高詩祺 于斯涵 周 媛 鄭黎薇 周 昕

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，四川成都 610041

乳磨牙齲齒損害患兒的咀嚼功能，對其營養(yǎng)攝入及全身發(fā)育造成不良影響；如治療不及時可發(fā)展為牙髓及根尖周病變，嚴重者可影響恒牙發(fā)育與萌出，造成錯頜畸形等不良結(jié)果[1-2]。現(xiàn)階段乳牙齲齒治療方法有藥物及修復(fù)治療兩類，修復(fù)治療包括成形充填、嵌體和預(yù)成冠修復(fù)等[1]。不銹鋼金屬預(yù)成冠（stainless steel crown，SSC）具備優(yōu)良的機械性能且價格低廉，是兒童口腔科最常用的預(yù)成冠。在21 世紀初的英國，SSC 被推薦為乳磨牙多個面齲壞、大面積齲壞或牙髓治療后的修復(fù)方式[3]，但由于其操作程序較復(fù)雜，要求患兒有良好的合作性，在一定程度上限制了其普及。為解決這一問題，Norna Hall 博士發(fā)明了一種簡易的預(yù)成冠使用方法，不需要進行局部麻醉、去齲及牙體預(yù)備，直接將合適的預(yù)成冠固定到齲壞乳磨牙上，并命名為Hall 技術(shù)[4]。Hall 技術(shù)被認為是一種生物學(xué)導(dǎo)向的齲齒管理策略。

1 Hall 技術(shù)的基本原理及操作程序

Hall 技術(shù)的基本原理是直接將患牙及其齲壞組織封閉于預(yù)成冠內(nèi)，使齲壞組織中的微生物及其代謝底物，即口腔中的食物殘渣物理性分隔，切斷菌群營養(yǎng)來源，阻止齲齒進展[5]。

與傳統(tǒng)SSC 修復(fù)術(shù)比較，目前公認的Hall 技術(shù)操作程序較為簡單[3,6-9]。其步驟如下，①完善臨床檢查，確定患牙屬于Hall 技術(shù)適應(yīng)證，取得知情同意。②鄰面間隙預(yù)備：確保預(yù)成冠能順利戴入；若間隙不足，可在治療前3～5 d 放置分牙圈，以獲得足夠間隙。③牙面清潔：清除患牙表面菌斑、軟垢等；清除齲洞內(nèi)食物殘渣，不進行去腐。④選擇及試戴預(yù)成冠：選擇合適大小的SSC 并試戴，必要時可進行修整，使預(yù)成冠的邊緣位于齦緣或延伸入齦溝內(nèi)0.5～1.0 mm。⑤粘接預(yù)成冠：隔濕并吹干牙面，粘固預(yù)成冠，確保完全就位并去除多余的粘接劑。⑥定期復(fù)查：密切關(guān)注患牙的牙髓及根尖周情況，第一恒磨牙萌出前即進行Hall 技術(shù)修復(fù)第二乳磨牙的患兒應(yīng)關(guān)注其第一恒磨牙的萌出情況。

2 Hall 技術(shù)的適應(yīng)證與非適應(yīng)證

基于SSC 修復(fù)適應(yīng)證并綜合近年相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，Hall 技術(shù)適用于出現(xiàn)下列情況的乳磨牙[3,4,7,9-10]：①大面積或涉及多個面的齲損，已形成齲洞或無明顯缺損的齲壞；②影像學(xué)上齲損與牙髓間可見清晰的牙本質(zhì)橋；③乳磨牙發(fā)育缺陷，如牙本質(zhì)發(fā)育不全、牙釉質(zhì)發(fā)育不全等；④牙體非齲性大面積缺損，如嚴重磨耗、磨損、折斷等；⑤可放置咬合誘導(dǎo)治療需要的固位裝置，如間隙保持器的固位體等；⑥直接充填修復(fù)容易失敗的患兒及無法保證口腔衛(wèi)生的特殊人群等。

Hall 技術(shù)不建議運用于下列情況[3,4,7,9]：①對鎳鉻等金屬過敏；②不可復(fù)性牙髓炎的癥狀或體征，牙根吸收超過1/2，或臨近替換的乳磨牙；③牙齒缺損過大；④重度磨牙癥；⑤患兒及家長不接受等。

3 Hall 技術(shù)臨床療效評價

目前多項研究指出Hall 技術(shù)有較高的成功率（67.6%～98.0%），高于充填及非修復(fù)治療[4,11-13]。Hall技術(shù)在鄰面齲齒治療的成功率高于充填治療，而在面齲齒治療中兩者成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與乳牙的鄰面窩洞充填對洞形要求較高，而預(yù)成冠良好的固位能更好地將牙體組織與口腔內(nèi)的致齲因素隔離有關(guān)[14]。另外，Hall 技術(shù)疼痛發(fā)生率低于充填治療，且其操作過程造成的不適發(fā)生率也低于充填治療[15]。

