張方玉 張志斌 李 莉※ 黎 思 張燕君

耳鳴是耳鼻喉科三大難題之一，是指患者在沒(méi)有外部聲源的情況下產(chǎn)生的聲音感知[1]，耳鳴的相關(guān)機(jī)制主要有外耳源性[2]、內(nèi)耳耳蝸損傷、周?chē)窠?jīng)及中樞病變、一些全身性疾病以及精神心理因素，治療上主要有病因治療、藥物治療、聲治療、經(jīng)顱磁刺激以及高壓氧等[3]治療方法?，F(xiàn)代社會(huì)人們的生活節(jié)奏加快，生活壓力增大，噪音環(huán)境污染以及心腦血管疾病[4]等，使得耳鳴的發(fā)病率逐年上升。

1 溯病之源

對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)，可以追溯到戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《楚辭》中有“耳聊啾而儻慌”，聊啾者，即耳鳴也，這是耳鳴相關(guān)的最早描述，而“耳鳴”一詞，最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五臟六腑皆令人耳鳴，《靈樞·海論》曰:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。五臟各有其竅，而腎在竅為耳，腎精充足，腎精上注耳中，耳竅受養(yǎng)，則聽(tīng)力聰敏；若腎臟失職，腎精虧虛或氣化不足，濡養(yǎng)耳竅失司，則可產(chǎn)生耳鳴，聽(tīng)力下降。《靈樞·口問(wèn)》：“胃中空則宗脈虛……故耳鳴”。脾氣虛弱[5]，則清氣不能上浮，腦內(nèi)空空，甚則濁氣襲腦，耳絡(luò)受擾，耳為之苦鳴?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》提到：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。肝[6]為將軍之官，主疏泄，肝和則全身氣機(jī)暢達(dá)，升降出入運(yùn)動(dòng)平衡，臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅機(jī)能活動(dòng)穩(wěn)定；若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁而化火，上擾耳竅，則耳鳴眩暈?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》云“: 憂(yōu)愁思慮，則傷心，心慮血耗，必致耳鳴耳聾”。又有《醫(yī)貫》云：“蓋心竅本在舌……心為耳竅之客耳”。心主血[7]，心氣充足則能推動(dòng)血液運(yùn)行全身，濡養(yǎng)臟腑空竅，肌肉關(guān)節(jié)，軀體機(jī)能正常；若心之氣血不足，血液運(yùn)行失司，耳竅失養(yǎng)，可見(jiàn)耳鳴伴眩暈。耳鳴耳聾從肺論治[8]，最早提出該說(shuō)法的是金代名醫(yī)劉完素，他在《素問(wèn)氣宜保命集》中提到“耳者，善非一也，以竅言之是水也，以聲言之金也”。五臟六腑皆可令人耳鳴，非獨(dú)腎也。

2 肝脾生理

肝者，將軍之官，主疏泄，有疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)精血運(yùn)行輸布、脾胃之氣升降、膽汁的分泌排泄以及調(diào)暢情志的作用?！陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》提出：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的機(jī)能活動(dòng)協(xié)調(diào)有序，都依賴(lài)于氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，清氣升則竅清，濁氣降則竅安。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》言：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬(wàn)物以榮”。表現(xiàn)了肝氣通于春，內(nèi)藏升發(fā)之氣，肝氣升發(fā)，則疏泄機(jī)能正常，諸臟之氣有生，氣血沖和，五臟安定，生機(jī)不息。肝主升發(fā)、主動(dòng)，對(duì)全身氣機(jī)的升降、暢達(dá)起重要作用，氣和則血和，血和則臟腑經(jīng)絡(luò)和，四肢百骸、五官九竅各司其職，人體機(jī)能穩(wěn)定有序。

脾為后天之本，人出生以后，一切生命活動(dòng)皆依賴(lài)于脾對(duì)水谷精微的吸收與輸布，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。脾主運(yùn)化，促進(jìn)飲食水谷的轉(zhuǎn)化與吸收，其中精微物質(zhì)賴(lài)于脾的轉(zhuǎn)輸功能灌注其它四臟，化為氣血津液，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外養(yǎng)皮毛筋肉、四肢百骸，脾氣充則正氣實(shí)，邪氣不能侵犯，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”，即“四季脾旺不受邪”，脾虛不能灌溉四傍，臟腑失養(yǎng)，筋脈失濡，百病由生?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”。脾主為胃行其津液，脾運(yùn)化水液，大腸吸收及腎回吸收的水液，經(jīng)脾氣轉(zhuǎn)輸上輸于肺，肺朝百脈，主宣發(fā)與肅降，輸布水液于全身；脾居中焦，為水液升降輸布之樞紐。脾氣主升，“脾宜升則健”，上輸水谷中的精微物質(zhì)，滋養(yǎng)頭面五官，使頭清目明耳聰舌知味。

