陳文超

中醫(yī)臨床診斷及治療疾病以方劑為主，方劑就是臨床治病的藥方。方劑一般由君、臣、佐、使藥四部分組成[1]。方劑是中醫(yī)臨證的主要技術(shù)載體，其將自然人和自然本草結(jié)合，人和本草結(jié)合即天人合一，結(jié)合的狀態(tài)取決于中醫(yī)診療技術(shù)和方劑的相向性。

方劑學(xué)的技術(shù)即方術(shù)是在整體觀念、辨證審因、確定治法的基礎(chǔ)上，按照組方原則，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锇淳甲羰购侠砼湮椋枚ê线m的劑量、劑型、用法[2]而組合成方，研究治法、組方原理、規(guī)律、臨床運(yùn)用的一門學(xué)科。方劑一般分為經(jīng)方、時方等等，由于時代變遷，一藥對多證及治多癥的實(shí)際功效在下降，因此適當(dāng)增大經(jīng)方、時方的藥味及藥量成為現(xiàn)實(shí)的可能，故而我們提出方術(shù)繁方，繁方主要是在擴(kuò)展經(jīng)方配伍思路及遣方用藥的基礎(chǔ)上提出，現(xiàn)闡述如下。

1 經(jīng)方及時方與繁方的配伍思想

目前方劑主要配伍方式是在遵循中醫(yī)整體觀念、四診合參、八綱辨證，按照中藥的四氣五味及歸經(jīng)理論，在選擇合適的治法之后進(jìn)行遣方用藥，制定具體方藥。因此，從古至今我們主要精力放在辨證論治上，往往忽視病程中能夠體現(xiàn)證的各種癥狀，由于中藥的作用多樣化，故而針對不同癥狀的藥物同質(zhì)化明顯，即一味中藥兼治多病多癥的問題十分普遍，在主病、主證和次生的兼病兼證用藥相同時，雖然主病主證的癥狀可能會大部分緩解，但必然導(dǎo)致治療兼病兼證效果的下降；癥狀和藥物的專屬性即合象性不夠，相合性不夠，比如麻黃根主要功效有斂汗[3]，它的這種專屬功效為斂汗，當(dāng)然麻黃根還有其他功效如利尿消腫、治腎勞熱等。

因此，通過麻黃根單向推導(dǎo)主要功效是斂汗，稱藥癥相合。通過對人體異常出汗的自汗或者盜汗癥狀來尋找主要治療藥物不僅只有麻黃根，還有黃芪、人參、肉豆蔻等，但是治療陰虛自汗、陽虛盜汗的主要代表性、專屬性藥物卻主要是麻黃根，這是藥癥合象。因此從中藥的主要功效推導(dǎo)出其主治證型癥狀為相合，同時從其主治證型癥狀推導(dǎo)出有相應(yīng)主要治療作用的中藥為相象，當(dāng)藥證合象的雙向唯一性越高即合象維度越高，中藥的對證就會越準(zhǔn)，癥狀消除也會越好，療效也會越好，我們稱為藥癥合象。因此各味中藥所主治證型癥狀和針對各個癥狀選用針對性更強(qiáng)的中藥相合，即藥癥雙向的藥癥合象，理論上其療效將更加可靠，在人體對中藥的總體耐受不變的情況下，自然需要降低每味藥的劑量，故而在增味減量方式下的繁方變成為針對諸多頑疾的新方術(shù)代表。

2 方術(shù)繁方的配伍方式

我們提出方術(shù)繁方在經(jīng)方和時方的基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展，繁方以方劑最基本的數(shù)量[4]與療效之間的關(guān)系進(jìn)行改變擴(kuò)充，其在整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上，按照君臣佐使配伍思路上盡可能的對各個癥狀進(jìn)行全癥兼顧配伍處方，遵循避開毒性藥選取中藥的方式，通過藥癥合象制定出藥味種類合理增多而每單味藥劑量減少的方劑繁方，故而“繁方”是在遵循整體觀念、辨證論治的同時，將全部癥狀主次分明，形成癥重藥重、癥多藥多、癥輕藥輕、癥少藥少的全癥配伍、藥癥合象、避開毒烈性之藥選平和性藥的方劑配伍新理論。現(xiàn)分述如下。

