★林小林 唐林 陳寶貴（.杭州市中醫(yī)院 杭州 0007；.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 0700；.天津市武清中醫(yī)醫(yī)院 天津 0700）

1 “大氣”之溯源

“大氣”之名，始載于《內(nèi)經(jīng)》。張錫純認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》所載之“大氣”有指外感之氣言者、有指胸中之氣言者?！秲?nèi)經(jīng)·熱論篇》中“大氣皆去病日已矣”的“大氣”指的是外感大邪之氣；而《靈樞·五味篇》“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。天地之精氣，其大數(shù)常出三入，一日則氣少矣”中的“大氣”指胸中之氣，即宗氣，與先天元?dú)庀嚓P(guān)，乃胎氣日盛，臍下元?dú)鉂u充，乾元資始之氣息息上達(dá)胸中而成大氣，鼓動(dòng)肺臟使之呼吸。又《素問·平人氣象論》云：“胃之大絡(luò)名虛里，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！贝搜宰跉庑兄缆?，貫膈絡(luò)肺游行于胸中空虛之處也。胃輸運(yùn)水谷之氣于胸中，以養(yǎng)大氣之道路。故而大氣由命門少火發(fā)生，以徐徐上達(dá)；培養(yǎng)于后天水谷之氣，而磅礴之勢(shì)成；績貯于膺胸空曠之府，而盤踞之根固；故鄭而重之曰“大氣”。

2 辨元?dú)馀c大氣

張錫純?cè)凇洞髿庠彙分醒裕骸霸獨(dú)庹?，稟受先天，為胚胎之根基；大氣肇始于先天，而培養(yǎng)于后天，為身體之楨干?！泵鞔_大氣與元?dú)鈱?duì)人身之真作用同等重要。并用取象比類法辨元?dú)馀c大氣的關(guān)系，“有如樹上之果，元?dú)饽藰渲?，大氣乃其樹之果也。根之關(guān)于果者至重，身之關(guān)于果者亦非輕也”。明確了元?dú)?，為先天之氣，而大氣本于先天，而?shí)成于后天，但其于全身至切之關(guān)系，與元?dú)馔渚o要，對(duì)維持人身生命活動(dòng)發(fā)揮重要作用。

3 大氣的生理功能

《靈樞·邪客篇》云：“五谷入于胃，其糟粕、體液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！毕壬凇秲?nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上明確指出“宗氣不但為諸氣之綱領(lǐng) ，并可為周身血脈之綱領(lǐng)”，又藉喻嘉言《醫(yī)門法律》言：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴大氣斡旋其間”，強(qiáng)調(diào)大氣在維持人身臟腑氣血經(jīng)絡(luò)循行的重要作用。又云大氣者為“胸中大氣，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)”“撐持全身，振作精神，以及心思腦力，官骸動(dòng)作，莫不賴乎此氣”“上氣不足，腦為之不滿之上氣，是由胸中大氣經(jīng)任脈上注于腦所形成”。張氏在諸家理論基礎(chǔ)上完善大氣的生理功能，一則為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，循咽喉，貯存于胸中，經(jīng)任脈上達(dá)而充養(yǎng)頭目官竅，司呼吸之樞機(jī)，鼓動(dòng)肺臟之呼吸以通天地之氣，氣化臟腑中之濁氣，維持機(jī)體生命活動(dòng)。故凡語言、聲音、呼吸之強(qiáng)弱，與大氣之盛衰息息相關(guān)。二則為周身血脈之綱領(lǐng)，貫心脈而行氣血。人身之血，隨氣運(yùn)行，心血之循環(huán)大氣主之。故而氣血的運(yùn)行，心神腦力活動(dòng)，肢體寒溫和活動(dòng)，視聽感覺能力，心搏強(qiáng)弱及節(jié)律等均與大氣的盛衰有關(guān)。三則補(bǔ)充了大氣可統(tǒng)攝三焦氣化的功能。大氣雖在上焦，實(shí)能斡旋全身統(tǒng)攝三焦，如日麗土，以其熱力透至中焦，胃中之飲食因之熟腐，更透至下焦，命門之相火因之生旺，內(nèi)溫臟腑，外暖周身。

