★楊汪銀 左武琪 胡夢迪 丁晨曦 王馨 唐琳 Truong Anh Tuan 方志軍（.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 南京 008；.江蘇省中醫(yī)藥研究院 南京 008）

據(jù)GLOBOCAN 2018顯示，中國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率分別為23.7 %和30 %［1］。國際癌癥研究中心預(yù)測，我國癌癥發(fā)生和死亡病例到2020年將上升至400萬和300萬，2030年將上升至500萬和350萬［2］，惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類生命健康的一類常見疾病。對(duì)于惡性腫瘤的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用手術(shù)、放療和化療三大手段?；煻唐诏熜э@著，可以減少腫瘤的轉(zhuǎn)移，延長患者總生存期，但是化療所帶來的毒副反應(yīng)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，尤以骨髓抑制最為常見，具體表現(xiàn)為貧血出血、頭暈心悸、腰酸乏力、三系減少等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)感染、死亡，制約了化療的進(jìn)程和效果［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治骨髓抑制常用的藥物主要是粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），其改善骨髓抑制作用迅速，療效肯定，但費(fèi)用昂貴，維持時(shí)間短，會(huì)引起骨痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)，加重化療藥物引起的骨髓細(xì)胞損害，刺激某些惡性細(xì)胞生長［4-5］。臨床研究表明，中醫(yī)藥可以改善惡性腫瘤化療后骨髓抑制，提高患者對(duì)化療的耐受性，其獨(dú)特的治療優(yōu)勢能彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不足。膏方作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的重要治療手段，在調(diào)治惡性腫瘤化療后骨髓抑制方面發(fā)揮著舉足輕重的作用。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 脾腎虧虛為本 中醫(yī)古籍對(duì)“化療相關(guān)性骨髓抑制”未有明確病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，現(xiàn)散見于“血虛”“虛勞”等范疇［6］?；熕碌墓撬枰种浦饕c正氣虧虛、藥物毒性兩大因素相關(guān)，化療藥物具有不同程度的毒副作用，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，亦會(huì)傷害正常組織細(xì)胞。曹科等［7］醫(yī)家認(rèn)為化療藥物為有毒之邪，趁虛而入，會(huì)導(dǎo)致臟腑氣血受損，日久傷及脾腎，氣血生化乏源。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣與血來源有兩個(gè)方面，其一，稟受于先天之精氣，即父母的先天之精；其二，后天之精氣，即通過脾胃運(yùn)化的水谷之精氣化生而來。腎為先天之本，主骨生髓，藏精化血?！端貑枴ち?jié)臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄吨T病源候論》曰:“腎藏精，精者，血之所成也?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源?！镀⑽刚摗诽岢觥皟?nèi)傷脾胃，百病由生”，《醫(yī)宗必讀·虛勞》進(jìn)一步指出“不屬于氣即屬于血，五臟六腑莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。脾氣虛弱則水谷不化，氣血和腎精的化源不足，虛損衰竭皆至。腎精虧損則骨髓不充，髓虛則精血不能化生。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療化療后骨髓抑制從健脾補(bǔ)腎入手，可使氣血生化有源，腎精得到水谷精微的滋養(yǎng)，才能實(shí)現(xiàn)精血互化，骨髓充盛，最終達(dá)到扶正祛邪的目的［8］，符合中醫(yī)“治病求本”之原則。

1.2 毒瘀互結(jié)為標(biāo) 腫瘤素與毒邪相關(guān)。《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！蹦[瘤患者多為正氣虛弱之體，癌毒之邪易耗傷正氣，再加上化療藥毒，正氣進(jìn)一步受損，正氣虧虛無法驅(qū)邪外出，導(dǎo)致癌毒、藥毒內(nèi)伏于體內(nèi)，積聚日久而致臟腑機(jī)能失衡，毒瘀互結(jié)成積，耗傷陰陽氣血，此謂之“伏毒”致病。正如《溫病通論》指出：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中；感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪?！迸R床研究證實(shí)，腫瘤患者血液多呈高凝狀態(tài)［9］，常表現(xiàn)為血黏度增高、血小板聚集、微循環(huán)障礙等，與中醫(yī)血瘀證相似，貫穿于腫瘤發(fā)生與進(jìn)展的全過程。一方面，化療藥物毒性峻猛，直入血脈，可損傷骨髓血絡(luò)、耗傷陰血，造成血脈空虛、血行不暢［10］；另一方面，氣行則血行，癌癥患者正氣虛弱，推動(dòng)無力，瘀血阻滯更甚。伏毒與正虛、瘀血相互膠結(jié)，會(huì)導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而加重病情的進(jìn)展，因此在治療化療相關(guān)性骨髓抑制過程中，應(yīng)適當(dāng)輔以解毒化瘀之法。