2.1 繁方與中藥味數(shù)的關(guān)系“數(shù)”在中醫(yī)學(xué)中有重要的意義，中醫(yī)的天干地支的干支分陰陽，奇數(shù)為陽，偶數(shù)為陰，天干十?dāng)?shù)，以1、3、5、7、9為陽，2、4、6、8、10為陰；地支十二數(shù)，1、3、5、7、9、11為陽，2、4、6、8、10、12為陰[5]?！兑捉?jīng)》載：“天一生水，地六成之；地四生金，天九成之”。以“1、2、3、4、5、6、7、8、9、10”等10個數(shù)對應(yīng)歸屬五行，便有1、6屬水，2、7屬火，3、8屬木，4、9屬金，5、10屬土之說?！秱摗返穆辄S湯由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草4味，而數(shù)“4”五行屬金，金對應(yīng)五臟的肺，肺具有肅降、清潔、收斂之性，正合麻黃湯主治外感風(fēng)寒表實(shí)證，功效發(fā)汗解表、宣肺平喘，治療外邪侵肺之證。再如《濟(jì)生方》的歸脾湯由白術(shù)、茯神等10味藥組成，數(shù)“10”五行屬土，正合其主治心脾氣血兩虛、脾不統(tǒng)血證。因此，數(shù)數(shù)相合往往代表多個相屬臟腑共同調(diào)節(jié)，療效應(yīng)有相互增強(qiáng)的作用。繁方是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論思想指導(dǎo)下配伍組成的方劑，由于中醫(yī)基礎(chǔ)理論本身就包含諸多學(xué)派，如金元四大家的寒涼、攻下、補(bǔ)土、滋陰等派別，還有后期的扶陽派等等層出不窮，這些學(xué)派往往互相影響、相互作用，最后融合。正如(《醫(yī)學(xué)心悟》卷一)有論治病之方，以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之，臨證中，病情復(fù)雜多端，常需數(shù)法合用，即作謂“一法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉”[6]。因此臨證時本身就需要對各家學(xué)說的方藥進(jìn)行融合，故而方劑本身的載體方藥的味數(shù)自然需要聯(lián)合，藥味數(shù)相應(yīng)增多必然是趨勢。所以，臨床根據(jù)證型癥狀多法組合，繁方的藥味數(shù)約為經(jīng)方數(shù)倍以上，具體倍數(shù)還要根據(jù)臨床癥狀的多少來定。

2.2 繁方與中藥劑量的關(guān)系中藥的劑量和藥味的對于方劑的療效起著決定性作用，繁方藥味較多，因人體的胃腸其實(shí)對所能承受藥物的總量是固定的，當(dāng)藥味增多了，每味藥的藥量自然要下降，所以繁方的單味藥量就降低了。單味中藥的劑量整體變小了，不代表療效下降，一些中藥隨著用量的增加臨床療效發(fā)生變化，甚至表現(xiàn)出相反的治療作用；比如大黃粉口服0.3 g有止瀉作用，其機(jī)理為大黃鞣酸的收斂作用，掩蓋了含量極少的致瀉成分的作用；而1～5 g大黃粉有致瀉作用，其致瀉成分為葡萄糖甙元，番瀉葉甙A、C主要為蒽醌衍生物[7]。具有相似功效的大黃和芒硝配伍應(yīng)用后其瀉下的功效就增強(qiáng)，李飛燕等[8]研究表明：大黃瀉下主要部位不在小腸,結(jié)合型蒽醌是主要瀉下成分；芒硝對小腸推進(jìn)作用顯著,小腸是其瀉下主要部位之一。因此，在處方中增加相似藥物配伍可以增強(qiáng)作用強(qiáng)度即療效，在處方藥物總量相對穩(wěn)定的情況下，單位中藥劑量必然整體減少，那么多樣化小劑量中藥往往以藥物低不良反應(yīng)、毒副作用及平和調(diào)節(jié)臟腑功能的方式按照方劑整體與局部相結(jié)合的方式發(fā)揮相應(yīng)療效，產(chǎn)生不同的作用方向。比如雞內(nèi)金小劑量3 g補(bǔ)虛澀津止遺，治療遺精、遺尿等，大劑量4.5～12 g消食祛積[7]。我們可以運(yùn)用多味中藥小劑量時主要具有的功效對多種癥狀進(jìn)行治療，隨著藥物味數(shù)合理增加便增大了其治療范圍和療效，隨著每味中藥劑量的減少同時降低了毒副反應(yīng)。

