王鐵橋　李偉濤　肖大立

【摘要】 目的：探討小兒難治性肺炎支原體肺炎（MPP）應用地塞米松聯(lián)合糜蛋白酶纖支鏡肺泡灌洗治療的臨床效果。方法：選取2020年1-12月本院收治的85例難治性MPP患兒。將患兒隨機分為試驗組45例和對照組40例。兩組患兒均給予止咳化痰、吸氧、抗感染、退熱等基礎治療，對照組在此基礎上給予生理鹽水+地塞米松纖支鏡肺泡灌洗，試驗組在基礎治療上予以地塞米松聯(lián)合糜蛋白酶纖支鏡肺泡灌洗治療。比較兩組患兒的康復相關指標（退熱時間、總發(fā)熱時間、咳嗽消失時間、肺部體征消失時間）;比較兩組治療前后肺功能檢查指標[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）、25%用力呼氣流速（FEF25）、75%用力呼氣流速（FEF75）]及實驗室檢查指標[白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞（N）、C反應蛋白（CRP）]。結果：試驗組退熱時間、總發(fā)熱時間、咳嗽消失時間、肺部體征消失時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF75水平均較治療前升高，且試驗組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組WBC、N、CRP水平均顯著低于治療前，且試驗組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：地塞米松聯(lián)合糜蛋白酶纖支鏡肺泡灌洗治療小兒難治性MPP效果確切，可有效改善肺功能，減輕炎癥反應，縮短癥狀康復時間。

【關鍵詞】 小兒難治性肺炎支原體肺炎 地塞米松 糜蛋白酶 纖支鏡肺泡灌洗

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of fiberoptic bronchoscopic alveolar lavage with Dexamethasone combined with Chymotrypsin in the treatment of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） in children. Method： A total of 85 children with refractory MPP admitted to our hospital from January to December 2020 were selected. The children were randomly divided into experimental group （n=45） and control group （n=40）. Children in both groups were given basic treatment， such as cough relieving phlegm， oxygen inhalation， anti-infection and antipyretic treatment， the control group was given Saline combined with Dexamethasone bronchoalveolar lavage on the basis of basic treatment， the experimental group was given Dexamethasone combined with Chymotrypsin bronchoalveolar lavage on the basis of basic treatment. The recovery related indicators （fever abatement time， total fever time， cough disappearance time， lung signs disappearance time） were compared between the two groups. Lung function indicators [forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in the first second （FEV1）， peak expiratory flow rate （PEF）， 25% forced expiratory flow rate （FEF25）， 75% forced expiratory flow rate （FEF75）] and laboratory indicators [white blood cell count （WBC）， neutrophil （N）， C-reaction protein （CRP）] were compared between the two groups before and after treatment. Result： Fever abatement time， total fever time， disappearance time of cough and disappearance time of lung signs in experimental group were significantly shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of FVC， FEV1， PEF， FEF25 and FEF75 in both groups were increased compared with before treatment， and the experimental group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of WBC， N and CRP in both groups were significantly lower than those of before treatment， and the experimental group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Fiberoptic bronchoscopic alveolar lavage with Dexamethasone combined with Chymotrypsin has a definite efficacy in the treatment of refractory MPP in children， which can effectively improve lung function， reduce inflammatory response and shorten the recovery time of symptoms.

[Key words] Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children Dexamethasone Chymotrypsin

Fiberoptic bronchoscopic alveolar lavage

First-authors address： Guangdong Womens and Childrens Hospital， Guangzhou 510010， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.001

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia， MPP）是兒童常見肺炎類型之一，研究數(shù)據(jù)顯示，MPP感染率可達到9.60%～66.7%[1]。近年來，小兒難治性MPP發(fā)病率有逐年增高的趨勢，其發(fā)病高峰年齡集中在學齡前和學齡期兒童[2]。部分MPP患兒由于病程長、免疫力低下等原因，病原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物產(chǎn)生耐藥作用，使治療難度增加，進展為難治性MPP，如果不及時采取有效治療措施，將延誤治療時機甚至危及其生命。隨著兒童纖支氣管鏡的普及，纖支鏡下行肺泡灌洗術成為MPP治療的重要手段之一，纖維支氣管鏡可直達病變部位，用藥液直接灌注，清除痰栓及炎性分泌物，進而解除呼吸道堵塞，改善預后[3-4]。對此，為尋找難治性MPP有效診治手段，本文通過研究地塞米松聯(lián)合糜蛋白酶纖支鏡肺泡灌洗治療難治性MPP患兒，探討其臨床效果及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-12月本院收治的85例難治性MPP患兒。納入標準：（1）符合兒科難治性MPP相關診斷要求[5];（2）年齡≤12歲;（3）經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素規(guī)范治療效果不佳（治療1周病情仍未好轉）。排除標準：（1）其他病原體引起肺部感染;（2）無法行電子支氣管鏡灌洗治療;（3）有本研究相關藥物過敏史。將患兒隨機分為試驗組45例和對照組40例?；純杭覍俸炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)本院倫理委員會批準同意。

