靳寶輝 張兆洲 李 琦△

在腫瘤治療過(guò)程中，腫瘤相關(guān)性并發(fā)癥紛繁復(fù)雜，成為影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后的巨大阻礙，因而越來(lái)越多地被關(guān)注和重視。小柴胡湯出自《傷寒論》，是少陽(yáng)病之主方，和解劑之代表，廣泛應(yīng)用于臨床各科。臨床辨證屬邪犯少陽(yáng)、樞機(jī)不利、氣血陰陽(yáng)不和者，皆可小柴胡湯主之。近年來(lái)研究已明確其抗腫瘤作用[1]，臨床療效確切，且對(duì)于腫瘤相關(guān)性并發(fā)癥的治療也收效良好[2]。李琦教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腫瘤科主任，腫瘤研究所所長(zhǎng)，上海中醫(yī)藥中西醫(yī)結(jié)合研究院執(zhí)行院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。他從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤工作20余年，臨床擅長(zhǎng)經(jīng)方辨治腫瘤，其效甚驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)摘錄以小柴胡湯為主方辨治腫瘤醫(yī)案2則，以饗同道。

1 小柴胡湯治療甲狀腺癌伴失眠案

鄔某，女，48歲，公司職員，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后1個(gè)月余。初診：2019年5月27日。患者2019年4月23日在復(fù)旦腫瘤醫(yī)院全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)。病理示甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結(jié)0/3，脈管侵犯(-)，神經(jīng)(-)，甲狀腺(被膜)外侵犯(-)，術(shù)后服用優(yōu)甲樂(lè)50 ng/d?，F(xiàn)癥見(jiàn)：夜寐欠佳，每晚睡眠時(shí)間不足5 h，眠淺易醒，多于凌晨12點(diǎn)半至1點(diǎn)醒來(lái)，每周5次左右，醒后不易再入眠，伴口干口苦，煩躁易怒，畏寒怕冷，喜熱食，胃納欠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，邊有齒痕，苔稍白膩，左脈細(xì)弱，右脈弦。西醫(yī)診斷：甲狀腺癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：石癭。辨為少陽(yáng)病，肝郁脾虛證。治擬疏肝健脾，解毒抗癌。以小柴胡湯合柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏12 g，人參9 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，生地黃15 g，白芍15 g，八月札9 g，郁金12 g，桂枝12 g，干姜12 g，山慈菇12 g，甘草9 g。14劑，水煎服。

2019年6月10日2診，服藥后夜寐逐漸改善，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6 h，睡眠加深，凌晨醒來(lái)次數(shù)減少至每周3～4次，口干口苦及煩躁易怒減輕，現(xiàn)仍怕冷明顯，舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔白，脈細(xì)。原方加附片 15 g，14劑水煎服。

2019年6月24日3診，患者夜寐情況基本正常，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6～7 h，凌晨偶有醒來(lái)，但很快再次入睡。畏寒怕冷已除，心煩口苦等不適癥狀漸平。舌質(zhì)淡尖稍紅，苔白，脈細(xì)。原方去桂枝干姜，加山慈菇18 g。此后復(fù)診夜寐安，病情平穩(wěn)，隨證治療。

按：腫瘤相關(guān)性失眠(Cancer Related Insomnia, CRI)，又稱(chēng)腫瘤相關(guān)性睡眠障礙或癌因性失眠，是指腫瘤患者因睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量的缺乏，甚則影響正常生活的一種主觀性體驗(yàn)，其主要臨床表現(xiàn)為入睡困難、睡著易醒、醒后難以入睡以及伴或不伴多夢(mèng)、醒后疲乏等[3]。腫瘤相關(guān)性失眠是腫瘤臨床治療中常見(jiàn)難治并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響腫瘤治療及預(yù)后[4]。腫瘤相關(guān)性失眠在中醫(yī)學(xué)歸屬“不寐”范疇，失眠的病因病機(jī)復(fù)雜，總括起來(lái)主要分為陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、氣血失衡、神失所養(yǎng)等。中醫(yī)的天人合一思想認(rèn)為人與自然是和諧統(tǒng)一的整體，人體的生理變化也順應(yīng)自然界變化，《靈樞·口問(wèn)》載：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰；陰者主夜，夜者臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。人體順應(yīng)自然界晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)而寤寐，一旦天人相應(yīng)的平衡遭到破壞，晝夜陰陽(yáng)失衡則發(fā)為失眠。而子午流注理論作為中國(guó)時(shí)間醫(yī)學(xué)的代表，以“天人合一，天人相應(yīng)”為理論基礎(chǔ)，將時(shí)辰與人體氣血流注相結(jié)合，12個(gè)時(shí)辰對(duì)應(yīng)人體12條經(jīng)脈，氣血于寅時(shí)由肺經(jīng)流注，卯時(shí)流注大腸，依次為胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、胃、心包、三焦、膽，丑時(shí)流注肝經(jīng)，再至肺經(jīng)，周而復(fù)始[5]。