3 方術(shù)五法與繁方的關(guān)系

方術(shù)五法的整體觀念、辨證論治、全癥配伍、藥癥合象、避毒選和配伍組方模式，它們之間既相互依存，又相互制約，臨床臨證遣方用藥由抽象的整體觀念、辨證論治思想和套用經(jīng)方的傳統(tǒng)方式具體化到全癥配伍、藥癥合象、避毒性藥等實(shí)際臨癥配伍模式，以癥選藥、以藥合癥的藥癥合象的雙維度為突破點(diǎn)，也適合現(xiàn)今循證醫(yī)學(xué)要求治療疾病藥癥相符的特點(diǎn)，即以相關(guān)病癥體征指導(dǎo)臨床指標(biāo)檢測和用藥的紊合度無上限的相結(jié)合的特點(diǎn)[9]。以期治療癥狀所用中藥和中藥主治的癥狀相互專屬性高度的唯一性，現(xiàn)分訴如下。

3.1 繁方與整體觀念、辨證論治之臟-絡(luò)病關(guān)系繁方是在中醫(yī)基本理論的基礎(chǔ)上配伍而成的，而中醫(yī)學(xué)最重要的理論就是陰陽五行學(xué)說。陰陽五行學(xué)說重要部分和精髓是整體觀念、辨證論治。因整體觀念運(yùn)用的是系統(tǒng)思維，系統(tǒng)思維是將認(rèn)識主體作為系統(tǒng)，研究系統(tǒng)和各要素、元素和元素、整個系統(tǒng)和系統(tǒng)外環(huán)境的相互關(guān)系及作用，由此全面地考察認(rèn)識整體的整體性的思維方式[10]。辨證論治主要分辨系統(tǒng)內(nèi)各個元素之間的關(guān)系，而各個元素分屬五臟，而五臟又有生克制化關(guān)系，其由經(jīng)絡(luò)相維系，互生互化，循環(huán)不息，“辨”將貫穿于診病和繁方配伍的全過程，它必將從辨病、辨證、辨癥、辨人、辨機(jī)等不同角度遣方用藥[11]，因此繁方不僅要治療已病之五臟六腑、奇經(jīng)八脈功能紊亂，還要預(yù)防調(diào)節(jié)未病之臟腑和脈絡(luò)的失衡，反之臟腑和經(jīng)絡(luò)之間病變“臟病-絡(luò)病”[12]也為方劑多臟腑經(jīng)絡(luò)配伍施藥提供了清晰的病所，便于臨床方術(shù)繁方的形成。

3.2 繁方與君臣佐使配伍繁方仍然以方劑的君臣佐使配伍處方。君臣佐使四象為動態(tài)結(jié)構(gòu)，處方成藥內(nèi)態(tài)為可自動調(diào)節(jié)的，故君臣佐使配伍還可使整個中藥處方中群藥合力且達(dá)平衡狀態(tài)[13]。繁方除遵循四象配伍外，在四象之中再分四象，即君藥主象再分君臣佐使。例如，《太平惠民和劑局方》四君子湯由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草組成，具有益氣健脾的功效，主治脾胃氣虛證。此方的君藥是補(bǔ)脾胃之氣的人參，臣藥是健脾燥濕的白術(shù)，佐藥為健脾滲濕的茯苓，使藥為益氣和中的炙甘草。實(shí)際臨床中人參一味藥往往不足以治療脾氣虛可能導(dǎo)致的五臟功能整體虛弱，故而可以在人參作為補(bǔ)脾益氣君藥中再分君臣佐使四象，以補(bǔ)脾益氣的人參為主，加用補(bǔ)肺益氣的蛤蚧、補(bǔ)腎溫陽的巴戟天、滋肝養(yǎng)血的枸杞子等等，這就是方劑繁方的于四象配伍之中再分四象的組方特點(diǎn)。