3 肝脾病理

肝氣郁結(jié)，即肝疏泄不及，失去升發(fā)條達(dá)的特性，肝的輸布津血、促脾胃運(yùn)化、促膽汁分泌等功能失司，可見(jiàn)悶悶不樂(lè)，悲憂(yōu)欲哭，少腹及兩脅脹痛不適?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》言：“木郁之發(fā)，太虛埃昏……胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人……”，厥陰風(fēng)木，肝木失其升發(fā)之性，疏泄失司，輕清之陽(yáng)氣不能達(dá)頭竅。腦者，元神之府，神之所居也，腦竅失清，故神昏。神不及則五臟官能失和，于胃脘則當(dāng)心痛；于身側(cè)則兩脅支痛；于膈咽則不通。食飲不下，于耳則耳鳴暈眩；于目則失聰不識(shí)人。又《靈樞·經(jīng)脈》言：“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……從耳后，入耳中，出走耳前……”，膽經(jīng)循行過(guò)耳，主耳部諸疾，肝膽二經(jīng)互為表里，故肝氣之升降亦相關(guān)于耳鳴之疾，肝主升發(fā)，升發(fā)太過(guò)，叨擾清竅，耳鳴之疾遂發(fā)?！鹅`樞·本神》提到：“肝氣虛則恐”，肝氣虛失疏泄者，可見(jiàn)憂(yōu)郁乏力，膽怯無(wú)力，兩脅虛悶；《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》提到：“虛則目盳盳無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞”，因虛致郁者亦可多見(jiàn)，虛則無(wú)力升發(fā)，不動(dòng)則郁，郁則不通，肝經(jīng)失濡，則肝愈虛，循環(huán)而無(wú)端，目疾耳疾俱生已。

脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，氣血陰陽(yáng)升降失調(diào)，官竅失于濡養(yǎng)。脾胃者，水谷之海，位于中焦，秉承化生水谷精氣布散全身之功，是氣機(jī)升降之樞?！鹅`樞·口問(wèn)》言：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴……上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴……”，指出耳鳴原因?yàn)槊}有所竭、上氣不足，究其根源，還是在“胃中空”，此處的胃，脾胃也，中土也，后天之本也，

4 從肝脾論耳鳴之機(jī)

《素問(wèn)·脈解》言：“所謂耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也”[9]。陽(yáng)氣相對(duì)不足且下陷，不能上達(dá)清竅，濁陰較盛且逆于上，當(dāng)清陽(yáng)之氣順應(yīng)天性上躍與盛上濁陰發(fā)生碰撞，產(chǎn)生振動(dòng)，這就是耳鳴的基本病機(jī)。《四圣心源卷八·七竅解·耳目根原》：“耳目者，清陽(yáng)之門(mén)戶(hù)也。清陽(yáng)上達(dá)，則七竅空明，濁陰上逆，則五官晦塞”。肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)之升降，脾主運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸水谷精微，脾主升清，為水谷精微升降輸布之樞紐，脾氣健旺，水谷精微充足，則氣血生化有源，臟腑得以濡養(yǎng)，肝氣沖和條達(dá)，輸泄機(jī)能得以充分發(fā)揮，二者相互協(xié)調(diào)，共奏升清降濁之功，清陽(yáng)(即清氣及水谷中的精微物質(zhì))居于上，官竅得以滋養(yǎng)，則五官清明?！端貑?wèn)·六元正氣大論》：“木郁之發(fā)，太虛?；琛筹嫴幌?，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵樸”。肝氣郁滯，疏泄機(jī)能失司，氣機(jī)升降失調(diào)，木郁克伐脾土，脾氣失健，運(yùn)化失司，則氣血生化不足，肝體失養(yǎng)；脾失健運(yùn)，升清失司，則清氣以及水谷精微不能上承于頭面諸竅，故耳鳴耳聾。