綜上所述，惡性腫瘤化療后骨髓抑制的病機(jī)為脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致精血虧虛，臟腑陰陽氣血失衡，加之癌毒、藥毒侵襲，因虛、毒致瘀，最終形成虛、毒、瘀三者互結(jié)。所以，臨證應(yīng)從“脾腎虧虛為本，毒瘀互結(jié)為標(biāo)”出發(fā)，扶正抗癌為主，解毒化瘀為輔。中藥膏方從整體觀念出發(fā)，辨證論治，選藥組方遵循補(bǔ)益脾腎、解毒化瘀之原則來調(diào)治化療后骨髓抑制，從而協(xié)調(diào)臟腑陰陽氣血平衡，體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療的獨(dú)特優(yōu)勢。

2 膏方調(diào)治惡性腫瘤化療后骨髓抑制的特色優(yōu)勢

中藥膏方運(yùn)用歷史悠久，首見于先秦古籍《山海經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“豕膏”“馬膏”的記載，將膏方治病分為內(nèi)服和外用兩種?！段迨》健纷钤缬涊d內(nèi)服膏劑方?，F(xiàn)代膏方是指在中醫(yī)辨證論治原則指導(dǎo)下，遵循個(gè)體差異，將中藥加水煎煮3次后去渣過濾，再加各種膠飴等輔料濃縮而成的一種內(nèi)服劑型，屬于丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠八種劑型之一［11］。中藥膏方組方大，藥性緩，應(yīng)用廣，能補(bǔ)虛祛邪，平衡陰陽，治病糾偏，所以臨床常用于調(diào)治慢性、頑固性、消耗性疾患，具有補(bǔ)中寓治、治中寓補(bǔ)、補(bǔ)治結(jié)合的特點(diǎn)。正如秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方并非單純補(bǔ)劑，

乃包含救偏卻病之義?！睈盒阅[瘤化療后骨髓抑制是一種慢性消耗性疾病，需要長期調(diào)治。中藥膏方從虛論治，不拘于補(bǔ)，運(yùn)用開路方，遵循患者不同體質(zhì)，在辨證論治原則的指導(dǎo)下，適當(dāng)加入活血化瘀、清熱解毒之品，力求一人一方，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，充分調(diào)動(dòng)人體免疫力去扶正抗癌，減輕化療后骨髓抑制，以達(dá)“陰平陽秘”的目的。