1.2 方法 （1）兩組患兒均給予抗感染、止咳化痰、吸氧退熱等常規(guī)臨床治療。所有難治性MPP患兒均予以注射用阿奇霉素（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20140073，規(guī)格：0.5 g/支）靜脈滴注7 d，10 mg/（kg·d），（2）術前準備：肝腎功能、血氣分析、血常規(guī)等血液檢查;心電圖、肺功能、胸部影像學檢查。術前咪達唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.15 mg/kg鎮(zhèn)靜。（3）對照組在此基礎上給予氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20013310，規(guī)格：100 mL︰0.9 g）0.5～1.0 mL/kg+地塞米松磷酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H37021969，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.1 mg/mL，總量不超過0.1 mg/kg進行肺泡灌洗;試驗組予以氯化鈉注射液+地塞米松（0.1 mg/mL，總量0.1 mg/kg）+注射用糜蛋白酶（生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31022112，規(guī)格：4 000 U/支）

0.5 mg/mL進行肺泡灌洗，體重<20 kg患兒每次0.5～1.0 mL/kg，體重≥20 kg，每次灌洗20 mL，共2～3次。1次/周。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組康復相關指標，包括退熱時間、總發(fā)熱時間、咳嗽消失時間、肺部體征消失時間。（2）比較兩組治療前后肺功能指標，于治療前和治療3周后，采用麥邦肺功能檢測儀監(jiān)測用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）、25%用力呼氣流速（FEF25）、75%用力呼氣流速（FEF75）。（3）比較兩組治療前后實驗室檢查指標，于治療前和治療3周后采集兩組患兒靜脈血樣，離心10 min（3 000 r/min），分離血清，置于-20 ℃保存，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞（N）和C反應蛋白（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男26例，女19例;年齡5～12歲，平均（6.58±1.46）歲;病程7～20 d，平均（12.20±3.12）d。對照組男23例，女17例;年齡5～12歲，平均（7.50±1.75）歲;病程7～23 d，平均（13.5±3.55）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組康復相關指標比較 試驗組退熱時間、總發(fā)熱時間、咳嗽消失時間、肺部體征消失時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后肺功能指標比較 治療前，兩組FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF75水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF75水平均較治療前升高，且試驗組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后實驗室檢查指標比較 治療前，兩組WBC、N、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組WBC、N、CRP水平均顯著低于治療前，且試驗組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

難治性MPP可累及多個系統(tǒng)及器官，引起嚴重并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、呼吸衰竭、多器官功能障礙（MODS）等[6-7]。加之混合細菌感染是導致小兒難治性MPP的重要原因之一，嚴重者甚至出現(xiàn)死亡[8]。因此，及時采取有效治療措施至關重要。

肺炎支原體（MP）具有極強細胞黏附作用，可直接侵犯氣道，激發(fā)機體產(chǎn)生強烈免疫炎癥反應，造成免疫損傷，引起肺部局部損害，導致患兒高熱持續(xù)不退、呼吸困難、咳嗽加重等[9-10]。研究指出，支氣管鏡具有快速解除氣道阻塞、控制感染、促進肺復張的作用，而纖支鏡肺泡灌洗治療不僅能觀察氣道損傷情況，直接了解氣道黏膜、分泌物性狀以及肺換氣情況，還可以進入氣道深部進行吸痰和呼吸道灌洗，可有效治療肺不張，恢復肺通氣功能[11-13]。本研究結果顯示，試驗組退熱時間、總發(fā)熱時間、咳嗽消失時間、肺部體征消失時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這說明地塞米松聯(lián)合糜蛋白酶纖支鏡肺泡灌洗治療可縮短難治性MPP患兒康復時間，治療效果顯著。治療后，兩組FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF75水平均較治療前升高，且試驗組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這表明地塞米松聯(lián)合糜蛋白酶纖支鏡肺泡灌洗治療可有效促進患兒肺通氣功能恢復。推測其原因，MPP患兒存在氧合功能受損、氣道阻力增加等情況，而地塞米松等糖皮質激素類藥物可以抑制炎癥因子釋放，有很強的抗感染和抗炎癥反應作用，可有效治療呼吸道疾病[14-15];此外，糜蛋白酶是一種蛋白水解酶，可促使痰液中的纖維蛋白等快速轉化為多肽、氨基酸，有溶解黏稠分泌物作用，進而促進痰液排出，減輕呼吸道水腫[16]。

人類對支原體感染有普遍易感性，兒童由于免疫機制發(fā)育不完善，抵抗力差，是MPP的集中發(fā)病群體。研究顯示，MP感染后可引起機體強烈的免疫炎癥反應，因細胞因子受到強烈刺激，從而導致肺內(nèi)及肺外系統(tǒng)發(fā)生嚴重損傷。因此，小兒難治性MPP的病情嚴重程度與機體免疫應答反應密切相關[17-18]。WBC是具有防衛(wèi)功能的免疫細胞，其數(shù)量在臨床上常用作反映細菌及病毒感染嚴重指標;N是機體防御系統(tǒng)的重要組成部分，具有較強的吞噬作用，該細胞數(shù)量變化與炎癥反應關聯(lián)緊密;CRP是反映MPP炎癥反應性損傷程度的敏感指標，其動態(tài)水平可用于評價組織急性炎癥損傷程度[19-20]。此類指標均與個體炎癥狀態(tài)密切相關，這為地塞米松與糜蛋白酶抗炎效果評估提供理論依據(jù)。本研究結果顯示，治療后，兩組WBC、N、CRP水平均顯著低于治療前，且試驗組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這表明地塞米松聯(lián)合糜蛋白酶纖支鏡肺泡灌洗治療能夠降低WBC、N、CRP水平，抑制免疫反應，控制感染。糜蛋白酶分解能力強、毒性低、不良反應小，可以使支氣管黏液黏度下降，容易咳出，還能促使抗生素滲入病變部位，增強療效。由此可看出，將地塞米松與糜蛋白酶聯(lián)合使用，可控制呼吸道感染及局部炎癥反應，改善肺通氣效率。