導(dǎo)師張志斌，主任醫(yī)師，有20多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床上可見(jiàn)頗多耳鳴患者尤其是中青年患者，證型以肝郁脾虛為多，區(qū)別于以往從腎論治耳鳴的主流思想。導(dǎo)師認(rèn)為，不同的社會(huì)環(huán)境對(duì)疾病的發(fā)生起至關(guān)重要的作用，古與今不同，故疾病的發(fā)生也會(huì)有不同?，F(xiàn)代人的意識(shí)形態(tài)發(fā)生了變化，追求幸福生活的需求越來(lái)越大。當(dāng)代研究表明[10]，部分耳鳴患者有心理障礙，主要是焦慮障礙和抑郁障礙為主，這些不良情緒與耳鳴的發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān)，互相影響，互為因果，并且同時(shí)有2種障礙者，耳鳴情況更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更差。憂(yōu)思傷脾，抑郁傷肝，五臟又與五行相對(duì)應(yīng)，肝木旺則克伐脾土，脾土虛則肝木乘之，自此肝失疏泄，脾失運(yùn)化，清氣不升，濁陰上逆，九竅不通，腦轉(zhuǎn)耳鳴。

中醫(yī)講求辨證論治，識(shí)病機(jī)，后論治，鑒于本病本證，當(dāng)以扶脾疏肝之法，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》言：“郁之甚者治之奈何……木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。木郁者，達(dá)之也，《廣雅》言：“達(dá)，通也”，治肝當(dāng)以疏肝為主，恢復(fù)其升發(fā)之性，肝郁易克伐脾土，脾為后天之本，氣血運(yùn)化之源，氣機(jī)升降之樞，百病之本，其病多虛?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之……”，故當(dāng)補(bǔ)益脾胃，恢復(fù)中軸之功能，脾氣健運(yùn)，運(yùn)化水谷，精微物質(zhì)得以轉(zhuǎn)輸機(jī)體官竅，布散全身，故脾氣和，則陰平陽(yáng)秘，精神乃治。

5 驗(yàn)案舉隅

陳某某，男，38歲，2020年3月20日初診。主訴：耳鳴3個(gè)月余，加重1周，自述3個(gè)月前飲酒后出現(xiàn)耳內(nèi)有嗡嗡聲，未予重視，因工作原因后來(lái)又多次飲酒，1周前再次飲酒后，耳鳴劇烈，偶有頭暈，夜間不能入睡，自行購(gòu)買(mǎi)外耳道消炎藥，堅(jiān)持幾天未曾好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。入院癥見(jiàn)：雙側(cè)持續(xù)性耳鳴(嗡嗡聲，左側(cè)重)，晝輕夜重，嚴(yán)重影響工作生活，兼有倦怠乏力，納差，平素嗜油膩，食后腹脹，大便偏溏，夜眠差，伴有頭暈，舌淡紅，苔白，脈緩。輔助檢查：電子耳鏡示：雙側(cè)外耳道少量耵聹附著，鼓膜完整，光錐縮短；純音測(cè)聽(tīng)示：左耳：250 Hz 5 dBHI，500 Hz 5 dBHI，1000 Hz 10 dBHI，2000 Hz 15 dBHI，4000 Hz 30 dBHI，8000 Hz 40 dBHI；右耳：250 Hz 5 dBHI，500 Hz 5 dBHI，1000 Hz 10 dBHI，2000 Hz 15 dBHI，4000 Hz 20 dBHI，8000 Hz 25 dBHI，聲導(dǎo)抗未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴，中醫(yī)診斷：耳鳴，證型：脾虛肝郁，兼夾痰濕，治則：扶脾疏肝，化痰祛濕。處方：黨參10 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸6 g，陳皮12 g，黃芪18 g，升麻9 g，柴胡12 g，川芎10 g，醋香附15 g，姜半夏9 g，天麻9 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志12 g，炙甘草9 g。14劑，水煎服。

二診：2020年4月7日，訴雙耳蟬鳴音略減輕，頭暈好轉(zhuǎn)，納可，眠尚可，近期口干咽干，大便干，舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。處方：黨參6 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸6 g，陳皮10 g，黃芪12 g，升麻6 g，柴胡12 g，川芎10 g，醋香附12 g，桔梗9 g，麥冬9 g，茯神15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服。

