郭 放

心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，由于心衰具有病程長、病情易反復(fù)等特點，容易合并焦慮、抑郁等精神心理類疾病。研究顯示，現(xiàn)階段心力衰竭患者抑郁發(fā)病率約為40%。且焦慮抑郁發(fā)病率與心功能級別呈正相關(guān)[1]。美國心力衰竭患者隨著紐約心功能分級增加，焦慮障礙及抑郁障礙的發(fā)病率成倍逐級增加[2]。在沒有禁忌證的情況下，病情穩(wěn)定的心血管患者都需要積極進(jìn)行心臟康復(fù)，以使其恢復(fù)最佳的體力、精神及社會活動[3]。其中心理處方尤為重要，中醫(yī)藥是心力衰竭患者心理處方的補充[4]。中醫(yī)藥可通過多途徑、多層次、多靶點作用于疾病的各個環(huán)節(jié)，對于調(diào)護(hù)患者心理狀態(tài)，改善臨床癥狀，輔助患者心臟康復(fù)都有良好的效果。

1 雙心同治慢性心力衰竭中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)對雙心疾病的認(rèn)識中醫(yī)是一門整體醫(yī)學(xué)，雖然沒有雙心疾病的病名，但對于心系疾病與精神情志異常之間的關(guān)系早有論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“喜傷心，怒傷肝，思傷脾，憂傷肺， 恐傷腎”“怒則氣上”“喜則氣緩”“悲則氣消”“思則氣結(jié)”“恐則氣下”“驚則氣亂”。《靈樞·本神》中提及:“故智者之養(yǎng)生也，必和喜怒而安居處……”,《靈樞·師傳》云：“殊不知人情惡死而樂生， 凡致死之事，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”。中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展與七情五志密切相關(guān)，重視情志異常及情緒疏導(dǎo)是中醫(yī)學(xué)的特點之一。《素問·調(diào)經(jīng)論》提出“心藏神?！薄额惤?jīng)·疾病類》云：“心為五臟六腑之大主，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也”。數(shù)千年前中醫(yī)就提出了“心主血脈”“心主神明”的理論，人體各臟腑組織器官各自的生理功能以及神志活動都離不開氣血的充養(yǎng)。心藏神，各臟腑功能及精神活動的正常需要心的調(diào)控。情志的異常是各種心系疾病的主要病因，同時因為心系疾病病程較長，伴隨癥狀較多，遷延難愈合，隨著疾病的發(fā)展情志異常亦是多發(fā)的伴隨癥狀，從而進(jìn)一步加重原發(fā)病的治療難度?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“怫郁不舒，心系不寧”。二者為互相影響，互為因果的關(guān)系[5]。中醫(yī)對雙心疾病的論述與認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雙心醫(yī)學(xué)的理念不謀而合。

1.2 心與雙心疾病心與雙心疾病情志異常的關(guān)系，與中醫(yī)學(xué)心的臟腑功能特點一致，主要表現(xiàn)為心主血脈與心藏神之間的關(guān)系。心系疾病的發(fā)生發(fā)展主要與血脈運行障礙和情志活動異常相關(guān)。心主血脈、藏神,若心之氣血陰陽調(diào)和，血脈運行通暢，則各臟腑氣血充盈，同時心血充足，心神得養(yǎng)，則情志調(diào)暢。若心之氣血陰陽不足，不但會引心悸氣短、胸悶、心胸隱痛等心系癥狀,同時也會影響其他臟腑功能并導(dǎo)致神的異常,如心氣虛則易出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言、語聲低微、精神萎靡不振、情緒低落等；心血虛則易出現(xiàn)易驚失眠、健忘等;心陰虛則易出現(xiàn)五心煩熱、失眠多夢等；心陽虛則在情志異?；A(chǔ)上甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷。若情志出現(xiàn)異常，神明躁動，則也可損傷心之氣血陰陽而發(fā)為心系疾病?！夺t(yī)學(xué)入門》[6]云：“悸痛，內(nèi)因七情……重則兩目赤黃，手足青至節(jié)， 即真心痛，不治”。

