楊慧艷 陳東暉

咳嗽是小兒常見(jiàn)的一種肺部病變，可發(fā)生在各時(shí)節(jié)，以春冬二季高發(fā)，西醫(yī)治療咳嗽多從病原微生物角度出發(fā)，如學(xué)齡前期與學(xué)齡期小兒以肺炎支原體感染為主[1]，小兒臨床表現(xiàn)多為受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀，但對(duì)于流感病毒使用達(dá)菲外，對(duì)于其他引起呼吸道感染的病毒并無(wú)特效藥，多為緩解臨床癥狀的藥物。隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)揚(yáng)光大，鼓勵(lì)兒科采用中西結(jié)合治療，盡量減少抗菌藥使用的同時(shí)還可根據(jù)小兒咳嗽的不同階段予以對(duì)癥藥物治療[2]。經(jīng)方桂枝寧嗽湯以桂枝湯、二陳湯、三拗湯基礎(chǔ)上調(diào)和而成，在小兒外感風(fēng)寒誘發(fā)咳嗽方面療效較佳，臨床辨證診療中，靈活運(yùn)用，療效極佳，現(xiàn)試談體會(huì)如下。

1 小兒外感咳嗽的病機(jī)

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，任何疾病的發(fā)生都離不開(kāi)內(nèi)因和外因，包括小兒咳嗽。據(jù)古書(shū)籍記載：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。認(rèn)為引起咳嗽的原因不僅包括肺臟，小兒體稟稚陰稚陽(yáng)，四肢皆稟氣于胃，而不得至徑，必因脾乃得稟也，脾主運(yùn)化，可運(yùn)化水谷及水液，另有統(tǒng)血之效，即氣的固攝作用；而肝主疏泄、藏血，為將軍之官；腎則主水，開(kāi)竅于耳及二陰[3]。如脾肺肝腎等臟腑功能不調(diào)犯病。明醫(yī)張景岳在《景岳全書(shū)·咳嗽》篇記載：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣”。將咳嗽分為外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽?xún)纱箢?lèi)，而小兒咳嗽多因六淫外邪引起，故本文主要探討外感咳嗽的病機(jī)。外感咳嗽中多數(shù)為風(fēng)寒型，此時(shí)期小兒五臟六腑尚未成型，脾肺不足，腠理疏松，而風(fēng)為百病之主，小兒衛(wèi)表不固受外邪侵襲?！端貑?wèn)·咳論》記載關(guān)于黃帝與岐伯對(duì)話，“岐伯曰：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。因此小兒外感風(fēng)寒咳嗽由外邪侵襲，其肺腑嬌嫩，上連咽喉且開(kāi)竅于鼻，易感外邪；同時(shí)皮毛主一身之氣，司呼吸、調(diào)水道，二者同時(shí)損傷時(shí)，肺失宣肅無(wú)法調(diào)控水道，津停則生痰，肺氣上逆則為咳嗽[4]。

2 桂枝寧嗽湯的辨證治療

據(jù)金元時(shí)期劉河間所著《河間六書(shū)·咳嗽論》記載：“咳嗽者，治痰為先；治痰者，下氣為上?！绷硗猓撝嗅t(yī)理論還認(rèn)為[5]，只要肺衛(wèi)功能受損，任何外邪都有可能使人出現(xiàn)咳嗽的癥狀，但外邪不僅包括風(fēng)邪，還可能出現(xiàn)風(fēng)熱、風(fēng)燥等外邪。鑒于本地區(qū)地理環(huán)境，以風(fēng)寒咳嗽為主證，因此還需疏風(fēng)驅(qū)寒，再結(jié)合患兒的咳嗽頻率、咽痰癥狀、聲嗓變化等辨證加減治療。一般外感咳嗽的病程并不長(zhǎng)，以三陽(yáng)證候(太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng))較多，實(shí)證為主，治療時(shí)候注意表邪得散、里熱得清，諸多癥狀才可獲得痊愈[6]。桂枝寧嗽湯是一個(gè)基礎(chǔ)方，醫(yī)師在臨床運(yùn)用中還需結(jié)合患兒具體的臨床癥狀，根據(jù)咳嗽少痰、喉嚨干癢刺痛或咳嗽伴痰濃予以加減治療。筆者常將桂枝寧嗽湯分為桂枝寧嗽一湯、桂枝寧嗽二湯。不同湯的組成不同。本研究中桂枝寧嗽一湯分別由桂枝湯、二陳湯、三拗湯，再根據(jù)癥狀輕重酌情予以虎杖、細(xì)辛組成。桂枝寧嗽二湯則在桂枝寧嗽一湯的基礎(chǔ)上再配合紫蘇子、萊菔子、白術(shù)、枳殼。二者分別用于不同癥狀的風(fēng)寒咳嗽小兒。