2.1 選方開路，調(diào)理臟腑 “開路方”是部分患者在正式服用膏方前，需短期內(nèi)針對(duì)性地服用某些湯藥，從而調(diào)整其生理狀態(tài)，以期更好地發(fā)揮膏方的調(diào)補(bǔ)功效［12］。尤其是對(duì)于陰陽失衡、體質(zhì)偏弱、胃腸功能較差的患者，臨床常用開路方先問路，再根據(jù)患者的反饋來擬定合適的膏方進(jìn)行治病調(diào)補(bǔ)。惡性腫瘤患者本就正氣不足，再加上癌毒、化療等有毒之邪侵凌，加重正氣虛弱，日久傷及脾腎，氣血生化乏源。多表現(xiàn)為面色蒼白，頭暈?zāi)垦?，食欲減退，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，腰膝酸軟，乏力盜汗，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱無力等一派虛弱之象。此時(shí)，直接進(jìn)食膏方補(bǔ)益，會(huì)得不償失。運(yùn)用開路方調(diào)治惡性腫瘤化療后骨髓抑制，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。第一，調(diào)理脾胃為先。骨髓抑制患者，病程較長，多傷及脾胃，運(yùn)化無力，易生濕蘊(yùn)痰，若貿(mào)然用厚重滋膩的膏方，會(huì)加重脾胃負(fù)擔(dān)，致痰濕更重。故先予開路方健脾醒胃，祛濕化痰，以助運(yùn)化。臨床可用陳皮、半夏、茯苓、神曲、山楂等藥，先服用1～2周后，觀察患者服藥反應(yīng)，待脾胃功能改善后，再擬定合適膏方服用，方可達(dá)到理想效果［13］。第二，補(bǔ)益腎精為要。腎為先天之本，腎中精氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動(dòng)力，且腎主骨生髓，髓虛則精血無法化生?；煏?huì)帶來骨髓抑制，免疫力下降，最終致陰陽氣血虧虛，虛則不受補(bǔ)。所以，需先使用補(bǔ)益力較輕的開路方進(jìn)行試探性調(diào)補(bǔ)，臨床多用黃芪、當(dāng)歸、枸杞、桑葚、熟地黃等藥補(bǔ)腎填精。古語有云：“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎，補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾。”脾腎相互資生、相互促進(jìn)，脾之健運(yùn)，化生精微，有賴于腎陽的溫煦和推動(dòng)，而腎中精氣則有賴于脾胃水谷精微的充養(yǎng)，才能保持充盛。因此，在治療中應(yīng)注重脾腎雙補(bǔ)，以先天促后天，以后天養(yǎng)先天，扶助正氣，奮起抗邪。而對(duì)于過敏體質(zhì)，臨床還需進(jìn)行調(diào)試性用藥，密切觀察患者服藥反應(yīng)，再確定合適的膏方組藥繼用。根據(jù)真實(shí)的臨床表現(xiàn)和個(gè)體差異，做到具體情況具體分析，立足于患者，辨證施方，不可千人一方。

2.2 從虛論治，不拘于補(bǔ) 惡性腫瘤化療后骨髓抑制是一種慢性消耗性疾病，其病因病機(jī)復(fù)雜，發(fā)生發(fā)展規(guī)律也不盡相同。因人制宜是中醫(yī)治療的重要原則，中醫(yī)在治療化療相關(guān)性骨髓抑制時(shí)，要考慮不同患者的年齡、性別、體質(zhì)、生活飲食習(xí)慣等多種差異，力求做到一人一方，方可獲得膏方治療的理想效果?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩? “正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄夺t(yī)宗必讀》也提及：“積之成者，正氣不足而后邪氣居之?！蹦[瘤患者正氣虛弱為本，治療應(yīng)首從扶正補(bǔ)虛入手，但還有癌毒、藥毒、痰濕、瘀血等病理因素，所以臨證應(yīng)結(jié)合患者在化療骨髓抑制的不同階段，確定其真正的病因病機(jī)，分清證型，從虛入手，不拘于補(bǔ)。在補(bǔ)益的同時(shí)，要兼顧祛濕化痰、解毒活血等治法，重視患者的不同體質(zhì)，靈活用藥。如對(duì)于0-I度且為平和體質(zhì)的骨髓抑制患者，可只用健運(yùn)脾胃、益氣生血之品，增加患者營養(yǎng)供應(yīng)，并結(jié)合患者具體臨床癥狀，適當(dāng)加入活血化瘀、清熱解毒、祛濕化痰等祛邪中藥；對(duì)于II-III度患者，則要考慮在補(bǔ)運(yùn)脾胃的基礎(chǔ)上，補(bǔ)腎填精，精血相生，加入滋補(bǔ)腎陰、填精生髓之品；而對(duì)于IV度患者，不僅要運(yùn)用膏方，還要綜合考慮西醫(yī)的對(duì)癥治療和成分血輸注，以助患者扶正祛邪，減輕化療后骨髓抑制［14］。對(duì)于不同年齡和性別的患者，如老人年老體衰，氣血運(yùn)行緩慢，應(yīng)多加當(dāng)歸、川芎、延胡索等行氣活血之品；婦女情緒波動(dòng)較大，易肝氣郁滯，應(yīng)多加柴胡、香附、枳實(shí)等疏肝解郁之品。

