黃 偉 李艷芬

糖尿病是臨床常見病，由于現(xiàn)代人飲食營養(yǎng)過度攝入及人口老齡化明顯和生活方式的改變，我國糖尿病患病率逐年上升[1]。2017年IDF發(fā)布的第8版全球糖尿病地圖顯示，中國成人糖尿病患者數(shù)量達(dá)1.14億，患病率為10.9%，高于全球水平[2]。糖尿病極易導(dǎo)致多種心腦血管、腎臟、足、眼和神經(jīng)等多器官和組織并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人類健康，降低人們生活質(zhì)量[3]。并且大多數(shù)糖尿病發(fā)病十分隱匿，使患者不能及時察覺，從而延誤病情。

西醫(yī)認(rèn)為糖尿病的病因為胰島素β細(xì)胞功能缺陷、胰島素分泌不足以及胰島素作用缺陷，多認(rèn)為與遺傳及生活方式不合理相關(guān)。中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，糖尿病屬于中醫(yī)消渴病范疇，消渴又稱“消中”“膈消”等，病機為陰虛火旺[4],且是以陰虛為本，火旺燥熱為標(biāo)。但由于飲食、生活方式和體質(zhì)的相互影響，傳統(tǒng)的陰虛理論不能很好地診治現(xiàn)代消渴病，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早言：“脾脆致消”，故提出脾胃功能失調(diào)是消渴病發(fā)生的重要因素。

1 脾胃功能失調(diào)與消渴發(fā)病

消渴的病因病機最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)理論基礎(chǔ)，后代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想皆于此為發(fā)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。可見肥甘之物致脾胃受累，發(fā)為消渴。中醫(yī)消渴的病因可歸納為：稟賦差、食失節(jié)、情志激、勞逸過。

1.1 稟賦差 脾胃虧虛《靈樞》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。故五臟先天的虛弱是消渴發(fā)病的始動因素。人出生后，一切的生命活動均有賴于脾胃攝入的水谷精微。然先天五臟本不足，脾臟既虛，水谷運化失常，氣血生成匱乏，使五臟更為虛弱，終至陰虛精虧而發(fā)為消渴?！度彘T事親》中云：“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補”。上述可見，脾胃虛弱之人易患消渴。

1.2 食失節(jié) 先中脾胃飲食是人們獲取精微物質(zhì)的必要方式，但飲食必須有節(jié)制，宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中載：“善攝生者，謹(jǐn)于和調(diào)，使一飲一食，入于胃中，隨消隨化，則無滯留之患”。若長期食用肥甘辛辣，甘者性緩、肥者性膩，易損傷脾胃，致脾胃氣虛、運化失常，從而滋生痰濕與熱邪、胃熱熾盛、耗氣傷津，終成消渴?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“凡治消癉撲擊……甘肥貴人，則高粱之疾也”。故可見飲食失節(jié)導(dǎo)致的脾失健運是消渴發(fā)病的重要因素。

1.3 情志激 脾胃升降失司情志活動與臟腑精氣有著密切的關(guān)系，七情過激，大都直接損傷臟腑而致病。葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“心境愁郁，內(nèi)火自然，乃消渴大病”。愁思郁怒長期刺激，怒傷肝、思傷脾，損傷肝脾，致使肝脾氣機郁滯，日久則化熱傷陰，使機體出現(xiàn)一派陰虛燥熱之象，終成消渴；且肝主疏泄的功能可助脾胃運化，肝氣郁滯乘脾，則脾胃升降失司，發(fā)病為消渴。

1.4 勞逸過 脾胃失運《素問·舉痛論》云：“勞則氣耗”。過度勞累，損傷正氣，氣虛則脾胃不行；過度勞神，暗耗心血，損傷脾氣，張景岳云：“久病或思慮過度，勞傷心脾易致身體羸瘦……夜尿如膏之證”。房勞過度，傷精耗血，脾胃無先天之腎的精血資助，故脾虛不運。過度安逸，則氣機不暢，致脾胃等臟腑功能呆滯不振，久則氣滯血瘀、水濕痰飲內(nèi)生。故無論是脾虛運化無力，或是脾滯運化不行，都可導(dǎo)致水液運化失常，痰濕內(nèi)生，日久化熱傷陰，最終呈現(xiàn)陰虛燥熱之象而病發(fā)消渴。

2 脾胃功能失調(diào)與上、中、下三消

既往提及消渴者，皆有“上、中、下三消”立論，認(rèn)為肺、胃、腎為其主要病變臟腑。但細(xì)細(xì)探究，會發(fā)現(xiàn)三消發(fā)病莫關(guān)乎脾。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下”。

