駱睿翔 吳 旸 張 晨

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是因腎上腺皮質(zhì)分泌的醛固酮過(guò)多，而出現(xiàn)水鈉潴留，排鉀增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）活性受抑，引起以高血壓和低血鉀為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)疾病[1-2]。PA 是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的高血壓，在普通人群中的患病率為5%～10%[3]?？蓪?dǎo)致腎、血管、心臟等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加死亡率[4]。目前，我國(guó)對(duì)PA 的認(rèn)識(shí)和診斷技術(shù)不足，故通過(guò)篩查而診斷的PA 比例較低[5]。臨床上常以高血壓和低鉀血癥作為判斷PA 的初級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，這極大增加了PA 的誤診率。該患者正是出現(xiàn)了血鉀持續(xù)偏低，同時(shí)血壓明顯升高，而最終并非PA。通過(guò)對(duì)本病例的報(bào)道分析，可提高臨床醫(yī)生對(duì)PA 的認(rèn)識(shí)，并強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史的重要性。

1 病例資料

患者，男，76 歲，主因“間斷頭暈乏力3 個(gè)月”于2020 年10 月11 日收入院?；颊呓? 個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，嗜睡狀態(tài)，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐，納可，眠多，小便多，大便干。既往高血壓病史20 余年，血壓最高達(dá)180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片62.5 mg qd，自訴血壓控制可；2 型糖尿病10 余年；高脂血癥20 余年；3 年前發(fā)作癲癇1 次；腦梗死病史1 個(gè)月，并于北京市朝陽(yáng)醫(yī)院置入支架；吸煙史40 年，20 支/d，戒煙1 個(gè)月，余無(wú)特殊。入院時(shí)體格檢查：體溫：36℃，脈搏：92 次/min，呼吸：18 次/min，血壓：128/75 mmHg。嗜睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，面具臉，運(yùn)動(dòng)遲緩，形態(tài)偏胖，雙側(cè)肌張力增高，雙側(cè)肌力Ⅳ級(jí)，生理反射存在，病理反射未引出；心肺及腹部查體未見(jiàn)異常。入院后全血細(xì)胞分析+C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），結(jié)果見(jiàn)表1。治療經(jīng)過(guò)：患者于2020 年10 月11 日入院，長(zhǎng)期口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片62.5 mg qd，血壓控制良好。入院后發(fā)現(xiàn)血鉀偏低，低至1.88 mmol/L，見(jiàn)表2。24 h 尿鉀：132.2 mmol/24 h（參考值25～125 mmol/24 h），考慮噻嗪類(lèi)藥物引起的低鉀血癥，遂停用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片，改用非洛地平緩釋片5 mg qd 口服，同時(shí)予氯化鉀緩釋片1 g tid 口服和氯化鉀9 g/24 h 泵入補(bǔ)鉀，血鉀可見(jiàn)回升但依然偏低；同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓升高明顯，日間收縮壓：140～150 mmHg，夜間收縮壓：160～180 mmHg（血壓監(jiān)測(cè)，見(jiàn)圖1）。隨后加用螺內(nèi)酯20 mg qd 口服，停用氯化鉀泵，血鉀逐步維持在正常水平；但血壓仍高，收縮壓波動(dòng)于140～160 mmHg。查醛固酮（aldosterone，ALD）：151.5 pg/ml（參考值10～160 pg/ml）；血漿腎素活性（plasma renin activity，PRA）：4.89 pg/mL（參考值4～24 pg/ml）；血管緊張素Ⅱ：70.03 pg/L（參考值25～129 pg/ml），ALD 與PRA 的比值>30。初步懷疑PA？告知患者及家屬病情，擬行腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）檢查以明確診斷，患者及家屬表示，理解但拒絕此項(xiàng)檢查，行腎上腺增強(qiáng)CT 檢查，結(jié)果提示：左側(cè)腎上腺稍增粗，增生不除外（圖2）。繼續(xù)以降血壓和維持血鉀治療為主，2020 年10 月23 日改非洛地平緩釋片5 mg bid 口服，繼續(xù)螺內(nèi)酯20 mg qd 口服，改氯化鉀緩釋片0.5 g tid 口服。其他治療：如抗感染、腦梗死二級(jí)預(yù)防、降糖等貫穿始終。2020 年10 月25 日測(cè)血鉀，已恢復(fù)正常水平，停用氯化鉀緩釋片；監(jiān)測(cè)血壓，日間收縮壓120～140 mmHg，基本恢復(fù)正常。出院前復(fù)測(cè)血鉀，可維持在4～5 mmol/L，出院后隨訪，患者血壓正常維持在120～130 mmHg。

