孫 梅 郝曉鳳 謝立科 金 琪

1.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼底病眼外科，北京 100040

急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變（PAMM）由Sarraf 等[1]于2013 年首次報道，它是由視網(wǎng)膜中層和深層毛細(xì)血管缺血引起的一類少見疾病[2]，往往急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為單眼或雙眼的眼前暗影，伴或不伴不同程度的視力下降。眼底彩照表現(xiàn)為黃斑區(qū)片狀淺灰白色病灶，光學(xué)相干斷層成像（OCT）可見黃斑旁內(nèi)核層（INL）強反射帶，病變后期常為OCT 下INL 的變薄和外叢狀層的升高[3]。此病眼底病變隱匿，患者首診時常被誤診或漏診，隨著時間的推移，PAMM 會留下永久的INL 萎縮和旁中心暗點[4]，給患者造成困擾。現(xiàn)代中醫(yī)對PAMM 還沒有明確的病名，“暴盲”是指患眼外觀端好，猝然一眼或兩眼視力急劇下降，甚至失明的嚴(yán)重內(nèi)障眼病。PAMM 常伴隨或繼發(fā)于視網(wǎng)膜動、靜脈阻塞等歸于“暴盲”范疇的疾病。結(jié)合此病急性發(fā)病、眼前暗影、視力下降等臨床特點，筆者認(rèn)為此病也可歸于“暴盲”范疇。絡(luò)脈與目有著密切的關(guān)系，眼底血管細(xì)微，當(dāng)屬絡(luò)脈，本病是由視網(wǎng)膜中層、深層毛細(xì)血管引起的病變，符合中醫(yī)絡(luò)病理論。故筆者從絡(luò)脈學(xué)說對PAMM 進行探討，以期能為PAMM 的治療開拓思路。

1 絡(luò)脈學(xué)說的形成與發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出絡(luò)的概念，《靈樞·脈度》曰“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”“經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見，諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”，解釋了絡(luò)脈的概念?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿，則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿，則輸于經(jīng)脈”，初步奠定了絡(luò)脈的生理基礎(chǔ)。后漢張仲景的《傷寒雜病論》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上發(fā)展了絡(luò)病學(xué)說，展示了“初病在氣，久病血傷入絡(luò)”的證治思路，并創(chuàng)立了大黃蟄蟲丸、下瘀血湯、抵當(dāng)湯等方治療絡(luò)??；清朝葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，揭示一般疾病由氣及血演變之規(guī)律總以絡(luò)脈阻滯為特點，開創(chuàng)化瘀、化痰、理氣、補虛等法以達通絡(luò)之效[5-6]；著名醫(yī)家如吳鞠通、喻嘉言、唐容川等也均是絡(luò)脈理論的擁護者。現(xiàn)代醫(yī)家對于絡(luò)脈學(xué)繼承發(fā)展，張伯禮提出“久病入絡(luò)”可能是微循環(huán)障礙的病理實質(zhì)[7]；王永炎[8]提出絡(luò)病的概念，并對比研究絡(luò)病與病絡(luò)；吳以嶺[9]提出絡(luò)病理論框架“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，并運用通絡(luò)法治療心血管疾病且取得良好療效。這說明絡(luò)脈學(xué)說有相對完整的理論體系，對臨床有很大的指導(dǎo)作用。

2 絡(luò)脈與目的關(guān)系

2.1 絡(luò)脈與目的生理

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之精”，明確說明絡(luò)脈與目有著密切的關(guān)系?！鹅`樞·脈度》曰“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，目中絡(luò)脈纖細(xì)，當(dāng)屬孫絡(luò)?！额惤?jīng)·四卷·藏象類》云“血脈在中，氣絡(luò)在外”，明確指出了絡(luò)脈有氣絡(luò)、血絡(luò)之分，目中脈絡(luò)當(dāng)為血絡(luò)，但氣絡(luò)與血絡(luò)相伴而行，共同運行氣血，故氣絡(luò)與血絡(luò)對目的作用舉足輕重。葉天士認(rèn)為絡(luò)脈有陰陽之分，“陰絡(luò)即臟腑囊下之絡(luò)”，“陽絡(luò)即是淺表的皮下之絡(luò)”，唐容川[10]在《血證論》中將陰絡(luò)、陽絡(luò)進一步明確為“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑、油膜之脈絡(luò)……陽絡(luò)者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之脈絡(luò)”，視網(wǎng)膜血管位于眼底，目之深處，故為陰絡(luò)。絡(luò)脈作為經(jīng)脈的分支，具有貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、互滲津血的功能，目得血而視，目絡(luò)主布散和滲灌氣血，目絡(luò)的正常運行確保目神光通暢無阻。