2.1 上消者 脾胃失調(diào) 肺津不足上消病機為肺燥，以口渴多飲為主，多認(rèn)為由于肺輸布到口中的津液不足所致。肺中津液全賴脾胃，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“脾氣不能散精達(dá)肺則津液少”。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》云：“脾胃既虛，則不能輸布津液故渴”。水飲入胃后，其精氣輸注于脾，通過脾氣布散水精，向上輸注于肺。反之脾胃失司，水飲運化失常，使飲入之水雖多，但不能正常輸布于肺，故肺燥而產(chǎn)生口渴多飲?！毒霸廊珪分杏性疲骸吧舷?，其病在肺，而不知心脾陽明之火，皆能熏炙而然”。脾胃陽明火旺煎熬肺中津液，致使津液不足，不能上承于口故口渴多飲。由此可見，上消之肺燥口渴，無論是由脾胃氣虛失司不能正常輸布津液所致，或是由脾胃陽明火盛使肺中津液不足所致，皆與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。

2.2 中消者 脾胃失調(diào) 胃中火旺中消病機為胃熱，以多食善饑為主，多責(zé)之胃，與胃中陽熱盛而腐熟水谷作用強有關(guān)?！鹅`樞·師傳》云：“胃中熱，則消谷，令人懸心善饑”?！毒霸廊珪份d：“善食而疲者，多因有火”。脾胃屬于中焦，是運化食物與運化水液升降的樞紐，人靠食用水谷來維持正常的生理活動，水谷首先入于胃，通過胃的腐熟作用，將水谷分為精微和糟粕，精微部分通過脾的發(fā)散作用運送到全身。若胃中陽熱過盛，無論是先天因素，或是長期嗜食肥甘厚膩導(dǎo)致脾胃蘊熱，亦或是長期精神刺激，導(dǎo)致郁怒傷肝、氣郁化火、煎熬陰精，使胃中虛火旺盛，均可使食入于胃后的消化過程縮短，而出現(xiàn)多食易饑。《證治匯補》曰:“中消消脾，脾氣熱燥，飲食倍常，皆消為小便”。

2.3 下消者 脾胃失調(diào) 水液不固下消病機為腎虛，以多尿、尿有甜味為主，多認(rèn)為是腎虛致開闔固攝失權(quán)或肺不能通調(diào)水道則水谷精微直驅(qū)而下?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“今其人必攝養(yǎng)失宜，腎水衰竭……直入膀胱，則飲一斗，溺亦一斗也”。故可見腎陰陽不足，以致不能固澀小便，出現(xiàn)飲一溲一，其理固然，但《靈樞》中有云：“中氣不足，溲便為之變”。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦言：“脾氣……不能通調(diào)水道則小便無節(jié)”。脾為氣血生化之源，腎氣必有賴于脾胃運化水谷之精及其化生谷氣的不斷充養(yǎng)和培育，方能充盛繼而能發(fā)揮其功用，故而若脾虛不能滋養(yǎng)腎氣，腎虛則必然出現(xiàn)小便無節(jié)。且下消患者中尿有甜味，甘為脾之本味，《張氏醫(yī)通》中有言：“三消久而小便不臭，反作甜味，此脾氣下脫”。故可見下消之病，為脾腎同病，先后天并損。

3 脾胃功能失調(diào)與消渴并發(fā)癥

消渴極容易發(fā)生多種并發(fā)癥，白內(nèi)障、雀盲、耳聾、瘡毒癰疽，嚴(yán)重者可并發(fā)肺癆、水腫、中風(fēng)等?！笆硽馊胛?，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”?？梢娢ㄓ小捌⒅⒕惫δ苷＃拍苁褂晌父熘犬a(chǎn)生的精微物質(zhì)散布到全身，維持全身各臟腑生理功能正常，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精…揆度以為常也”。反之，若脾胃功能失調(diào)，不能正常散精，使肺失滋潤，肺燥傷陰，可并發(fā)肺癆；中焦脾胃受損，氣血生化無源，使肝腎無精血充養(yǎng)，不能上乘于耳目，可致白內(nèi)障、雀盲、耳聾等?。弧皻鉃檠畮洝逼⑽笟馓撌寡诿}絡(luò)中不能正常運行，脈絡(luò)瘀阻，發(fā)于皮膚為瘡毒癰疽；發(fā)于腦絡(luò)則為中風(fēng)；病久脾腎衰敗，不能化氣性水，水液潴留，則發(fā)為水腫。