李琦教授將子午流注理論與腫瘤相關(guān)性失眠辨治相結(jié)合，不同的時(shí)辰，機(jī)體的氣血津液按照一定的規(guī)律流注到不同的臟腑經(jīng)絡(luò)中，根據(jù)子午流注規(guī)律，選擇不同經(jīng)絡(luò)主方，對(duì)機(jī)體的治療也會(huì)產(chǎn)生不同的療效。本案患者眠淺易醒，多于凌晨12點(diǎn)半至1點(diǎn)醒來(lái)，子時(shí)(晚上23點(diǎn)至凌晨1點(diǎn))為膽經(jīng)主時(shí)，“凡十一臟取決于膽”膽主決斷，協(xié)調(diào)臟腑功能，維持氣血運(yùn)行正常?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“夜半而陰隴為重陰”。子時(shí)陰極陽(yáng)生，在此陰陽(yáng)交替之時(shí)易出現(xiàn)“陽(yáng)不入陰”而發(fā)失眠[6]。李琦教授根據(jù)子午流注理論，以小柴胡湯治療少陽(yáng)膽經(jīng)循行時(shí)間之夜寐易醒最為恰當(dāng)，患者服藥1個(gè)月后夜寐基本恢復(fù)正常。口苦、心煩等其他癥狀亦緩解，其后復(fù)診病情穩(wěn)定。

此外，李琦教授善于經(jīng)絡(luò)辨證與六經(jīng)辨證相結(jié)合，甲狀腺位于頸部，根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》《靈樞·經(jīng)別》及《靈樞·經(jīng)筋》描述，少陽(yáng)經(jīng)脈、少陽(yáng)經(jīng)別及少陽(yáng)經(jīng)筋在頸側(cè)部前后交叉，少陽(yáng)為頸部所過(guò)之處[7]，這也是李師將小柴胡湯作為甲狀腺癌基礎(chǔ)方的另一重要原因。且臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌患者常伴有情志不暢、胸脅苦滿等少陽(yáng)樞機(jī)不利之癥[8]，小柴胡湯作為“和法”之代表，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，調(diào)暢三焦氣機(jī)，溝通表里內(nèi)外，故常將小柴胡湯作為甲狀腺癌治療主方，收效顯著。

2 小柴胡湯治療宮頸癌伴雙手手指脹痛案

張某，女，35歲，教師，宮頸癌術(shù)后。初診：2017年1月9日?；颊?016年3月初因陰道不明原因出血1次于上海仁濟(jì)醫(yī)院就診，宮頸活檢示鱗狀細(xì)胞癌，于2016月3月16日行化療1次(安素泰+順鉑)，4月8日行腹腔鏡下廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，后繼續(xù)原方案化療4周期，末次化療時(shí)間2016年9月2日。現(xiàn)癥見(jiàn)雙側(cè)手指夜間脹痛不適，偶有麻木，夜半痛甚，晨起脹痛緩解，伴腰膝酸痛，口苦，潮熱，心煩，胃納欠佳，夜寐欠安，二便調(diào)。舌體胖大，質(zhì)稍紅，苔白膩，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：宮頸癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：血痹。辨證為少陽(yáng)少陰合病，肝腎虧虛證。治擬小柴胡湯合黃芪桂枝五物湯加減：柴胡12 g，黃芩 12 g，法半夏15 g，黨參30 g，白芍15 g，知母15 g，黃柏12 g，桂枝12 g，黃芪30 g，細(xì)辛9 g，甘草6 g。28劑水煎服。

2017年2月13日2診：患者訴服上方2貼后手指脹痛開(kāi)始減輕，1周后雙手指脹痛解除，口苦明顯減輕，現(xiàn)仍有潮熱、腰酸，納眠可，二便調(diào)。舌體胖大，質(zhì)稍紅，苔白，脈細(xì)。原方去桂枝、細(xì)辛，加仙茅12 g，淫羊藿12 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，山慈菇30 g。21劑水煎服。