3.3 全癥配伍與繁方癥狀是中醫(yī)臨床辨證治病的基本元素，能夠真實(shí)地反映臨床事實(shí)，是中醫(yī)病例的核心數(shù)據(jù)之一[14]，在疾病病程中通過對諸多癥狀群進(jìn)行歸納總結(jié)便形成了證，疾病往往具有一系列相似或者不同的癥狀以及隨著病程的進(jìn)展可能出現(xiàn)的次生癥狀體征，方劑通過針對疾病表現(xiàn)的諸多癥狀進(jìn)行同時配伍用藥治療方式便形成方劑繁方。因?yàn)榧膊〉陌Y狀往往多樣化并存，因此相應(yīng)針對多樣化的癥狀所用藥味數(shù)自然就多。疾病沒有諸多癥狀也就沒有多藥物聯(lián)合配伍的方劑繁方的出現(xiàn)，所以繁方主要是針對疑難頑疾多臟腑功能紊亂表現(xiàn)出的多癥狀病態(tài)為基礎(chǔ)的聯(lián)合配伍處方的方劑。

3.4 藥癥合象與繁方關(guān)于藥癥的內(nèi)涵，宋代名醫(yī)朱肱將藥證和方證合稱，提出“所謂藥證者，藥方前有證，如某方治某病是也”[15]。張仲景的學(xué)術(shù)研究中強(qiáng)調(diào)的是方證對應(yīng)規(guī)律，但在方證之外也存在針對單一癥狀的用藥治療規(guī)律即藥癥，藥癥存在一藥治一癥、多味藥治一癥、一藥對多癥等特點(diǎn),體現(xiàn)了有是癥便用是藥的思想，現(xiàn)代中醫(yī)臨床是將方證和藥癥相結(jié)合思想診治疾病，具體怎么結(jié)合無明確的方式。藥與癥之間，有很強(qiáng)的特異性與針對性，每一味藥都有與之相對應(yīng)的應(yīng)用指征。方證著眼的是證候，是疾病某一階段的整體病機(jī)；藥癥著眼的是癥狀，是相對單一的主觀感覺，是某一癥狀的病機(jī)[16]。經(jīng)方藥癥與方證研究認(rèn)為，藥癥是方證組成的基礎(chǔ)，方證是藥癥的有機(jī)結(jié)合，運(yùn)用藥癥旨在治療癥狀表現(xiàn)，無論怎樣變化運(yùn)用藥癥，但藥癥主治癥狀表現(xiàn)在一般情況下都不會改變。如麻黃無論是治療寒證咳嗽氣喘,還是治療熱證咳嗽氣喘,只要合理配伍運(yùn)用,都有良好的治療咳嗽氣喘的效果。而方證則具有相對固定性,即用藥變化與用量調(diào)整,則會改變方證主治病變證機(jī)。如桂枝湯主治太陽中風(fēng)證,將桂枝用量由9 g變?yōu)?5 g,方藥就由桂枝湯變?yōu)楣鹬庸饻?其功效由主治太陽中風(fēng)證而變?yōu)槟I寒氣逆證[17]。黃煌認(rèn)為方證和藥證本無區(qū)別，故稱為“藥證”，其所指的主要還是方藥所對應(yīng)的一組癥狀表現(xiàn)，即用藥的證據(jù)和體征，其內(nèi)涵主要還是指方證[15、18]。因此通過主治癥狀相對穩(wěn)定的藥癥來研究方證并配伍處方，其臨床療效便更加準(zhǔn)確可靠。