4 從脾胃論治消渴

論消渴病的治療由來已久，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期直至現(xiàn)代，各醫(yī)家都對消渴病的治療有自己獨特的見解，消渴病的重要病理變化為脾胃的轉(zhuǎn)輸功能異常而致體內(nèi)水液輸布上的不平衡和代謝紊亂，故提出消渴病論治應(yīng)從脾胃而治。

上消為脾胃功能失調(diào)，致水液分布異常而肺燥口渴。李東垣治療消渴時，自擬了8個治療消渴的方劑，其中生津甘露引子一方中記錄有醫(yī)案一則，患者表現(xiàn)為大渴、飲水無節(jié)制、舌干、上下齒皆麻、難以下咽、腹偶有脹痛等，此方使用在治療膈消上，膈消的表現(xiàn)是舌燥干裂、大渴引飲的上消癥狀。生津甘露引子是在白虎加人參湯基礎(chǔ)上化裁而來[5]，方中石膏甘寒，清肺胃熱；黃柏、黃連、梔子、知母清熱滋陰以止渴；麥冬滋養(yǎng)脾陰；藿香醒脾化濕；人參益氣健脾，使脾氣旺而運化有力。諸藥合用，以清脾胃熱、益脾氣、養(yǎng)脾陰為主，氣旺則津生，消渴證自除。由此可見從脾胃治療上消有其獨特療效。

中消本為胃中火盛、脾虛不運，唐宋教授在治療中消時，多用玉女煎、三仁湯、健脾散、平胃散、參苓白術(shù)散、麥門冬湯等方劑[6]，方中藥物多數(shù)為人參、白術(shù)、茯苓、麥冬、陳皮等藥物，具有健脾胃氣、養(yǎng)脾胃陰、清脾胃濕熱、暢脾胃氣機等功效，可使脾氣旺則陰自升，胃火清而消化自如，旨在恢復(fù)脾胃正常的消化和轉(zhuǎn)輸水谷津微功能。

下消為脾腎同病，脾腎氣虛無力固澀小便。辛梅芳等[7]治療下消提倡健脾補腎固澀，脾氣健則水液運化正常，腎氣足則可固澀小便，方選用參苓白術(shù)散合石韋散加減，方中藥物有黨參、黃芪、茯苓、石韋、車前子、山藥、芡實、枸杞子、五味子等，諸藥合用，共奏健脾氣、除脾濕、補腎固澀之功，臨床應(yīng)用療效顯著。且有總結(jié)古代著名醫(yī)家治療消渴病方劑研究表明，治療以下消為主的藥物前10位為：人參、五味子、天花粉、生地黃、麥冬、甘草、澤瀉、山萸肉、茯苓、熟地黃、當(dāng)歸[8]，其中大部分為健脾祛濕功效的藥物，可見，脾腎共治，先后天并補，為治療消渴病下消方法之一。

消渴病并發(fā)癥為脾胃功能失調(diào)致肺、肝、腎等臟腑不能正常發(fā)揮其生理功能，從而使瘀血、痰濕等病理因素在全身臟腑、皮膚、血脈等處聚集。故消渴并發(fā)癥的發(fā)病首先責(zé)之脾胃，治療上顧護(hù)脾胃應(yīng)貫穿始終。例如，治療糖尿病足時，在辨證論治的基礎(chǔ)上加補脾氣、升脾陽的藥物如生黃芪、人參等，可提高治療效果[9]。仝小林教授在治療糖尿病并發(fā)癥時亦多使用黃芪類經(jīng)方，如用黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，一可取黃芪補氣之力來行血、生血，二可使黃芪來益氣脫瘡，且此時黃芪用量宜大，來達(dá)到“大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”之理[10]。

5 結(jié)語

脾胃功能的失調(diào)是消渴病發(fā)病的重要病機，脾胃功能失調(diào)，則運化功能和水液代謝障礙，使上不能正常散精于肺，中則使腐熟作用加強，下則不能固澀水谷精微，以至于引起消渴病“多飲、多食、多尿”的發(fā)生。很多醫(yī)家逐步認(rèn)識到脾胃在消渴病發(fā)病過程中的重要作用，故在治療上以脾胃為中心，調(diào)節(jié)脾胃功能，脾胃健，則氣機運，津液生，陰虛無，陳氣除。并且對上、中、下消及并發(fā)癥的治療上，從脾胃而治，效用頗佳，為臨床治療消渴病提供了很好的思路。