2.3 結(jié)合藥理，靈活配伍 膏方以補(bǔ)益為基礎(chǔ)，但也有治病糾偏的作用。所以，中藥膏方不是簡單的補(bǔ)藥堆砌，它是根據(jù)不同疾病的不同臨床表現(xiàn)、不同發(fā)展階段的不同治療目的、不同人群的不同發(fā)病特點(diǎn)、不同體質(zhì)的不同癥狀體現(xiàn)，針對(duì)性地立法選方［15］，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治和因人制宜的原則，也為惡性腫瘤化療后骨髓抑制不同階段的特異性治療奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，很多中藥具有抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫功能和減輕化療相關(guān)性骨髓抑制的作用。唐麗雯等［16］觀察到健脾補(bǔ)腎膏方能有效減輕化療后骨髓抑制，改善患者神疲乏力、心悸氣短、納呆食少和腰膝酸軟等臨床癥狀，且服藥期間無明顯毒副反應(yīng)，大幅度提高了腫瘤化療患者的生活質(zhì)量。張毅鵬等［17］研究也佐證了這一觀點(diǎn)，通過觀察治療前后中醫(yī)證候積分值的變化，發(fā)現(xiàn)扶陽生血膏方具有防治惡性腫瘤化療后骨髓抑制的作用。吳陳秀等［18］的實(shí)驗(yàn)表明，健脾補(bǔ)腎膏方健脾以補(bǔ)氣血、益腎以填精生髓，可有效促進(jìn)精血互化、氣血生化、扶正祛邪，極大程度上降低了化療后骨髓抑制的發(fā)病率。

在扶正方面，如氣血兩虛可用人參、黨參、黃芪、白術(shù)、白芍、熟地黃、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血；腎陰虛可用天門冬、麥門冬、枸杞、桑葚、鱉甲、何首烏、女貞子、墨旱蓮等滋補(bǔ)腎陰；腎陽虛可用制附子、巴戟天、杜仲、續(xù)斷、肉桂、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽。在祛邪方面，可適當(dāng)加入祛濕化痰、解毒化瘀等藥，如濕盛可選茯苓、薏苡仁、玉米須等；痰多可選杏仁、瓜蔞、姜半夏等；解毒可選蒲公英、金銀花、白花蛇舌草等；化瘀可選三七、紅花、全蝎等。膏方用藥是一個(gè)長期調(diào)治的過程，祛邪藥物要做到中病即止，不可一味過用，也不可劑量過大，易傷及正氣。在治療的過程中還要注重將固護(hù)脾胃貫穿于全程，以防膏方用藥太過滋膩礙脾，使脾失健運(yùn)。因此運(yùn)用膏方，需從整體出發(fā)，遵循個(gè)體化治療原則，根據(jù)每個(gè)患者的全身證候和疾病的不同階段辨證論治，靈活加減用藥。

3 討論及總結(jié)

惡性腫瘤化療后骨髓抑制，目前病因病機(jī)復(fù)雜，西醫(yī)治療療效有限且費(fèi)用昂貴。而中藥膏方作為調(diào)治慢性、消耗性疾病的良好劑型，具有口感好、藥力緩和、方便攜帶、營養(yǎng)滋補(bǔ)、防治疾病等眾多優(yōu)勢，且臨床研究表明中藥膏方對(duì)緩解化療后骨髓抑制確有其效。但是，臨床研究樣本量小，且入組標(biāo)準(zhǔn)多以西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為主，無法體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的主體，很難反應(yīng)中醫(yī)藥膏方治療的優(yōu)勢人群、藥物研究情況以及治療特點(diǎn)，進(jìn)而難以評(píng)估膏方治療的臨床療效。所以，在臨床運(yùn)用中，我們要綜合考慮多種因素，完善膏方治療的不足，從“脾腎虧虛為本，毒瘀互結(jié)為標(biāo)”的病因病機(jī)出發(fā)，注重個(gè)體化診治，不為虛不為補(bǔ)，靈活加減，改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，延長總生存期，加大膏方治療惡性腫瘤化療后骨髓抑制的臨床應(yīng)用與推廣。