由上分析可知，疾病表現(xiàn)的單一的癥狀由單一的藥物對癥治療，表現(xiàn)的一系列癥狀便由相應(yīng)無配伍禁忌的一系列藥物整體治療，事實(shí)上臨床疾病往往表現(xiàn)出的相關(guān)癥狀群，故而我們提出由多味中藥配伍的繁方就對多個癥狀針對治療。由癥狀選取合適治療的藥物的過程我們稱為癥合藥，遵循方癥的思維，比如具有腹脹、口干、便秘的癥狀，我們可以選擇厚樸對腹脹、麥冬對口干、火麻仁潤腸通便；由于自然界中每味中藥和人體疾病相應(yīng)之后便具有了相應(yīng)的主治功效，我們選擇具有相應(yīng)主治功效的藥物治療相應(yīng)疾病的癥狀叫藥合癥，我們遵循的是藥證思維，比如滑石、木通有利尿通淋的功效，所以我們選用滑石、木通治療小便不通的癥狀。當(dāng)癥合藥與藥合癥能夠雙向高度吻合時，那么治療效果往往是最理想的，也就是合象維度越高、療效必定越好，我們便稱之為藥癥合象，藥癥合象就成功的將方證和藥癥融合一體。

3.5 避毒選“和”與繁方由于繁方組成藥味偏多，如果選用毒性強(qiáng)和偏性較重的藥物配伍組方，方內(nèi)藥物和藥物之間組合后可能會出現(xiàn)毒副作反應(yīng)，因此組方中每一單味藥物的選擇必須慎重，避開毒藥和偏性較強(qiáng)的藥物選擇藥性平和的中藥就成為首選，我們所說的“和藥”即平和之性的藥物，古時又稱“平藥”，關(guān)于平性藥藥性的記載最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，以及現(xiàn)今《中華大辭典》記載1431種平性藥，以至后期提出平性藥為兼具熱性成分和寒性成分的復(fù)合中藥的特性[19]。鄧家剛等[20]通過研究認(rèn)為平性藥兼有寒、熱特性，其本質(zhì)基于“平”，具有寒性、熱性但不偏，由此得出平性藥的特征為體平用偏、和合調(diào)平、雙向適用與條件顯性。通過對平性藥理論淵源的探析，認(rèn)為平性中藥具有以下特點(diǎn)，平即是涼，平可清熱涼血；平為平正、平和之意，作用緩和；平無偏忌，無毒烈之性；平性多補(bǔ)等諸多特點(diǎn)[21]。孫冰等[22]的論平性藥藥性在方劑配伍中的體現(xiàn)提出平性藥與他藥配伍后在“整體取性”“相關(guān)奏效”“中介調(diào)節(jié)”3點(diǎn)的體現(xiàn)尤為突出。郝二偉等[23]通過10味平性活血藥“雙向適用”藥效學(xué)試驗(yàn)在一定程度上證明平性藥具有“雙向適用”的藥性特征。張亞超等[24]研究表明：平性藥藥性的不顯著本質(zhì)可能是由于其本身所含有效成分更高的分子多樣性。即平性藥所含有效成分的分子多樣性高于非平性藥,這點(diǎn)可能是平性藥藥性不顯著的本質(zhì)所在。因此平性藥即我們所說的和性藥具有整體取效和無毒烈之性的特點(diǎn)，適合繁方多藥物配伍的特點(diǎn)，也適合對呈現(xiàn)多癥狀疾病的同時逐一對癥處方用藥的配伍模式。

因此，在中醫(yī)臨床診治疾病過程中必須兼?zhèn)溽t(yī)學(xué)和藥學(xué)的雙向思維，在此基礎(chǔ)上處方用藥才能很好地切中病情而藥到病除，而中醫(yī)學(xué)方面深入洞悉組成方證的基本元素、藥癥的遣方用藥特點(diǎn)和中藥學(xué)方面的平性藥、和藥的主治功效對應(yīng)的病證癥狀的雙向結(jié)合必將成為提高臨床療效主要手段。因此，我們提出中醫(yī)臨證以整體觀念、辨證論治、全癥配伍、藥癥合象、避毒選和的方術(shù)五法從多維度將中醫(yī)與方藥緊密結(jié)合，對病因病機(jī)錯綜復(fù)雜、病證癥狀繁雜多樣的疾病采用繁方進(jìn)行整體治療，以期探索一條便于臨床實(shí)際處方操作的臨證方法，由此增強(qiáng)中醫(yī)方劑臨床療效、降低毒副反應(yīng)、縮短治療時程、提升愈后生活質(zhì)量的目的。