龐 燕 李培杰

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅蘭州 730030

頸部膿腫通常由頭面頸部組織感染后繼發(fā)，可蔓延至鄰近組織，導(dǎo)致縱隔感染、肺部感染、顱內(nèi)感染等，甚至引起膿毒癥[1-2]。治療以抗感染聯(lián)合外科引流為主，預(yù)后良好。診斷不及時(shí)或誤診，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均增加。本文介紹1 例不明原因頸部局限性膿腫誤診為急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroiditis，AST）導(dǎo)致感染性休克病例，提高臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，男，30 歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部疼痛性包塊17 d”以“化膿性甲狀腺炎”于2020 年6 月7 日收住蘭州大學(xué)第二醫(yī)院。入院前17 d，右側(cè)頸部可觸及一大小約1 cm×2 cm 的包塊，伴疼痛，于北京某診所輸液治療5 d（具體不詳），發(fā)現(xiàn)包塊逐漸增大至雞蛋大小，伴呼吸困難，表現(xiàn)為快走或登樓梯時(shí)出現(xiàn)明顯氣促，無其他伴隨癥狀，于北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲檢查示：甲狀腺右側(cè)葉混合回聲（5.7 cm×2.6 cm），向右頸部延伸，右側(cè)頸部可探及多個(gè)增大淋巴結(jié)；甲狀腺激素水平無異常。返家就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為8.78×109/L，血小板計(jì)數(shù)為13×109/L。急查生化全項(xiàng)：尿素為10.87 mmol/L，肌酐為183 μmol/L，總膽紅素為3.6 mg/dl，結(jié)合膽紅素為2.94 mg/dl，非結(jié)合膽紅素為0.96 mg/dl。頸部CT 示：右頸部至鎖骨上窩區(qū)軟組織間隙混雜密度影，氣管受壓。診斷為AST，予以頭孢他啶治療1 d（2 g q8h），癥狀無緩解，面部出現(xiàn)多個(gè)針尖大小出血點(diǎn)，血壓下降至80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分11 分，以“感染性休克”轉(zhuǎn)至蘭州大學(xué)第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）。既往體健，無基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)傳染病史，無特殊用藥史，無遺傳病史。查體：體溫為36.5℃，心率為93 次/min，血壓為88/59 mmHg，呼吸為23 次/min，指脈氧飽和度為98%（吸氧濃度：41%）。神志清楚，貧血貌，面部散在針尖大小出血點(diǎn)?？谇火つo糜爛、潰瘍，未見齲齒、缺齒，咽及扁桃體未見異常。頸軟無抵抗，氣管左移，右側(cè)頸部觸及大小約5 cm×4 cm 的包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)差，無波動(dòng)感，與周圍組織分界不清。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸動(dòng)度正常對(duì)稱，叩診雙肺清音，聽診雙肺呼吸音粗。心臟、腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。入院后血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為13.68×109/L，中性粒細(xì)胞比例為0.94，血小板計(jì)數(shù)為5×109/L。急查生化全項(xiàng)：尿素為15.4 mmol/L，肌酐為171 μmol/L，總膽紅素為2.62 mg/dl，結(jié)合膽紅素為2.38 mg/dl，非結(jié)合膽紅素為0.24 mg/dl。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ鯘舛龋?1%）：pH7.34，二氧化碳分壓為27.8 mmHg，氧分壓為113 mmHg，乳酸為2.5 mmol/L，剩余堿為-9.7 mmol/L，碳酸氫鹽為13.3 mmol/L。降鈣素原＞100 ng/ml。頸部超聲：右側(cè)頸部肌間隙混合回聲，與甲狀腺右側(cè)葉分界欠清，考慮膿腫可能；右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)增大，較大者1.5 cm×0.7 cm。頸部CT：右側(cè)頸部肌間隙內(nèi)低密度影，侵及甲狀腺右側(cè)葉；雙側(cè)頸部多發(fā)增大淋巴結(jié)；頸部增強(qiáng)核磁：右側(cè)胸鎖乳突肌、前斜角肌間囊性占位性病變，甲狀腺右葉及右側(cè)頸總動(dòng)脈受累，考慮膿腫（圖1）。