4 大氣下陷的病因病機(jī)、主證、脈象及治療

《靈樞·五色篇》云：“大氣入于臟腑者，不病則卒死?！睆埵涎辛?xí)后明確大氣下陷乃危重之證，首創(chuàng)大氣下陷一詞。認(rèn)為膈上之大氣，入于膈下臟腑，大氣既陷，則膈上無氣包舉肺外以鼓動(dòng)肺臟之闔辟，故呼吸必然頓停，所以無病而猝死。張氏告誡后學(xué)者，臨證遇氣郁不舒之證，當(dāng)細(xì)審之，辨其病機(jī)是否為大氣虛而欲陷，不可隨意行開通之法而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與歷代諸家所述，總結(jié)了大氣下陷的病因病機(jī)、主證及主脈。

4.1 大氣下陷的病因病機(jī) 先生總結(jié)大氣下陷病因“多得之力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)勤于勞作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷”。其總結(jié)“大氣下陷之證，不必皆內(nèi)傷也，外感證亦有之”，故而外感、內(nèi)傷、食復(fù)、勞復(fù)、情志失調(diào)等，皆可傷及氣分，使宗氣虛餒不能堅(jiān)守其位而下陷。

4.2 大氣下陷的臨床表現(xiàn) 張氏總結(jié)胸中大氣下陷之證，其證多見氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或因大氣初陷之時(shí)陽氣郁而不暢而作寒，既陷之后陽氣蓄而欲宣而作熱，故可見寒熱往來；或津液不能隨氣上潮而見咽干作渴；或因呼吸不利而自覺滿悶，大氣既陷，心無所附麗而見怔忡；或大氣下陷，不能上達(dá)于腦，腦髓神經(jīng)無所憑借而見神昏健忘。其次，觀其醫(yī)案中還可見胸中滿悶，動(dòng)則作喘，或努力呼吸似喘，時(shí)或咳嗽，失音，咽喉緊悶，吐血、便血、溺血、女子下血不止，經(jīng)血倒行，小便不利，周身漫腫，自腰以下其腫尤甚，大汗如洗，呼氣外出而氣不上達(dá)，常作太息，肛門突出，動(dòng)則自汗，劇時(shí)昏不知人，移時(shí)始蘇，睡時(shí)恒自驚寤，周身皆涼，嚴(yán)裹厚被，略以展動(dòng)即覺冷氣侵膚，兩腿痿廢，不能屈伸，不寐，少腹下墜作疼，昏聵譫語不知人事，循衣摸床，聲顫身動(dòng)，飲食可見少食，亦可見忽然多食。“種種病狀，誠難悉數(shù)”，雖則臨證表現(xiàn)不同，實(shí)為人之資稟不同而癥異，究其病因，仍是大氣虛餒不得固守。

4.3 大氣下陷的脈象 大氣下陷的脈象多異，但其脈象規(guī)律，臨證應(yīng)首重脈診，其脈或見于左部，或見于右部，或左右兩部皆有現(xiàn)象可征，多見沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)，脈細(xì)如絲等。是因胸中大氣包舉肺外，肺之脈診于右部，故大氣下陷，右部脈多微弱；然人之元?dú)庾阅I達(dá)肝，自肝達(dá)于胸中，為大氣之根本。故其人或肝腎素虛，或服破肝氣之藥太過，則左脈或形微弱，或左部寸關(guān)尺皆不見，左脈沉細(xì)欲無，左關(guān)參差不調(diào)。