1.3 肝與雙心疾病中醫(yī)認(rèn)為情志異常是心身疾病的主要病因，而氣機(jī)疏泄異常是心身疾病的主要病機(jī)。肝主疏泄，調(diào)情志，故與雙心疾病息息相關(guān)。元代王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》:“凡病之起也,多由乎郁,郁者,滯而不痛之義”。雙心疾病患者往往因久病氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁滯所致。肝、心為母子之臟,其氣相通，肝氣不足則易引起心氣受損，從而使血脈運行無力，周身失養(yǎng)，神無所依，從而出現(xiàn)心悸、氣短、乏力、焦慮等癥。肝郁日久，易化肝火，母病及子，引動心火,火擾心神,患者除出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣促等心系疾病的癥狀外,還可見心肝火旺的癥狀如頭暈頭痛、煩躁、易怒、驚恐、狂躁、失眠等;如氣機(jī)郁滯日久可致血瘀,則脈絡(luò)不通,血行不暢，心失所養(yǎng),不通則痛，而出心悸、胸悶、胸痛等癥;患病日久，肝火灼燒陰液，致肝陰不足，肝腎同源，必致腎陰不足，且腎與肝亦是母子關(guān)系，水竭無以滋木,使肝火更旺，同時腎陰不足不能上奉于心,水火不濟(jì),則心陽亢盛,擾動心神而致心煩、易怒、失眠等癥狀。

1.4 心與肝在氣血運行與調(diào)節(jié)情志之間的關(guān)系在雙心疾病中，心處于核心地位，心肝之間緊密聯(lián)系?！额惤?jīng)》云：“五志惟心所使也”。心行血，肝藏血。心主神志，肝主疏泄，能夠調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志。心與肝的關(guān)系，即體現(xiàn)在氣血生化與運行之間的關(guān)系，又體現(xiàn)在主宰神明與調(diào)節(jié)情志之間的關(guān)系。氣血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。心之氣血充沛，肝有所藏，則肝的疏泄功能正常，則全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，氣血平和，情志安穩(wěn)。若心之氣血不足，累及肝臟，肝無所藏，肝失所養(yǎng)繼而造成疏泄失職，則易情志失和，出現(xiàn)焦慮、抑郁、驚悸、失眠、多夢等情志癥狀。人的精神、意識和思維活動，主要由心主宰，且與肝的疏泄功能密切相關(guān)。情志活動依賴于氣機(jī)的調(diào)暢。若肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，情志正常。若肝的疏泄功能異常，必然會影響肝的調(diào)節(jié)情志功能，繼而出現(xiàn)煩悶、抑郁、焦慮、驚恐等表現(xiàn)。

2 運用益氣活血解郁法“雙心同治”治療慢性心力衰竭

慢性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)心系疾病中的“喘證” “心水” “水腫” 等范疇?，F(xiàn)代專家共識認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實，本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主,標(biāo)實以血瘀、水飲為主[7]。心衰病患者素體心氣不足，推動無力，血行不暢，留于脈中，形成瘀血。氣虛精液輸布失常，日久腎陽虧虛，化氣行水不利，造成水飲內(nèi)停。雙心疾病最常見的是心血管疾病合并焦慮癥或抑郁癥等，中醫(yī)歸為“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇，也與氣血密切相關(guān)?！毒霸廊珪?“其在于人，則凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證”。《醫(yī)方論》:“凡郁病必先氣病”。臟躁者，臟陰不足也。精血內(nèi)虧，五臟失于濡養(yǎng)，五志之火內(nèi)動，上擾心神，以致臟躁。從病機(jī)角度，情志異常疾病以氣機(jī)疏泄異常引起的氣機(jī)郁滯為主要特點，隨著疾病發(fā)展，可出現(xiàn)血瘀、痰濁、化火等，疾病初期多屬于實證，患病日久則易由實轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)臟腑陰陽氣血的虧虛，可見虛實夾雜，影響五臟的生理功能。從病因角度，內(nèi)傷七情為心衰病的主要病因之一，情志異常也是心衰病發(fā)展到一定程度的必然結(jié)果。這與兩病共有的發(fā)病機(jī)理，氣血變化特點等息息相關(guān)。