針對(duì)咳嗽但少痰、咽喉干癢小兒，予以桂枝寧嗽一湯。首先分析此類(lèi)型的證候，在小兒外感風(fēng)邪后首先表現(xiàn)為突然發(fā)作的咳嗽，初期干咳無(wú)痰，且自覺(jué)咽干、咽喉刺癢，晨起或夜間常好發(fā)咳嗽，在吸入冷風(fēng)后咳嗽癥狀加重，病情遷延不愈，正虛風(fēng)戀，辨證為本虛標(biāo)實(shí)，治療時(shí)應(yīng)益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪。桂枝湯祛風(fēng)尚可，但散寒之力不足，需配以三拗湯。三拗湯基礎(chǔ)配方為甘草(不炙)、麻黃(無(wú)需去除根節(jié))、杏仁(無(wú)需去皮)等，麻黃可解表散寒，杏仁則肅降肺氣，二者一降一宣，甘草不炙，乃取其清熱解毒，協(xié)同麻黃、杏仁，三藥相配可止咳平喘、疏風(fēng)宜肺。然患兒脾常不足，上儲(chǔ)于肺，加重肺氣上逆，而脾肺氣虛者則咳嗽無(wú)力，氣短自汗，形瘦納差，因此再輔以二陳湯，二陳湯的基礎(chǔ)處方為半夏(需洗七次)、橘紅各五兩，白茯苓三兩，炙甘草一兩半，此類(lèi)患兒雖咳嗽但少痰或無(wú)痰者，往往伴咳嗽時(shí)胸痛，性急躁，予以二陳湯理氣中和、胸膈痞悶，嘔吐惡心。另外，在實(shí)際運(yùn)用中再根據(jù)癥狀加減情況予以虎杖、生姜、大棗等。

針對(duì)咳痰伴痰多，咽喉疼痛患兒，此類(lèi)患兒受涼后肺氣上逆、肺氣閉塞，而脾主管機(jī)體的消化吸收，風(fēng)邪侵襲至脾臟后導(dǎo)致脾臟運(yùn)化失衡，同時(shí)患兒因咳嗽導(dǎo)致納差，而胃以降為和，與脾相表里，如患兒脾胃功能下降則肺臟得水谷精微的濡養(yǎng)宣肅功能失衡，易生濁痰。桂枝寧嗽二湯主要是針對(duì)臨床上痰多、咳聲重濁患兒，患兒在采取中西結(jié)合治療時(shí)，相當(dāng)部分的西醫(yī)能緩解發(fā)熱癥狀，但對(duì)反復(fù)咳痰、遺留在喉間的痰鳴尚未根除，如下次再受外邪入侵，同樣會(huì)表現(xiàn)出咳嗽加劇、咳痰癥狀。本研究經(jīng)方桂枝寧嗽二湯是在桂枝寧嗽一湯的基礎(chǔ)上調(diào)配合成，添加紫蘇子、萊菔子、枳殼、白術(shù)等組成，紫蘇子屬于發(fā)散風(fēng)寒藥，性味辛，歸肺經(jīng)、脾靜，主治解表散寒、行氣和胃，用于治療風(fēng)寒感冒、咳嗽；萊菔子是蘿卜籽，降氣化痰，臨床用于治療食積氣滯，具有一定護(hù)脾功效，還可用于咳喘多痰，胸悶食少；枳殼則理氣寬中、行滯消脹，與蘿卜籽均可用于食積不化以及痰飲內(nèi)停的治療；白術(shù)則是多年草本植物白術(shù)的根莖，經(jīng)干燥處理后用于中醫(yī)治療，其歸脾、胃經(jīng)，可補(bǔ)氣健脾、燥濕利水(痰飲證)，是故亦為治痰飲的良藥?！督饏T要略》記載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。痰為陰邪，桂枝辛冷，而脾為生痰之源。同樣，《素問(wèn)·宣明五氣》認(rèn)為咳嗽的病變主要在于肺，因此需以肺治療為主，同時(shí)咳嗽與脾、胃、大腸密切相關(guān)，小兒在生理上便“肝常有余，氣有余便為火，應(yīng)用甘草、紫蘇子清心泄熱”。同時(shí)配以萊菔子、苦杏仁等下氣消腫之功，因勢(shì)利導(dǎo)。