結(jié)合患者癥狀及檢查檢驗(yàn)結(jié)果，感染明確，且感染后出現(xiàn)多器官功能障礙，入院后SOFA 評(píng)分為14 分，平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg，伴有微循環(huán)低灌注表現(xiàn)，乳酸＞2.0 mmol/L，診斷為感染性休克。立即予以液體復(fù)蘇，同時(shí)行中心靜脈置管，予以去甲腎上腺素，留取血培養(yǎng)送檢，考慮到院外已靜脈應(yīng)用抗菌藥物，耐藥風(fēng)險(xiǎn)高，患者病情重，予以亞胺培南0.5 g q8h 抗感染治療。由于氣管受壓，患者自覺氣短，予以鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min 改善呼吸困難，輸注血小板等升血小板治療。入院后第3 天，血小板上升至23×109/L，去甲腎上腺素已停用，動(dòng)脈血乳酸降至0.9 mmol/L。血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，為明確病原，行超聲引導(dǎo)下穿刺置管，引流液送微生物培養(yǎng)及高通量測(cè)序（next generation sequencing，NGS）檢測(cè)。入院后第7 天，NGS 結(jié)果為牙髓卟啉單胞菌、牙齦卟啉單胞菌、口腔普雷沃菌、中間普雷沃菌、具核梭桿菌、牙周梭桿菌、侵肺戴阿李斯特菌、微小微單胞菌混合感染，以上病原體均與慢性牙周炎密切相關(guān)?；颊咦栽V刷牙時(shí)偶有牙齦出血，此次患病前工作勞累，飲食及作息不規(guī)律致免疫力減低。考慮口腔衛(wèi)生差，牙周定植菌入血造成機(jī)會(huì)性感染。病原體均為嚴(yán)格厭氧菌，微生物培養(yǎng)陰性，未能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。研究顯示以上病原體對(duì)β 內(nèi)酰胺類藥物耐藥率高，且NGS 耐藥基因結(jié)果提示超廣譜β-內(nèi)酰胺酶亞型CTX-M1、β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性。經(jīng)亞胺培南抗感染治療7 d、膿腫穿刺引流及呼吸循環(huán)等器官支持治療后，血象、生化指標(biāo)恢復(fù)至正常水平（圖2），降鈣素原下降超過90%，但膿腫仍未完全清除（圖1），抗感染方案調(diào)整為哌拉西林/他唑巴坦4.5 g q8h，好轉(zhuǎn)后帶引流管出院。2020 年7 月7 日我院門診復(fù)查甲狀腺及頸部超聲后拔除引流管。

圖1 治療前后磁共振成像表現(xiàn)

圖2 入院1 周內(nèi)感染指標(biāo)及器官功能變化

2 討論

頸部膿腫可局限于一個(gè)間隙，也可向鄰近間隙和組織擴(kuò)散，嚴(yán)重時(shí)可致膿毒癥[3]。糖尿病、類固醇激素使用、人類免疫缺陷病毒感染等免疫力低下人群易發(fā)生多間隙感染[4]。無基礎(chǔ)疾病，膿腫局限導(dǎo)致感染性休克罕見。本例頸部膿腫以頸部疼痛性腫塊為首發(fā)且唯一癥狀，侵犯甲狀腺右側(cè)葉，被誤診為AST，治療不及時(shí)最終導(dǎo)致感染性休克。