從證候病機(jī)角度，心氣虧虛是心力衰竭的根本原因，瘀血內(nèi)阻是心力衰竭的重要病理環(huán)節(jié)[8]。伴有情志異常的心衰患者的發(fā)病與心、肝密切相關(guān)，而情志異常疾病的主要證候表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯。肝主疏泄，與氣機(jī)密切相關(guān)，一旦氣郁體內(nèi)，肝氣不順，則肝火上升，易化火傷津，擾亂心神[9]。同時，若肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯；氣滯日久，血行不暢，瘀血阻脈，則也會形成血瘀，痹阻血脈?！夺t(yī)林改錯》云：“血管無氣，必停留為瘀”。故在治療上易梳理肝部，使氣機(jī)舒暢，心神得安，血脈得通。綜合以上擬益氣活血解郁法雙心同治慢性心力衰竭，方選通補心寶方合柴胡疏肝散加減。通補心寶方為津門名中醫(yī)馬連珍老先生的經(jīng)驗方[10]，其組成為：紅參、黃芪、丹參、桃仁、川芎、赤芍、葶藶子、桑白皮等。并根據(jù)病情變化予以加減，血瘀較重者，可加三棱、莪術(shù)等；久病入絡(luò)者,可加僵蠶、地龍、全蝎等;患病日久氣血不足癥狀突出者,則可加歸脾湯以加強補氣養(yǎng)血功效;陰血不足者,加生脈飲或天王補心丹以滋陰補血、養(yǎng)心安神;陽氣虧虛者，可佐以參附強心湯加減，以溫補心腎陽氣。心腎不交者,可予交泰丸、黃連阿膠湯等，以滋陰降火、清心安神。若心神失養(yǎng)較重者，則加用柏子仁、酸棗仁、夜交藤、合歡皮等。若心神不寧，心悸明顯者，則可加用龍齒、珍珠母、寒水石等重鎮(zhèn)安神之品。肝火旺盛者,可以丹梔逍遙散合小陷胸湯或黃連溫膽湯以清瀉肝火。痰濁較重者,可加膽南星、天竺黃、竹瀝等。水飲內(nèi)停較甚者，佐以車前子、車前草、大腹皮等。

3 驗案舉隅

患者，女，66歲。2016年12日初診。主訴:胸悶喘促間作2年余，加重伴雙下肢水腫3 d。既往慢性心力衰竭病史2年，冠心病病史10年余，高血壓病史20余年?；颊?年前勞累后出現(xiàn)胸悶喘促間作，無明顯胸痛，偶發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難，于外院診斷慢性心力衰竭，予抗血小板聚集、擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、降脂、利尿、降壓等西藥規(guī)范治療，患者癥狀時有反復(fù)。3 d前活動后自覺胸悶喘促較前加重，伴雙下肢水腫，故于天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥:神情，精神可，情緒緊張，神情焦慮，胸悶喘促間作，無胸痛，時心悸，氣短乏力，脅肋脹滿，善太息，納差，夜寐欠安，多夢， 尿少，口唇輕度發(fā)紺，舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷:心衰病，證屬氣虛血瘀肝郁，水飲內(nèi)停。治以益氣活血解郁、利水安神為法，初診以通補心寶方合柴胡疏肝散加減，佐以利水安神之藥:車前子15 g，大腹皮10 g，龍齒15 g，珍珠母15 g。水煎服，7劑，早晚分服，日1劑。同時安撫患者，對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的恐懼焦慮情緒，并詳細(xì)交代相關(guān)疾病的注意事項。二診患者服藥后胸悶喘促明顯減輕，水腫改善，胸脅脹滿及心悸緩解，自覺周身輕松，納可，寐欠安，小便增，大便可。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉，原方加酸棗仁15 g，夜交藤15 g。服用1個月后，患者病情穩(wěn)定，胸悶喘促明顯改善，活動耐量增加，神情平和，胸脅脹滿及心悸明顯減輕，雙下肢不腫，納可，夜寐改善，二便可。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉較前有力。

