孔并甲狀腺左葉損傷，后經(jīng)內(nèi)鏡取出異物，見圖2。病例3：女，50歲，吞咽魚刺異物，CT檢查顯示異物位于食道胸上段主動(dòng)脈弓水平，與主動(dòng)脈關(guān)系密切，行增強(qiáng)掃描并矢狀位重建，顯示主動(dòng)脈未見明顯損傷，后經(jīng)內(nèi)鏡取出異物，見圖3。

3 討論

食道異物是臨床比較常見的一種急癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道80%～90%的食道異物可以自發(fā)通過胃腸道而不需要任何處理，僅僅10%～20%異物需要內(nèi)鏡去除，不到1%需要手術(shù)治療[1-3]。但這一數(shù)據(jù)與中國(guó)的臨床現(xiàn)狀有著較大差異，根據(jù)Yuan等[4]對(duì)國(guó)內(nèi)846個(gè)因懷疑上消化道異物而就診的患者病例資料的分析結(jié)果表明，有87.1%（737/846）證實(shí)了異物的存在，認(rèn)為對(duì)懷疑食道異物的患者應(yīng)進(jìn)行積極處理，盡快進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和治療，避免病情的惡化。這可能是因?yàn)橹袊?guó)人群中魚刺，雞骨頭和假牙等異物的比例高于西方人群，而這些異物更容易導(dǎo)致疼痛的癥狀和潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，另外西方國(guó)家內(nèi)鏡費(fèi)用比較高昂也是原因之一?？傊畬?duì)吞食異物而就診的患者，主張盡快接受影像學(xué)檢查，明確其位置，性質(zhì)及有無并發(fā)癥等，以幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行下一步治療。

食管由于其生理性狹窄的存在，使得異物在通過該處時(shí)容易發(fā)生嵌頓，其中位于入口處的第一狹窄為食道最窄處，也是食道異物最常嵌頓的部位，本研究中位于第一狹窄所在頸段食管的異物多達(dá)192例（63.0%），其次為胸上段食管93例（30.5%）。食道異物的種類多樣，其疾病譜與該地區(qū)的飲食習(xí)慣密切相關(guān)，因本院地處沿海地區(qū)，因此本研究中最常見的異物為魚刺，共有254例（83.3%），其他異物還包括禽畜類骨、棗核、貝類及蝦蟹殼等。異物的種類與臨床癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，魚刺等尖銳性的異物可劃傷食道壁，造成明顯疼痛的癥狀及黏膜損傷、出血甚至穿孔、周圍組織損傷等并發(fā)癥。本研究中305例食道異物患者中有25例（8.2%）出現(xiàn)了并發(fā)癥，大部分由魚刺造成（84.0%，21/25），但均預(yù)后良好，所有患者全部經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)取出異物，治療痊愈，無死亡病例。對(duì)于食源性食道異物的診斷，鋇棉檢查作為一種傳統(tǒng)方法，因?yàn)閮r(jià)格低廉，輻射較低，還有一定治療作用等原因被較廣泛的應(yīng)用。本研究中，單獨(dú)鋇棉檢查診斷準(zhǔn)確率為80.0%（84/105），與國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道較為一致[5-6]。但也有研究結(jié)果認(rèn)為該檢查方法假陰性率過高[7-8]，例如潘壬清等[7]的研究中食道吞鋇棉絮檢查敏感性僅為37.5%，漏診率高達(dá)62.5%。分析造成該檢查漏診的原因包括魚刺等異物太小，插入位置與食道壁過于平行或者已經(jīng)完全插入食道壁內(nèi)而無法掛棉成功等，但假陰性率過高可能也與患者的配合不佳及醫(yī)生的操作技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，通過將團(tuán)塊棉花撕成細(xì)小的棉絮，并在檢查前指導(dǎo)患者將少量鋇棉經(jīng)多次吞服下，可以提高細(xì)小異物的檢出率，降低漏診的情況。近年來國(guó)外較少使用鋇棉檢查診斷食道異物，總結(jié)原因主要有四個(gè)：（1）鋇棉檢查后，食道內(nèi)殘留的鋇劑可能影響接下來要進(jìn)行的內(nèi)鏡操作的清晰度，給臨床醫(yī)生通過內(nèi)鏡取出異物帶來更大難度;（2）插入食道壁的異物，可能因?yàn)殇^棉的重力作用而導(dǎo)致其插入更深，使病情變得更嚴(yán)重;（3）當(dāng)患者已經(jīng)發(fā)生食道穿孔再進(jìn)行鋇棉檢查時(shí)，造影劑可通過穿孔處溢出食道而進(jìn)入縱隔或胸腔內(nèi)，而由于鋇劑并非完全無菌以及無法被人體吸收的特性，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的感染;（4）當(dāng)吞食異物造成食道梗阻時(shí)，老年患者可因鋇棉難以下咽且咽部反射遲鈍，造成鋇劑誤吸入肺，引起肺部炎癥，甚至導(dǎo)致死亡[9-12]。