4.4 大氣下陷的治療 大氣既虛陷，升提胸中大氣則為其主要治則。先生獨(dú)創(chuàng)升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯四方來治療大氣下陷，升陷湯（生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）為治療之主方，后三首則為所兼之證而處，回陽升陷湯（生黃芪、干姜、當(dāng)歸身、桂枝尖、甘草）治心肺陽虛，大氣又下陷者，其人心冷，背緊惡寒，常覺短氣者。理郁升陷湯（生黃芪、知母、當(dāng)歸身、桂枝尖、柴胡、乳香、沒藥）治胸中大氣下陷，兼氣分郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)湮淤者。醒脾升陷湯（生黃芪、白術(shù)、桑寄生、川續(xù)斷、萸肉、煅龍骨、煅牡蠣、川萆薢、炙甘草）治脾氣虛極下陷，小便不禁者。分析其方及其醫(yī)案，筆者總結(jié)出張錫純治療大氣下陷的用藥特點(diǎn)如下：（1）升補(bǔ)大氣主藥當(dāng)選黃芪、人參，黃芪升氣之力勝于人參，大氣陷而氣分之根柢猶未傷者，當(dāng)用黃芪；人參補(bǔ)氣之力勝于黃芪，大氣陷而氣分之根柢兼?zhèn)麚p者，當(dāng)用人參。黃芪其質(zhì)輕松，與胸中大氣同氣相求，既善補(bǔ)氣，又善升氣。故胸中大氣下陷，致外衛(wèi)之氣無所統(tǒng)攝而自汗者，投以黃芪其效如神。觀其藥量，多用六錢，病情危急者重用一兩。唯其性稍熱，故多以知母之涼潤以濟(jì)之。故臨證辨證準(zhǔn)確情況下，黃芪可作為該病專藥。若氣陷虛極，則用人參培本固元。（2）引氣上行選用柴胡、升麻、桔梗、升麻，柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，用之以向?qū)?；若大氣直陷至九淵，少腹下墜作疼，必借升麻之大力以升提。（3）大氣下陷兼不納氣者用桂枝，一則取其條達(dá)宣通之性，力在升陷，能引臟腑之真氣上行；一則取其善降逆之功，以其味辛，華于秋，得金氣善平肝木，故逆氣之緣肝而上者，桂枝皆可鎮(zhèn)之。（4）大氣下陷兼肝氣橫恣見脅下脹疼或兼吐血衄血者，若獨(dú)升大氣，恐血隨升氣之藥復(fù)妄動(dòng)，故多輔以煅龍牡攝血之本源，氣賴谷氣滋養(yǎng)，氣血乏源, 大氣失于水谷精微之潤養(yǎng)而下陷，致腦髓、心神不得濡養(yǎng)，而失其功用,五臟失其主,情志觸發(fā)而為病。實(shí)者見心煩懊惱，煩躁易怒，焦慮，善太息，兼胸脅脹痛或竄痛，胸悶不舒，口苦咽干，頭痛目赤，脈弦，藥用小劑柴胡6～9 g辛散升陷，枳殼寬中降氣，二者一升一降，理肝之郁氣；白芍合甘草酸甘化陰，防疏散太多傷及肝氣；伍香附、薄荷條達(dá)肝氣而舒郁結(jié),梔子、淡豆豉清宣郁熱；菊花、決明子、鉤藤、天麻平肝斂陽。虛者見抑郁、睡眠障礙、神經(jīng)衰弱、心神沮喪，抑制消沉，精神恍惚，無故悲泣，善畏易驚，兼心悸，頭目眩暈、呼吸短氣，其氣呼出不能吸入，劇時(shí)覺氣息將停，努力始能呼吸，五心煩熱、多夢(mèng)健忘等癥狀。治以滋腎水，清心火，交通心腎；藥用大劑黃芪、柴胡、桔梗、生龍牡、遠(yuǎn)志、麥冬之品升提大氣，榮養(yǎng)腦神，合酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤寧心安神，阿膠、黃連潛陽斂陰。此外，選用郁金、八月札、香櫞、佛手、紫蘇梗、合歡花寬胸解郁。

5 大氣下陷的臨床運(yùn)用

陳寶貴教授，全國第三四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師從張錫純的入室弟子柳學(xué)洙先生。陳師在治療很多疾病時(shí)常運(yùn)用升陷之法，融會(huì)貫通常獲佳效，現(xiàn)將陳師運(yùn)用升陷法的治療經(jīng)驗(yàn)作一簡述。

5.1 胸痹 心為君火，全身熱力之司命，肺與心同居膈上，一系相連，血脈之循環(huán)息息相通，共主上焦之陽氣。周身之熱力借心肺之陽為之宣通，心肺之陽尤賴心胸之大氣為之保護(hù)。陳師認(rèn)為，大氣一陷，則心肺陽分素虛者至此而益虛，大氣虛陷，胸陽不振，溫通無力，不足以行血生血，終致心血虧虛，心脈瘀阻，日久則生痰飲水濕瘀血，痹阻心脈，漸成胸痹［1］。癥見胸痛心悸，胸悶氣短，心中怔忡，動(dòng)則喘息不足以接，甚者三焦失于統(tǒng)攝，氣化失司，水濕停聚，而見肢體、顏面浮腫；這種病理狀態(tài)可出現(xiàn)在諸多心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程中［2］。故益氣升陷，宣痹通陽，調(diào)氣和血一直貫穿冠心病的治療始末。藥多重用大劑黃芪為君補(bǔ)氣升氣；合瓜蔞、薤白、桂枝、半夏通陽宣痹散濁，以期“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之效；丹參通心活血，三七補(bǔ)血化瘀，山萸肉固澀防氣隨精脫，佐用柴胡、升麻、桔梗引氣上行。若陽氣虛衰，累及腎陽，命門火衰，而見腰膝酸軟，手足不溫，酌加附子、肉桂、干姜、桂枝、山藥溫補(bǔ)下焦，培補(bǔ)元?dú)狻?/p>