按:患者女性，高齡，既往高血壓、冠心病多年，患病日久，運動耐力降低，生活質(zhì)量差，對疾病認(rèn)識不足，終日焦慮驚恐，納眠不佳，方中以通補心寶方合柴胡疏肝散為主，方中紅參、黃芪補氣培元，丹參、桃仁、川芎、赤芍活血化瘀，桑白皮、葶藶子瀉肺平喘，利水消腫。柴胡疏肝解郁，香附、陳皮理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝。并佐以車前子、大腹皮、龍齒、珍珠母、酸棗仁等以增強利水安神之效。全方攻補兼施，益氣活血解郁的治法貫穿全程，同時對患者予心理疏導(dǎo)，故取得良好的臨床療效。

4 雙心醫(yī)學(xué)與中醫(yī)結(jié)合模式的探討及展望

雙心醫(yī)學(xué)實現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，但是目前對于雙心疾病的研究與治療仍以西藥為主。其中抗抑郁藥物的使用能夠在很大程度上緩解患者疾病的進(jìn)展，但存在一定的局限性，心血管疾病患者?；疾r間長，并發(fā)癥多，需要長期規(guī)范的服用西藥治療及聯(lián)合用藥，在應(yīng)用抗焦慮抑郁藥時需要考慮到各藥物之間的不良反應(yīng)及禁忌證。同時大部分患者往往更加重視自身心血管疾病的問題，常否認(rèn)或忽視自己存在心理精神疾病，臨床上很多雙心疾病的患者不認(rèn)同抗焦慮抑郁類藥物的作用，對其不良作用恐懼，致使其依從性很差，使疾病更加遷延難愈。中醫(yī)治療雙心疾病有其獨到之處，其天人合一的整體觀念，未病先防的理論體系，以陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)的辨證思維方式，多層次、多維度的治療方法，如中醫(yī)的耳針穴位按摩，中醫(yī)特色的運動模式：太極拳、八段錦等，中醫(yī)五音療法，更加符合“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的理念，擁有更加廣闊的發(fā)展空間。同時中醫(yī)注重七情五志、以人為本的理念，可以幫助患者安撫情緒，提高依從性，建立更深更牢固的醫(yī)患關(guān)系。目前在雙心醫(yī)學(xué)的中醫(yī)治療已取得一定進(jìn)展，中醫(yī)學(xué)可以伴隨患者治療的始末，從預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)，但各個階段的治療還是以各醫(yī)家的經(jīng)驗體會為主，尚沒有針對性的辨證分型，缺乏整體的醫(yī)療體系規(guī)范及臨床療效評價手段，筆者相信，雙心醫(yī)學(xué)與中醫(yī)相結(jié)合的新模式，必將擁有更加廣闊的前景。

5 結(jié)語

慢性心力衰竭患者中焦慮抑郁障礙的發(fā)病率逐年增高，同時焦慮抑郁會顯著增加心力衰竭患者的病死率[11]。中醫(yī)藥是心臟康復(fù)的新助力，具有廣泛的民眾基礎(chǔ)，中藥可伴隨常規(guī)心血管的西藥長期服用，且安全性較好，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。筆者認(rèn)為心衰病合并情志異常的主要病機(jī)與心肝二臟密切相關(guān)，主要為氣虛血瘀，肝氣郁滯，心神失養(yǎng)。治療當(dāng)以益氣活血解郁為主，并根據(jù)患者臟腑陰陽虛實的情況和兼癥的表現(xiàn),施以不同的方藥，療效顯著。