2.2 絡(luò)脈與目的病理

絡(luò)脈的病理狀態(tài)即為絡(luò)病?！蹲C治準(zhǔn)繩》謂：“（目）內(nèi)有大絡(luò)六……中絡(luò)八……外有旁支細(xì)絡(luò)未知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來以滋于目?！薄夺t(yī)宗金鑒眼科心法要訣》曰：“外邪乘虛而入，入項屬太陽，入面屬陽明，入頰屬少陽，各隨其經(jīng)之系上頭入腦中而為患于目焉?！毙皻鈧?，由表入里，循經(jīng)脈而入絡(luò)脈，而絡(luò)脈連通臟腑，環(huán)流精氣來保證目正常功能。所以邪氣入絡(luò)，傷及絡(luò)脈，進而影響眼的正常生理功能，故成目之絡(luò)病。絡(luò)脈中絡(luò)體愈加細(xì)窄，絡(luò)中氣血運行漸趨緩慢，以利于營養(yǎng)物質(zhì)向臟腑組織滲灌及與代謝廢物充分交換，因此邪客絡(luò)脈，影響絡(luò)脈氣血的輸布環(huán)流，易致絡(luò)脈瘀滯[11]。目絡(luò)為末梢血管，絡(luò)體結(jié)構(gòu)細(xì)小，故目絡(luò)瘀阻常為眼部病理基礎(chǔ)。

3 絡(luò)病與PAMM

3.1 從絡(luò)論PAMM 病因病機

3.1.1 正氣虧虛是PAMM 的發(fā)病基礎(chǔ) 《靈樞·百病始生》曰“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，指出人體正氣強弱與發(fā)病的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，PAMM 分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性常見于健康青年人[12]。據(jù)文獻報道，此類患者平時身體狀況良好，既往無疾病史，但在發(fā)病前一般有大量酗酒、大量飲用咖啡、口服避孕藥、他達拉非等經(jīng)歷[13-15]。青年人平素身體健康，驟然因外部因素傷及正氣，影響目絡(luò)，繼而發(fā)生PAMM。繼發(fā)性常見于54～65 歲的老年人[16]，老年人通常伴有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜動脈阻塞等視網(wǎng)膜血管疾病。這類人常為氣陰兩虛體質(zhì)，或為陰虛燥熱體質(zhì)，或為陰虛陽亢體質(zhì)，或為陽虛不能化氣體質(zhì)[17]。《審視瑤函·目為至寶輪》曰：“真精者，乃先后二天元氣所化之精汁，……一有所損，目病生矣?！闭T因及長期的基礎(chǔ)疾病使臟腑陰陽氣血虛衰，精血虧損，目中氣絡(luò)血絡(luò)受損，影響目絡(luò)滲灌氣血的功能，組織失去濡養(yǎng)，則PAMM 發(fā)生。此外，正氣虧虛，目絡(luò)自穩(wěn)和調(diào)節(jié)功能異常，以上無論是外感還是內(nèi)傷的誘發(fā)因素則皆易感易生。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去?！蹦拷j(luò)虛則瘀滯，進而出現(xiàn)目絡(luò)瘀阻而導(dǎo)致PAMM 發(fā)生。

3.1.2 目絡(luò)瘀阻是PAMM 的發(fā)病核心 《素問·痹論》曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏故不通?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“絡(luò)主血，久病血瘀?！币约吧衔奶峒暗摹熬貌∪虢j(luò)”，均指出基礎(chǔ)疾病時間長久，病情由淺入深，漸致瘀血內(nèi)停。目絡(luò)為末梢血管，經(jīng)絡(luò)的終末分支，結(jié)構(gòu)細(xì)小，易滯易瘀，尤其在視網(wǎng)膜動、靜脈阻塞等目絡(luò)損傷的疾病基礎(chǔ)上，若遇其他誘因，就更容易導(dǎo)致血栓形成。血滯成瘀，易使氣滯，瘀血又使津液外滲，聚濕生痰，氣滯、瘀血、痰凝三者惡性循環(huán)，閉塞目絡(luò)，長期目絡(luò)阻塞，目絡(luò)功能紊亂，病邪入絡(luò)盤踞難出，缺血組織失于濡養(yǎng)，最終會使缺血組織退行性病變，遺留永久性功能損傷[18]。INL 供氧來源于中層、深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管及脈絡(luò)膜血管，黃斑旁視網(wǎng)膜組織最厚，因此黃斑旁INL 處于供氧末端，易發(fā)生缺血缺氧損害[19]。目絡(luò)長期瘀阻，INL 失于濡養(yǎng)，故病變后期INL 萎縮，乃至留下永久的INL 萎縮和旁中心暗點。

3.2 從絡(luò)論PAMM 疾病特點

本病的病因病機雖然復(fù)雜，但總的基于虛實。虛為臟腑陰陽氣血虛衰，精血虧損，實為血瘀、氣滯、痰凝，如此虛實致使PAMM 發(fā)生絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮、絡(luò)損神傷的病理變化。由于絡(luò)脈的生理結(jié)構(gòu)和氣血運行特點，當(dāng)致病因素通過各種途徑傷及絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)病時，表現(xiàn)出與其結(jié)構(gòu)和氣血循行相適應(yīng)的易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點[11]。PAMM作為絡(luò)病也不外乎此。此理論與上文多有重復(fù)，故在此不多加贅述。