3 典型驗(yàn)案

案1張某，女，3歲，于2019年3月18日初診。主訴：患兒咳嗽約1周，咳嗽時(shí)劇烈，可引發(fā)胸痛；伴流涕，咽喉干癢疼痛；汗少，大便干結(jié)；舌紅苔白，脈浮數(shù)；伴輕度熾熱。診斷為外感風(fēng)寒咳嗽。按照《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》記載：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧疾，發(fā)熱惡寒，熱多惡寒，其人不嘔，清便欲自可……宜桂枝麻黃各半湯”。因患兒邪在肺衛(wèi)，此例為脈癥，為太陽(yáng)風(fēng)寒，表現(xiàn)為氣喘、胃熾熱，但風(fēng)寒中熾熱輕，因此在使用桂枝寧嗽湯時(shí)，結(jié)合桂枝麻黃各半湯加減治療，其基礎(chǔ)湯方如下：桂枝、生姜、虎杖各20 g，赤芍、大棗、炙甘草、法半夏各15 g，麻黃、細(xì)辛各10 g。煎服，一劑分服3次，一天半服完1劑(即早、晚、早服用)。共2劑藥。桂枝、麻黃可祛風(fēng)散寒、宣肺止咳，同時(shí)添加，去掉陳湯中的橘紅、白茯苓等，改為厚樸、細(xì)辛，與半夏合用可清熱通便、腸腑清則肺腑熱易降，諸癥獲愈。

案2趙某，女，5歲，2019年4月初診。主訴咳嗽頻繁發(fā)作，咳痰黏白，咽癢聲重，舌苔薄白，脈浮緊；有汗，大便時(shí)溏。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為患兒先手足心熱，后風(fēng)邪入侵后少陽(yáng)證，后者為標(biāo)，先治標(biāo)。予以桂枝寧嗽湯，添加柴胡、黃芪及桑葉及黨參。煎服，一劑分服3次，一天半服完1劑(即早、晚、早服用)。共服2劑后復(fù)診顯示口苦咳嗽癥狀明顯減輕，脈數(shù)緊消，喉因略重，上方中去桑葉，改為菊花，再服用4劑，手足心熱消失，咳嗽、黏痰癥狀好轉(zhuǎn)。桂枝、法半夏加用柴胡及梔子、桑葉后可調(diào)節(jié)脾虛證(患兒表現(xiàn)為大便溏稀)，再佐以黨參補(bǔ)中州，全方可調(diào)和氣血、表里寒熱而重在外解，同時(shí)調(diào)和心神，緩解咳嗽引發(fā)的胸痛。

案3周某，男，5歲，2018年12月初診。中醫(yī)主訴：胸痛咳嗽半月余，痰稀且白，劇咳時(shí)全身疼痛，惡寒，無(wú)汗；頭昏不渴；便秘尿黃；另有舌紫黯苔白，脈洪大而數(shù)。中醫(yī)診斷為太陽(yáng)傷寒兼內(nèi)熱，需宣肺降燥。予以桂枝寧嗽湯，基礎(chǔ)配方如下：桂枝20 g，麻黃30 g，杏仁20 g，炙甘草20 g。另予以虎杖30 g，石膏30 g，生姜20 g，大棗20 g，羌活20 g。煎服，一劑分服3次，一天半服完1劑(即早、晚、早服用)。服用2劑，復(fù)診顯示咳嗽好轉(zhuǎn)，但口渴畏熱，痰液稀但量未減少，故添加茯苓、五味子、法半夏、射干，去除虎杖、石膏、大棗、羌活等，服用2劑后明顯減輕，未再服藥。

4 飲食禁忌及愈后護(hù)理

治療期間需提供患兒均衡的營(yíng)養(yǎng)，期間不可服用生冷、辛辣、油膩及海鮮食品，增加液體攝入量，鼓勵(lì)小兒多飲水、勤排尿。因慢性咳嗽對(duì)小兒能量消耗較大，且患兒脾胃運(yùn)化功能失衡，需進(jìn)食富含蛋白質(zhì)且易消化的飲食，如牛奶、肉湯、雞蛋等。為避免痰液黏稠增加及無(wú)效咳嗽，鼓勵(lì)患兒每天飲水1000 ml以上，并進(jìn)行肺活量訓(xùn)練，囑咐患兒做深吸氣或深呼氣訓(xùn)練，增加其肺活量；另外在患兒咳嗽發(fā)作時(shí)，用扣背震動(dòng)發(fā)幫助患兒痰液排出。如患兒痰液量大，還應(yīng)輔以中醫(yī)湯劑健脾祛痰，杜絕生痰之源。

以上均是筆者根據(jù)桂枝寧嗽湯治療外感風(fēng)寒所致咳嗽的臨床心得。中醫(yī)博大精深，積累著數(shù)千年的歷史，即使對(duì)同一種疾病，不同學(xué)者亦有不同的治療體會(huì)及用藥方案，在具體的治療中，還需結(jié)合地區(qū)、人群、時(shí)間等因素，綜合考量，在中醫(yī)學(xué)道路上砥礪前行。不足之處，恭請(qǐng)同道雅正。