綜上所述，應用地塞米松聯(lián)合糜蛋白酶纖支鏡肺泡灌洗治療小兒難治性MPP效果良好，可有效改善肺功能，減輕炎癥反應，縮短癥狀康復時間，可為臨床治療提供依據(jù)。

參考文獻

[1]王紅連，徐進.兒童難治性肺炎支原體肺炎危險因素及支原體耐藥的相關性分析[J].臨床肺科雜志，2016，21（4）：678-681.

[2]路素坤，劉建華，帥金鳳，等.兒童難治性肺炎支原體肺炎的相關指標[J].河北醫(yī)藥，2017，39（6）：881-882，885.

[3]韓聰莉，黨媛媛，田慶玲，等.纖維支氣管鏡生理鹽水灌注輔助治療兒童遷延性肺炎支原體肺炎療效觀察[J].中國藥師，2020，23（3）：91-93.

[4]王娟，孫軍，高長龍，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗術治療兒童難治性支原體肺炎療效分析[J].臨床兒科雜志，2017，35（1）：16-18.

[5]劉金榮，趙順英.兒科難治性疾病（2013）——難治性肺炎支原體肺炎判斷與藥物治療[J].中國實用兒科雜志，2013，18（12）：881-883.

[6]林志雄，王開梅，陳江，等.不同劑量糖皮質激素輔助治療小兒難治性肺炎支原體肺炎合并肺外并發(fā)癥療效比較[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2017，37（7）：639-642.

[7]宋曉彤.糖皮質激素在兒童難治性肺炎支原體肺炎治療中的應用效果分析[J].河北醫(yī)學，2018，24（8）：1301-1304.

[8]許姜姜，舒林華.兒童難治性肺炎支原體肺炎臨床特征分析[J].中國當代兒科雜志，2018，20（1）：37-42.

[9]梅淑芬，張園園，周云連，等.學齡前期兒童難治性肺炎支原體肺炎臨床特征及危險因素分析[J].浙江醫(yī)學，2018，40（11）：1202-1205.

[10] Krafft C，Christy C.Mycoplasma Pneumonia in Children and Adolescents[J].Pediatrics in Review，2020，41（1）：12-19.

[11]黃燕.支氣管肺泡灌洗在肺炎支原體肺炎診療中的優(yōu)勢[J].醫(yī)學與哲學，2018，39（2）：16-18.

[12]李文勁，高錦艷，胡銀菊.小兒肺熱咳喘口服液配合纖支鏡肺泡灌洗術輔助治療兒童難治性肺炎支原體肺炎合并肺部大片病灶的臨床效果[J].兒科藥學雜志，2016，22（12）：22-26.

[13]樊映紅，謝誠，艾濤.軟式支氣管鏡在小兒難治性肺炎支原體肺炎治療中的應用[J].四川醫(yī)學，2020，41（2）：170-174.

[14]曹黎明，田野，唐珩，等.地塞米松注射液聯(lián)合阿奇霉素片治療難治性肺炎支原體肺炎患兒的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志，2020，36（3）：227-229.

[15] Lin M，Shi L，Huang A，et al.Efficacy of levofloxacin on macrolide-unresponsive and corticosteroid-resistant refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Ann Palliat Med，2019，8（5）：632-639.

[16]趙靜.糜蛋白酶聯(lián)合氨溴索對慢性支氣管炎患者C反應蛋白 中性粒細胞的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（20）：65-67.

[17]張利兵，陳曉，魏文憑，等.小兒支原體肺炎肺泡灌洗液病原體基因拷貝數(shù)和臨床表型的關系[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（5）：199-200.

[18]于玫，鄒映雪，翟嘉，等.兒童難治性肺炎支原體肺炎血清總IgE水平升高的臨床意義[J].中國婦幼保健，2017，32（12）：2628-2631.

[19]張嶸，王宇清，郝創(chuàng)利，等.影響難治性肺炎支原體肺炎患兒支氣管鏡下灌洗治療次數(shù)的危險因素[J].中華實用兒科臨床雜志，2018，33（22）：1694-1698.

[20]宋憲蓉，杜宇哲.糖皮質激素在兒童難治性肺炎支原體肺炎中的研究[J].中國藥物與臨床，2017，17（6）：117-119.

（收稿日期：2021-06-22） （本文編輯：姬思雨）