Hall 技術(shù)和傳統(tǒng)SSC 修復(fù)的成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16-17]。傳統(tǒng)SSC 修復(fù)中治療單個患牙的平均臨床操作時間及治療費是Hall 技術(shù)的近3 倍，可見Hall 技術(shù)的成本效益較高[12,18]。與傳統(tǒng)SSC 修復(fù)比較，Hall 技術(shù)可避免意外露髓情況，減少患兒焦慮情緒的發(fā)生并提高其診療配合度[13,17]。

4 Hall 技術(shù)相關(guān)臨床問題

4.1 Hall 技術(shù)對患兒咬合關(guān)系及顳下頜關(guān)節(jié)的影響

一般情況下，Hall 技術(shù)修復(fù)后的患牙高度會增加，使患兒咬合垂直高度增加，但大部分在修復(fù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)即自行調(diào)整適應(yīng)，并不會造成進食咀嚼困難或顳下頜關(guān)節(jié)不適。在Hall 技術(shù)修復(fù)后的定期隨訪中，所有患兒的咬合垂直高度及覆合都可調(diào)整回基線水平，咬合關(guān)系可得到調(diào)整[17,19]，可能原因是患牙發(fā)生了壓低[20]。有報道少部分患兒在Hall 技術(shù)修復(fù)后出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)彈響或咬合不適，但尚不能證明Hall 技術(shù)會導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，還需要更多的臨床證據(jù)[6,10,21]。

現(xiàn)階段研究認為咬合因素與兒童顳下頜關(guān)系紊亂癥發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性較弱[22]。在兒童乳恒牙替換過程中，咬合處于調(diào)整期，髁突有較強的適應(yīng)性。有的臨床研究中，Hall 技術(shù)修復(fù)后患兒咬合垂直高度增加2.0～2.5 mm，后續(xù)隨訪也未觀察到顳下頜關(guān)節(jié)異常表現(xiàn)[8,20]。但目前普遍認為兒童口腔治療，如Hall 技術(shù)后出現(xiàn)輕微早接觸及1 mm 左右的咬合升高是可接受的，但應(yīng)盡量避免過度的頜干擾[3]。

4.2 Hall 技術(shù)與預(yù)成冠邊緣密合度

預(yù)成冠有固定的形態(tài)及尺寸大小，使用時無法個性化地匹配每顆患牙的牙冠外形及其邊緣形態(tài)。由于Hall 技術(shù)不需進行牙體預(yù)備，臨床醫(yī)師難以挑選到大小合適且邊緣準確覆蓋包繞的預(yù)成冠。與傳統(tǒng)SSC 修復(fù)比較，Hall 技術(shù)修復(fù)后微滲漏程度更高，且在電鏡下觀察到冠邊緣密合度較差[23]，但尚未有證據(jù)表明這會影響Hall 技術(shù)治療的成功率。對預(yù)成冠修復(fù)后2～3 年的脫落乳磨牙進行檢測，發(fā)現(xiàn)Hall 技術(shù)修復(fù)及傳統(tǒng)SSC 修復(fù)的牙齒中粘接劑與預(yù)成冠及牙面間接觸緊密，且都有效的阻止了齲壞的進展[24]。

4.3 Hall 技術(shù)對牙周組織的影響

SSC 修復(fù)（包括Hall 技術(shù)）可能會增加患牙菌斑指數(shù)、齦袋的深度及牙齦出血的風(fēng)險[15,25]；但有的研究則發(fā)現(xiàn)SSC 修復(fù)后（包括Hall 技術(shù)）患牙菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)都逐步下降，可能與修復(fù)后患兒更易于清潔口腔及其口腔衛(wèi)生意識提高有關(guān)[17]?，F(xiàn)有研究存在隨訪時間短、證據(jù)強度低等問題，Hall 技術(shù)修復(fù)與牙周組織炎癥之間的關(guān)系需要更多研究證據(jù)來揭曉。

4.4 Hall 技術(shù)的適宜推廣性

口腔全科醫(yī)師也能掌握并運用Hall 技術(shù)。有研究通過4～5 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，口腔全科醫(yī)師使用Hall 技術(shù)的成功率高于傳統(tǒng)充填及傳統(tǒng)SSC 修復(fù)[5,26]，這一結(jié)果表明Hall 技術(shù)的技術(shù)敏感性較低，易于口腔全科醫(yī)師掌握運用，對其在基層口腔醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用有重大意義。

5 小結(jié)與展望

近年來，大量臨床研究顯示，Hall 技術(shù)是一項可有效治療乳磨牙齲齒的技術(shù)。Hall 技術(shù)將微創(chuàng)理念及兒童治療舒適化的理念相結(jié)合，發(fā)展為家長及患兒都易于接受的兒童乳磨牙齲齒管理手段。綜合當(dāng)前的研究進展，Hall 技術(shù)的成功率及成本效益比較高，然而許多臨床醫(yī)師對于這項技術(shù)的應(yīng)用仍持有保守觀望態(tài)度。目前，尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為乳磨牙齲齒推薦最佳的治療方式。每位兒童口腔醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)綜合考慮齲壞涉及范圍，齲壞的深度，患兒的年齡、配合程度及接受程度等，進行個性化的治療方案設(shè)計[19]。同時，仍需更多高質(zhì)量的臨床研究為Hall 技術(shù)應(yīng)用提供進一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。