CT檢查因其在診斷食道異物中表現(xiàn)出的高敏感性而受到越來越多的關(guān)注，多層CT檢查時(shí)間比較短，對(duì)操作者要求較低，圖像較為客觀，同時(shí)還能從多個(gè)層面、多個(gè)角度對(duì)異物的位置、性質(zhì)、形態(tài)等進(jìn)行準(zhǔn)確的分析[13-15]。更重要的一點(diǎn)是CT圖像不但能評(píng)價(jià)食道內(nèi)異物的情況，還能清晰顯示異物與周圍組織之間的關(guān)系，尤其當(dāng)異物與主動(dòng)脈或者氣管關(guān)系密切時(shí)，危險(xiǎn)系數(shù)比較高，在術(shù)前利用CT檢查進(jìn)行全面的評(píng)估是必要的，可以為臨床醫(yī)生提供更多的信息，保障異物的順利取出[16-17]。當(dāng)出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥時(shí)，CT也是首選的影像學(xué)檢查，既能觀察到并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，也能避免因鋇劑泄露而造成感染。

CT雖然對(duì)于診斷食道異物具有很多優(yōu)勢(shì)，但是本研究中仍然存在8.3%的假陽性率和2.6%的假陰性率。分析其原因可能為以下幾點(diǎn)：首先，急癥患者因?yàn)樘弁吹仍蛟跈z查過程中出現(xiàn)呼吸不穩(wěn)定及食道壁收縮會(huì)造成條帶狀運(yùn)動(dòng)偽影，與魚刺等細(xì)長(zhǎng)形態(tài)異物難以鑒別;其次，如果患者由于吞咽堅(jiān)硬食物出現(xiàn)了黏膜損傷及剝離等情況時(shí)，也會(huì)對(duì)異物的檢出形成干擾;最后CT儀器分辨率的局限性及醫(yī)生的診斷經(jīng)驗(yàn)也與檢出率有關(guān)。

食道異物的并發(fā)癥有多種，包括食道黏膜損傷及潰瘍、穿孔及伴發(fā)的周圍氣腫、膿腫、血腫等、消化道梗阻、主動(dòng)脈食管瘺或氣管食管瘺的形成以及菌血癥等。對(duì)于與食道主要并發(fā)癥密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素，有一系列研究報(bào)道，Hong等[18]認(rèn)為異物攝入的時(shí)長(zhǎng)及異物的尖銳程度是與之相關(guān)的因素，當(dāng)異物進(jìn)入食道到就診時(shí)間超過12 h或異物形態(tài)比較尖銳時(shí)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)將明顯增高，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行內(nèi)鏡治療。而除異物的嵌頓時(shí)長(zhǎng)和異物的形態(tài)外，異物的大小和位置等因素也可影響并發(fā)癥的發(fā)生率[19-20]。當(dāng)存在導(dǎo)致并發(fā)癥的上述危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量選擇CT檢查方式對(duì)食道情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究的結(jié)果表明CT檢查的診斷準(zhǔn)確率高于鋇棉檢查，且在評(píng)價(jià)食管與周圍組織的關(guān)系及食道并發(fā)癥的情況方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。然而鋇棉檢查因?yàn)閮r(jià)格低廉、輻射較小等原因在很多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院發(fā)揮著重要的作用，但是當(dāng)懷疑患者出現(xiàn)食道并發(fā)癥或者高齡患者食道梗阻癥狀明顯可能造成鋇劑誤吸入肺等情況時(shí)，應(yīng)避免鋇棉檢查。在工作中熟悉兩種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)，嚴(yán)格把握檢查的禁忌證，合理的選用檢查方法，才能更好地服務(wù)于臨床。

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（收稿日期：2020-11-02） （本文編輯：田婧）