5.2 情志失調(diào) 人當(dāng)情志失調(diào)之時(shí)，多肝膽之氣上逆，脾胃之氣下虛，排擠大氣轉(zhuǎn)下陷；大氣賴谷氣滋養(yǎng)，氣血乏源，大氣失于水谷精微之潤養(yǎng)而下陷，致腦髓、心神不得濡養(yǎng)，而失其功用,五臟失其主,情志觸發(fā)而為?。?］。實(shí)者見心煩懊惱，煩躁易怒，焦慮、善太息，兼胸脅脹痛或竄痛，胸悶不舒，口苦咽干，頭痛目赤，脈弦；藥用小劑柴胡6～9 g辛散升陷，枳殼寬中降氣，二者一升一降，理肝之郁氣；白芍合甘草酸甘化陰，防疏散太多傷及肝氣；伍香附、薄荷條達(dá)肝氣而舒郁結(jié),梔子、淡豆豉清宣郁熱；菊花、決明子、鉤藤、天麻平肝斂陽。虛者見抑郁、睡眠障礙、神經(jīng)衰弱、心神沮喪，抑制消沉，精神恍惚，無故悲泣，善畏易驚，兼心悸，頭目眩暈、呼吸短氣，其氣呼出不能吸入，劇時(shí)覺氣息將停，努力始能呼吸，五心煩熱、多夢(mèng)健忘等癥狀。治以滋腎水，清心火，交通心腎；藥用大劑黃芪、柴胡、桔梗、生龍牡、遠(yuǎn)志、麥冬之品升提大氣，榮養(yǎng)腦神，合酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤寧心安神，阿膠、黃連潛陽斂陰。此外，選用郁金、八月札、香櫞、佛手、紫蘇梗、合歡花寬胸解郁。

5.3 小便不利 老年患者多宗氣虛衰，腎氣虧虛，復(fù)因慢性病遷延日久，消耗正氣，以致大氣不能內(nèi)收而外散脫失，三焦氣化無力；下陷之劇者，心血循行無力，肺之呼吸將停，可見自覺胸中之氣息息下墜，努力呼之猶難上達(dá)，其下墜之氣行至少腹，小便失禁，下焦涼甚，肢體無力，脈多左右皆沉濡。陳師認(rèn)為大氣雖處膈上輕清之地，但職在斡旋全身氣機(jī)統(tǒng)攝三焦。陷后失位無權(quán)，斡旋失司，則肢體酸軟無力；三焦失于統(tǒng)攝，膀胱氣化力弱而不約，則小便清長不禁；寒隨大氣下陷至下焦，故下焦涼甚。故需重劑升舉其下陷之大氣，使歸其位；兼溫暖下焦，祛其寒涼方愈。藥用附子、人參助陽，敷布熱力，桑寄生、益智仁益氣補(bǔ)腎，伍山藥保合下焦之氣化；仙靈脾、仙茅、仙鶴草補(bǔ)腎培元，強(qiáng)心固脫；待下焦受三藥之溫養(yǎng)，一陽來復(fù)，則有徐徐上升之機(jī)；繼用黃芪、升、柴升提，龍牡、萸肉、萆薢固澀小腸，芍藥理肝利尿以收效。