2017年3月6日3診：患者服上方后潮熱已除，腰酸癥狀改善，近1個(gè)月手指脹痛未再發(fā)，余無(wú)明顯不適。舌體胖大，質(zhì)淡紅苔白，脈細(xì)。原方去仙茅淫羊藿，加懷牛膝12 g。21劑水煎服。此后患者手指脹痛未再反復(fù)，病情穩(wěn)定。

按：化療所致周?chē)窠?jīng)毒性(Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)是腫瘤化療過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是由化療藥物損傷神經(jīng)引起的一系列神經(jīng)功能紊亂病變，以周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)毒性最常見(jiàn)，患者主要表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端麻木、觸覺(jué)異常、疼痛，可伴有腱反射消失和運(yùn)動(dòng)失調(diào)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。中醫(yī)古籍無(wú)化療所致外周神經(jīng)毒性記載，但可歸屬中醫(yī)“痹證”“血痹”“寒痹”“痿證”“麻木”“不仁”等范疇，《素問(wèn)·五臟生成》曰：“血凝于膚者，為痹”?！鹅`樞·九針論》曰：“邪入于陰，則為血痹”。汪機(jī)《醫(yī)學(xué)原理》曰：“有氣虛不能導(dǎo)血榮養(yǎng)筋脈而作麻木，有因血虛無(wú)以榮養(yǎng)筋肉，以致經(jīng)隧澀而麻木者”。沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“麻，氣虛是本，風(fēng)痰是標(biāo)；木，死血凝滯于內(nèi)，而外挾風(fēng)寒，陽(yáng)氣虛敗，不能運(yùn)動(dòng)”。故病因病機(jī)多從“虛”“瘀”“寒”“濕”“毒”論治[10]。本案患者化療4周期后出現(xiàn)雙手指脹痛不適，考慮鉑類(lèi)和紫杉類(lèi)藥物誘導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)病變?；颊呤种该浲窗l(fā)作夜半尤甚，晨起緩解，具有時(shí)間節(jié)律。李教授根據(jù)子午流注理論夜半子時(shí)為膽經(jīng)當(dāng)令，予小柴胡湯為主方?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外癥身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！惫试谀[瘤化療中出現(xiàn)化療所致周?chē)窠?jīng)毒性者，李教授常輔以黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通脈。患者自訴服藥2 d手指脹痛減輕，1周后脹痛已除，夜寐也因疼痛緩解而逐漸好轉(zhuǎn)。二診時(shí)李教授調(diào)整用藥，去溫通止痛之桂枝、細(xì)辛，增加補(bǔ)腎健脾之仙茅、淫羊藿、茯苓、白術(shù)以扶正，解毒抗癌之山慈菇以驅(qū)邪。而后患者諸癥逐漸好轉(zhuǎn)，李教授對(duì)于腫瘤術(shù)后患者注重從脾腎論治，扶正祛邪兼顧，患者病情逐漸趨于穩(wěn)定，生活質(zhì)量顯著提高。

3 結(jié)語(yǔ)

李琦教授臨床善用經(jīng)方治療腫瘤，常以六經(jīng)辨證為綱，同時(shí)結(jié)合臟腑辨證、八綱辨證和經(jīng)絡(luò)辨證等[11]，并針對(duì)有時(shí)間節(jié)律之病癥結(jié)合子午流注理論立法擬方。以上2則醫(yī)案無(wú)論病位病性主癥等均不同，但都伴腫瘤相關(guān)性并發(fā)癥，且主癥存在時(shí)間節(jié)律。夜寐子時(shí)易醒，手指脹痛夜半痛甚，臨證中常被忽視。李琦教授從細(xì)微出發(fā)，因時(shí)施治，以方引經(jīng)，臨床收效明顯。李琦教授指出，小柴胡湯之所以廣泛用于腫瘤治療，關(guān)鍵要領(lǐng)會(huì)“和”之義。和樞機(jī)，利三焦，通達(dá)上下，協(xié)調(diào)升降。腫瘤不管病位病性于上于下，于表于里，于氣于血，于臟于腑，凡氣血不和、臟腑陰陽(yáng)失調(diào)者皆可與之，關(guān)鍵要洞察細(xì)微，精于辨證，切中病機(jī)，靈活加減。