4 從絡(luò)論治PAMM

4.1 指導(dǎo)治則

“病在血，調(diào)之絡(luò)”，PAMM 是以正氣虧虛、目絡(luò)瘀阻為特征的眼部絡(luò)病，以“絡(luò)以通為用”為主要治則，在治療時根據(jù)疾病的虛實，用藥應(yīng)有所偏重。以虛為主者補虛通絡(luò)，以瘀為主者，活血通絡(luò)。在采取直接通絡(luò)的藥物如辛味藥、蟲藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者疾病的外因及內(nèi)因，輔以益氣、滋陰、補陽、理氣、活血、祛瘀、化痰等藥物，以助恢復(fù)目之神光?？傊?，目絡(luò)深而在里，邪氣易入而難出，治療PAMM 應(yīng)標(biāo)本兼治、扶正兼以祛邪，才能及時祛除絡(luò)病病因，保持絡(luò)脈通暢以恢復(fù)目之正常功能。

4.2 指導(dǎo)用藥

4.2.1 辛味通絡(luò) 葉天士曰“絡(luò)以辛為泄”“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”以及“辛香可入絡(luò)通血”，故辛味藥對于絡(luò)病的PAMM 尤為適宜[20]。細(xì)辛走竄通絡(luò)，防風(fēng)辛散走竄全身，兩藥適用于各種內(nèi)外障眼病[21]。風(fēng)藥多辛，“高巔之上，唯風(fēng)可得”[22-23]，目易受風(fēng)邪侵襲，風(fēng)藥易達于目，故臨床可多采用薄荷、荊芥、白蒺藜等藥物，通絡(luò)的同時引領(lǐng)他藥上達于目，治療PAMM。

4.2.2 蟲藥通絡(luò) 蟲類性善走竄，有搜風(fēng)通絡(luò)之功。張仲景創(chuàng)立鱉甲煎丸組方，運用蟲類藥物通絡(luò)化瘀，葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中曰：“方（鱉甲煎丸）中大意，取蟲蟻有四，意為飛者升，走者降，靈動迅速，追撥沉混氣血之邪……以搜剔絡(luò)中之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗?！眳蔷贤ㄖ赋觯骸耙允逞x，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破。”PAMM為視網(wǎng)膜中層、深層毛細(xì)血管的疾病，病位深較為難解，蟲類藥能深入隧絡(luò)，搜邪剔瘀。在治療PAMM 中可運用水蛭、全蝎、僵蠶、蠐螬、土鱉蟲、地龍等蟲類藥物，以搜風(fēng)通絡(luò)，祛瘀生新。

4.2.3 藤藥通絡(luò) 《本草便讀》曰“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，是因為藤類纏繞蔓延，取象比類，形如絡(luò)脈。因此對于邪氣入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻者，可用藤藥散結(jié)通絡(luò)。故在治療PAMM 時可用雷公藤、雞血藤、海風(fēng)藤、鉤藤等眼科常用藤類藥物，以使血脈流暢，經(jīng)絡(luò)調(diào)達。

4.2.4 絡(luò)虛通補“大凡絡(luò)虛，通補最宜”，PAMM 是以正虛絡(luò)瘀為因的疾病，絡(luò)病日久，氣血不行，目絡(luò)失養(yǎng)，目光不利，故在治療時需補虛與通絡(luò)相結(jié)合。益氣用黃芪、黨參，滋陰用地黃、麥冬，養(yǎng)血除用當(dāng)歸外，還使用血肉有情之品，填補絡(luò)氣，如鹿角膠、龜甲膠、阿膠、羊肝等，同時配以通絡(luò)藥物，共奏補虛通絡(luò)之功，以治療PAMM。

5 小結(jié)

PAMM 病變隱匿，不易確診，常會延誤治療，且本病目前還無確切有效的治療方法，運用改善微循環(huán)的藥物和全身使用皮質(zhì)激素可改善PAMM 癥狀[24]，但無法達到根治的效果?；诮j(luò)脈的生理特點，從絡(luò)論治目病具有重要的臨床指導(dǎo)意義，謝立科主任就創(chuàng)用“祛積通絡(luò)法”治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾病且取得良好療效[25]。而且中藥具有多成分、多靶點、多途徑的特點，更有利于疾病的治療。因此本文以絡(luò)脈理論為基礎(chǔ)對PAMM 進行探討，闡述其發(fā)病機制、疾病特點以及從絡(luò)論治本病，指導(dǎo)治則和用藥，希望能在PAMM的治療方面發(fā)揮中醫(yī)藥特色。但PAMM 是一類少見疾病，國內(nèi)也少有報道，本文僅為探討，其證治規(guī)律還有待進一步研究。