5.4 眩暈 陳師認(rèn)為眩暈一證，臨床多以清陽下陷，痰濕中阻多見。此類患者平素多形體肥胖，嗜食肥甘厚味，復(fù)因勞倦飲食不節(jié)，傷及脾胃，健運(yùn)失司，水谷不得運(yùn)化，反聚濕生痰，痰濁中阻，蒙蔽清竅，則清陽不升，濁陰不降而致暈。癥多見頭暈頭重，常作旋轉(zhuǎn)耳鳴，閉目難睜，胸悶惡心，肢體憊懶，動(dòng)則嘔吐，面色萎兼顧其血，龍骨善化瘀血，牡蠣善消堅(jiān)結(jié)，二藥共伍，能使血之未離經(jīng)之者永安其宅，血之已離經(jīng)者盡化其滯；且龍牡斂戢肝火，肝氣自不至橫逆，此斂之即所以瀉之；又慮大氣下陷后，氣易耗散，龍牡性雖收澀，而實(shí)有開通之力，能輔升陷湯之所不逮。（5）大氣虛陷兼肝腎虛者用桑寄生，《本經(jīng)》謂桑寄生能治腰疼，堅(jiān)齒發(fā)，長須眉；先生用取象比類法以及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為寄生根不著土，寄生樹上，最善吸空中之氣以自滋生，故其所含之氣化，實(shí)與胸中大氣同類，故其補(bǔ)肝腎兼可補(bǔ)益大氣；且癰腫潰后，生肌不速，用寄生補(bǔ)氣之性與黃芪主癰疽敗證相同。（6）山茱萸味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫。氣陷甚者，胸中氣不上升，有類巨石相壓，衛(wèi)氣無所統(tǒng)攝而外泄，可加萸肉防氣之渙散。元?dú)馓撁摶虼蠛龟巶芍赜盟奈邋X以益陰斂精。

5.5 鼻鼽 過敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，其典型證候是鼻塞、鼻癢、流清涕、打噴嚏。陳師認(rèn)為，大氣生源不足，貫心脈、司呼吸之職失司；氣虛無以溫陽，衛(wèi)陽被遏，內(nèi)傷于肺，津液不得氣化輸布失常，難以自控，流出鼻外，則發(fā)為清涕不止；津液郁滯，化痰生濁，郁久生熱生毒，火郁煉金，痹阻鼻道，肺失宣調(diào)，發(fā)為鼻塞、鼻癢。其本在大氣生源匱乏，衛(wèi)表不固，虛而下陷；其標(biāo)在寒凝、痰濁郁阻鼻道［4］。故而益氣升陷為其基本治則。用藥可在升陷湯基礎(chǔ)上，以柴胡為君清陽升散，解郁透熱，調(diào)達(dá)經(jīng)氣，清在外之表邪；黃芩苦寒泄熱，泄在里之熱。酌加溫陽藥，如附子、肉桂、細(xì)辛；健脾化痰藥，如半夏、雞內(nèi)金、陳皮；疏風(fēng)解表藥，如蒼耳子、麻黃、防風(fēng)、辛夷；排濁解毒藥，如連翹、貫眾、梔子；收澀藥，如五味子、烏梅、山萸肉；風(fēng)藥，如荊芥、羌活、蒼耳子疏風(fēng)宣肺。

5.6 頸椎病 督脈為一身陽脈之海，灌溉三陽經(jīng)，陽明經(jīng)得督脈之氣方可濡潤宗筋；肩背部為陽氣匯聚之處，《內(nèi)經(jīng)》云：“氣虛則肩背痛，寒，少氣不足以息?！标悗熣J(rèn)為六淫之邪侵襲機(jī)體，或筋骨外傷，加之積勞過用，則可致臟腑氣血津液精髓耗損，大氣失濡下陷，督脈陽氣空虛，不能濡養(yǎng)宗筋和頸部肌肉骨骼，導(dǎo)致頸肩部疼痛、麻木、活動(dòng)不利［5］。治以升陷益氣，培督通絡(luò)。陳師治療頸椎病，必重用黃芪、桂枝、葛根，三藥輕清主升主散，引太陽督脈之陽，使陽氣疏達(dá)諸陽經(jīng)，且葛根性質(zhì)柔潤，可起陰氣生津液，滋筋脈充清陽。升麻、防風(fēng)等固護(hù)衛(wèi)表，升舉大氣；姜黃、羌活、細(xì)辛、絲瓜絡(luò)、桂枝通絡(luò)祛風(fēng)，蜈蚣、露蜂房、鹿角霜、菟絲子、韭菜子溫督脈以通絡(luò)。若肩頸酸痛，則加威靈仙、徐長卿、劉寄奴通絡(luò)活血。另取風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)、天柱、大椎、頸夾脊等穴溫灸之，取其疏通局部脈絡(luò)之瘀阻，溫通督脈，升陽益氣之效，復(fù)督脈敷布陽氣，運(yùn)營行氣之常而取效。

6 結(jié)語

綜上所述，張錫純系統(tǒng)闡述了大氣論，并創(chuàng)制了升陷湯等系列方劑，陳寶貴教授在該理論基礎(chǔ)上繼承發(fā)揮，將大氣論融會(huì)貫通治療大氣下陷所致的多種疾病，療效確切，其作用機(jī)制值得深入研究。