圖1 日平均血壓監(jiān)測(cè)水平

圖2 腎上腺增強(qiáng)CT

表1 入院后全血細(xì)胞分析+CRP 結(jié)果

表2 入院后血電解質(zhì)結(jié)果（mmol/L）

2 討論

高血壓和低血鉀是PA 的兩大主要臨床表現(xiàn)，但能否確診PA，有待進(jìn)一步探討[6]。本病例患者高血壓病史已20 余年，病史明確且既往血壓控制良好，考慮原發(fā)性高血壓的可能性較大[7]。至于入院后血壓控制不佳，可能與更換降壓藥有關(guān)，患者由單片復(fù)方制劑氯沙坦鉀氫氯噻嗪片改為非洛地平緩釋片是其主要原因，且加用常規(guī)劑量的螺內(nèi)酯后，血壓逐漸恢復(fù)至正常水平，也驗(yàn)證了這一可能。低鉀血癥，一方面是攝入不足；另一方面是排泄過(guò)多。攝入不足：可能與患者院前生活習(xí)慣相關(guān)；排泄過(guò)多：患者入院時(shí)血鉀重度偏低，考慮與長(zhǎng)期服用排鉀類(lèi)利尿藥氫氯噻嗪有關(guān)，但停用后血鉀恢復(fù)并不明顯。此外，患者未出現(xiàn)惡性心律失常，提示慢性失鉀可能，并非短期內(nèi)急性失鉀。詳細(xì)追溯患者入院前治療及服藥史后，發(fā)現(xiàn)患者1 個(gè)月前自北京朝陽(yáng)醫(yī)院出院后（住院期間未告知低血鉀診斷）因肝功能異常服用復(fù)方甘草酸苷保肝治療（入院后肝功未見(jiàn)明顯異常，未服用）。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)[8-9]，該藥與噻嗪類(lèi)利尿劑同時(shí)使用時(shí)可能出現(xiàn)低鉀血癥、假性醛固酮癥等不良反應(yīng)，可出現(xiàn)脫力感、肌力低下、肌肉痛、四肢痙攣、麻痹等橫紋肌溶解癥的癥狀，其機(jī)制可能與該藥中的甘草酸通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝臟內(nèi)的代謝酶而延長(zhǎng)醛固酮的作用時(shí)間，增強(qiáng)醛固酮的保鈉排鉀作用有關(guān)，故不排除藥物性低鉀可能。結(jié)合患者入院后未服復(fù)方甘草酸苷，且經(jīng)補(bǔ)鉀降壓等對(duì)癥治療后，血鉀及血壓可逐漸恢復(fù)正常水平，因此，藥物性低鉀可能性大。醛固酮增高，應(yīng)當(dāng)首先排除繼發(fā)性因素，患者既往有高血壓、糖尿病、腎病等可能是一系列基礎(chǔ)疾病激活了RAS 系統(tǒng)。該患者ALD 與PRA 兩者的比值>30，可提示PA[10]。由于患者無(wú)法配合立位，故以上結(jié)果均為臥位值，且患者未行AVS 檢查，因此，診斷PA 的資料不全。綜上所述，該患者既往高血壓病史明確，藥物治療可控，未出現(xiàn)血壓較難控制的情況，基本可確定藥物性低鉀。

與原發(fā)性高血壓比較，PA 患者的心腦血管事件發(fā)生率及靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加[11]。因此，為降低心血管事件發(fā)生率，PA 的早期診斷至關(guān)重要[12]。對(duì)于PA 的診斷分三大部分：其一，指南推薦PA 篩查首選ARR，即血漿ALD 與PRA 的比值；其二，PA 確診推薦鹽水負(fù)荷試驗(yàn)（salt load test，SIT）、卡托普利抑制試驗(yàn)（captopril control test，CCT）、氟氫可的松抑制試驗(yàn)（fluhydrocortisone control test，F(xiàn)ST）及口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)（sodium load test，SLT）；其三，AVS 被公認(rèn)為是診斷PA 分型及定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前并未得到廣泛普及[13-15]。雖然腎上腺CT 的敏感性和特異性不夠，但因操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，是PA 分型診斷的基礎(chǔ)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[16]。掌握PA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅可以快速準(zhǔn)確診斷出PA 患者，而且能夠減少PA的誤診[17]。復(fù)方甘草酸苷的主要成分是甘草酸[18]。甘草酸是甘草的重要活性成分，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明甘草酸具有保肝、抗病毒等作用[19-20]。過(guò)量攝入甘草類(lèi)制劑可能會(huì)導(dǎo)致假性醛固酮增多癥，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓和低鉀血癥[21-22]。發(fā)生機(jī)制可能與抑制周?chē)べ|(zhì)醇氧化酶11β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶2 型或直接激活鹽皮質(zhì)激素受體（MR）相關(guān)[23]。因此，在使用甘草類(lèi)制劑時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，以防藥物性高血壓和低鉀血癥的發(fā)生。

臨床上，在高血壓患者中，PA 的患病率僅有5%～10%，但9%～37%的PA 患者常出現(xiàn)低鉀血癥[24-25]。因此，出現(xiàn)高血壓伴低鉀血癥時(shí)，通常會(huì)考慮PA[6]。但除了某些疾病可導(dǎo)致高血壓和低血鉀外，某些藥物也有可能，這正是臨床醫(yī)生容易忽視的地方[26]。上述的病例報(bào)道就掉入了這一“陷阱”。這也提醒臨床醫(yī)生，在今后的臨床診治過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史尤其是既往用藥史，并應(yīng)具備全方位、多角度、多維度的思維方式及診療模式。