現(xiàn)從以下幾個(gè)方面對(duì)AST 和頸部膿腫進(jìn)行鑒別。從病因分析：甲狀腺碘含量高，血供豐富，有完整包膜，抵抗微生物感染能力強(qiáng)，AST 發(fā)病率極低，病因包括解剖結(jié)構(gòu)異常，先天性梨狀窩瘺多見[5-6]；頸部外傷；免疫缺陷[7]。頸部膿腫病因以牙源性、咽源性為主[8-9]。伴隨咽痛、吞咽疼痛，一般為咽源性，查體可見咽、扁桃體紅腫，甚至可見膿苔；伴牙痛、牙齦牙髓炎時(shí)，一般為牙源性感染，需詢問有無口腔疾病及治療史。此外還需詢問是否患鼻竇炎、急性中耳炎等疾病。從臨床表現(xiàn)分析：除發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頸部疼痛性包塊外，AST可伴隨心悸、多汗、手抖。頸部膿腫患者可伴隨吞咽疼痛、牙痛等癥狀。從輔助檢查進(jìn)行鑒別：以上兩種疾病均可出現(xiàn)血象、感染指標(biāo)升高，AST 可出現(xiàn)血清游離甲狀腺激素水平升高，頸部膿腫一般不會(huì)出現(xiàn)；影像學(xué)表現(xiàn)前者病灶主要位于甲狀腺包膜內(nèi)，后者主要位于頸部間隙。雖然降鈣素原一般用于細(xì)菌感染的診斷及療效評(píng)估，但部分甲狀腺腫瘤也會(huì)引起降鈣素原異常升高[10-11]，因此需注意鑒別。

本例為既往體健青壯年患者，結(jié)合病史及檢查檢驗(yàn)排除頸部外傷、免疫抑制。先天性梨狀窩瘺多發(fā)生于左側(cè)[12]，本例病灶位于右側(cè)，初期甲狀腺功能正常，無甲狀腺毒癥表現(xiàn)，影像學(xué)檢查示膿腫主要位于右側(cè)頸深部間隙，而非甲狀腺內(nèi)，因此診斷為頸部膿腫，但原因不明，最終通過NGS 結(jié)果考慮為牙源性感染。

治療以抗感染聯(lián)合外科引流為主。頸部多間隙感染可切開引流，單一間隙感染，超聲或CT 引導(dǎo)穿刺引流創(chuàng)傷小、愈合快[13-14]?？垢腥痉桨父鶕?jù)病因及病原學(xué)特點(diǎn)確定。頸部膿腫病原體以鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主，其次為流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等[15-16]；合并糖尿病時(shí)以肺炎克雷伯桿菌為主[17-18]；牙源性感染多伴有厭氧菌[19]，很多厭氧菌可產(chǎn)生β 內(nèi)酰胺酶[20-21]，建議使用β 內(nèi)酰胺酶抑制劑[22]。危重癥患者早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染建議使用高級(jí)別廣譜抗菌藥物[23]。本例入院時(shí)病情重，初始選擇亞胺培南，后根據(jù)病原及耐藥基因結(jié)果調(diào)整為哌拉西林/他唑巴坦，結(jié)合超聲引導(dǎo)穿刺引流，癥狀好轉(zhuǎn)。AST 病原以革蘭陽(yáng)性細(xì)菌為主，其次為革蘭陰性桿菌，厭氧菌少見[24]。治療除抗感染及外科引流外，還需明確是否合并梨狀窩瘺，如有需手術(shù)切除瘺管。

本例癥狀不典型，且病灶與甲狀腺分界不清，未進(jìn)一步檢查明確病變范圍與其他疾病鑒別，且對(duì)牙周疾病及病原體認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤診。本例未對(duì)患者行喉鏡檢查，今后疑診AST 時(shí)需認(rèn)識(shí)到喉鏡檢查的必要性。除AST 外，本例還易誤診為亞急性甲狀腺炎，以往有誤診為亞甲炎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致感染加重的案例[25-27]，也應(yīng)引起重視。

3 總結(jié)

當(dāng)接診以頸部疼痛性腫塊為首發(fā)癥狀，且病灶位置與甲狀腺分界不清時(shí)，需進(jìn)行相應(yīng)輔助檢查檢驗(yàn)對(duì)病變來源及性質(zhì)進(jìn)行鑒別。AST 臨床罕見，診斷時(shí)需謹(jǐn)慎。慢性牙周炎早期癥狀不典型，易被忽視，今后不明原因頸部膿腫需考慮到牙周病原體，該類病原體一般為嚴(yán)格厭氧菌，毒力強(qiáng)，且對(duì)β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥風(fēng)險(xiǎn)高，提高重視對(duì)早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染選擇具有一定意義。