三診：2020年4月14日，耳鳴好轉(zhuǎn)，已能安然入睡，口干咽干癥狀消失，大便時(shí)干時(shí)稀，脈濡緩。處方：黨參9 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸6 g，陳皮12 g，黃芪15 g，升麻6 g，柴胡9 g，川芎10 g，醋香附12 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服。

四診：2020年4月21日，耳鳴癥狀好轉(zhuǎn)，工作生活恢復(fù)正常，囑患者，調(diào)飲食，適度飲酒，暢情志，不適隨診。

按：古語(yǔ)有云：中土不足，則四肢百骸失濡，五臟六腑失司。該患者平素嗜食肥甘厚味，頗欲飲酒，酒客者，其脾必傷，脾主運(yùn)化，脾運(yùn)化失司，水谷精微不能灌溉四肢百骸，五臟六腑失濡，肝之疏泄機(jī)能失司，清陽(yáng)不升，濁陰上逆于上，頭暈耳鳴；脾氣虧虛，運(yùn)化無(wú)力，輸精無(wú)力，故納差，食后腹脹；脾虛化源不足，不能輸精于肢體、肌肉，故倦怠乏力；脾虛失運(yùn)，水濕下注于腸道，故大便偏溏；脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，血不養(yǎng)心，心神不定，故夜眠差；舌淡苔白脈緩為脾虛之征?；颊叱踉\，雙側(cè)耳鳴較重，影響工作生活，伴倦怠乏力，納差，便溏，考慮脾氣虧虛，清陽(yáng)不能上承，濁陰逆于上，故予以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)益脾胃，升陽(yáng)舉陷。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表，以黨參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，增強(qiáng)黃芪補(bǔ)益中氣之效；脾虛日久，血亦有虧虛，故以當(dāng)歸養(yǎng)血合營(yíng)，陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；升麻、柴胡以助黃芪升提下陷之清陽(yáng)；患者受耳鳴困擾，情緒憂(yōu)慮煩躁，予以柴胡、川芎、醋香附行氣活血，條達(dá)肝郁；脾不運(yùn)化，聚濕生痰，以姜半夏燥濕化痰，石菖蒲化濕和胃，白術(shù)燥濕利水健脾；夜眠不安，予以石菖蒲、遠(yuǎn)志安神益智。二診，患者耳鳴略減輕，口燥咽干，考慮上方藥物偏燥，故原方減量，去姜半夏、石菖蒲、遠(yuǎn)志，加桔梗宣肺祛痰利咽，麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津，茯神寧心安神。三診，患者諸癥皆好轉(zhuǎn)，大便不調(diào)，故仍以補(bǔ)中益氣湯為主加疏肝之藥，予患者繼服7劑。四診，耳鳴已不再困擾生活。此案全程以補(bǔ)益脾胃為中心，輔以疏肝之法，隨兼癥辨證加減，全方藥味平和，補(bǔ)而不滯，切中病機(jī)，直達(dá)病所，雖有所苦，豈有不可挽回之理。

6 小結(jié)

耳鳴是耳鼻喉科一大難治性疾病，導(dǎo)師張志斌認(rèn)為，任何疾病的發(fā)生都與社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)，人居于社會(huì)之中，是社會(huì)的一部分，《素問(wèn)·上古天真論》言：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞……逆于生樂(lè)，起居無(wú)常，故半百而衰?！苯駮r(shí)之人，飲食無(wú)節(jié)，工作緊張，生活起居無(wú)規(guī)律，往往中土內(nèi)傷，抑郁傷肝，偏離養(yǎng)生之道，阻礙正氣顧護(hù)機(jī)體，體內(nèi)陰陽(yáng)二氣不能接洽，百病由生。故以扶脾為主，佐以疏肝，使脾運(yùn)而肝和，氣機(jī)升降恢復(fù)，清陽(yáng)居于上，濁陰居于下，二者各行其所，五官清明，耳鳴之疾也便消退。中醫(yī)講求辨證論治和整體觀念，在辨證的同時(shí)，不能拋卻人的社會(huì)屬性，把握患者的生活習(xí)慣、工作方式以及心情變化，全面探查病機(jī)，對(duì)癥下藥，疾病得消。