王夢雅 葉 松

便秘是臨床常見病，發(fā)病率越來越高，排便次數(shù)減少(每周少于3次)，排便時間延長，且糞便干硬，便后無舒暢感，是一種常見的消化道癥候群[1]。有報道顯示，我國成人慢性便秘發(fā)病率為4.0%～6.0%，并隨著年齡增長而逐步升高，60歲以上老年人可達(dá)到22.0%[2]。便秘屬中醫(yī)學(xué)“便秘”“秘結(jié)”“脾約”等范疇。長期便秘易引起緊張、焦慮等情緒，甚至導(dǎo)致痔瘡、肛裂、腸梗阻等不良后果，同時也增加了冠心病、心衰、高血壓患者的心臟負(fù)擔(dān)，使得患者發(fā)生猝死的幾率增高。

葉松教授是湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院湖北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)碩士、博士研究生導(dǎo)師，湖北省中醫(yī)院副院長，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。葉松教授長期從事脾胃肝膽病的臨床、科研、教學(xué)工作，擅長治療便秘、功能性消化不良、反流性食管炎等疾病。臨床經(jīng)驗豐富，尤其對肝郁氣滯型便秘的治療有獨到的見解，筆者有幸?guī)煆娜~松教授，受益良多，現(xiàn)就導(dǎo)師治療肝郁氣滯型便秘的臨證思想和經(jīng)驗進(jìn)行淺述。

1 病因病機

便秘常見的病因有器質(zhì)性和功能性2種。器質(zhì)性原因多是由于不完全性腸梗阻或直腸肛門病變所致，也可見于因內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的腸道疾患所致，或是由于某些藥物而引起的便秘。而功能性便秘其病因往往并不明確，其可能的原因多種多樣，如飲食不節(jié)、情志失調(diào)等均可導(dǎo)致腸道蠕動減緩，而致便秘。中醫(yī)認(rèn)為便秘的病因主要有感受外邪、飲食情志失調(diào)、年老體虛等，病機主要是熱結(jié)、寒凝、氣滯、氣血陰陽虧虛，以致大腸通降不利，傳導(dǎo)失司而致便秘。其基本病機為大腸傳輸功能失利。葉松教授認(rèn)為便秘的形成與人體氣機關(guān)系密切，指出大腸傳導(dǎo)糟粕的功能離不開氣的推動，肺氣的宣降、肝氣的疏泄、脾氣的升發(fā)、胃氣的通降均與大腸傳導(dǎo)功能息息相關(guān)。正如《諸病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也……五臟三焦既不調(diào)和，冷熱壅澀，結(jié)在腸胃之間，其腸胃本實，而又為冷熱之氣所并，結(jié)聚不宣，故令大便難也?！敝赋鑫迮K六腑皆可導(dǎo)致便秘[4]。

葉松教授認(rèn)為肝脾兩臟與便秘的發(fā)生關(guān)系最為密切。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，若肝氣郁滯，則腸道氣滯不通，大便排出不暢；肝主藏血，若肝血不足，則無以濡養(yǎng)腸道，導(dǎo)致糟粕內(nèi)結(jié)。脾胃同居中焦，脾升胃降，為機體津液輸布運行的樞紐，若脾胃虛弱，運化乏力，則津液輸布障礙，導(dǎo)致大便燥結(jié)難下。正如《素靈微蘊·噎膈解》所云：“飲食消腐，其權(quán)在脾；糞溺疏泄，其職在肝”[3]。葉松教授指出隨著生活、工作、學(xué)習(xí)節(jié)奏的改變，人們面臨的壓力日益增加，很多人因為精神緊張、焦慮、抑郁、久坐少動等致氣機郁滯，肝氣郁滯使腑氣集聚不能通降，肝郁氣滯日久化火，使得腸道津液虧損，無以軟化糞便，則大便燥結(jié)難下。葉松教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病以肝郁氣滯型為多見。

2 辨證經(jīng)驗

2.1 注重調(diào)暢氣機葉松教授指出本病以肝脾氣滯為發(fā)病之本，大腸腑氣不通為發(fā)病之標(biāo)，故治療上根據(jù)治病求本，標(biāo)本兼治的原則，提出治療本病應(yīng)以潤腸通便為原則，但絕非單純用潤腸通便藥，還應(yīng)注重調(diào)暢氣機。便秘的病位主要在大腸，六腑以通為順，以降為和，引起便秘的關(guān)鍵是大腸傳導(dǎo)失司，即大腸氣機不暢。葉松教授臨床上治療便秘注重調(diào)理氣機，尤其重視調(diào)暢肝脾之氣。葉天士指出“肝為起病之源，胃為傳病之所”，強調(diào)了肝脾(胃)同治的重要性。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！敝赋龈尾∪菀壮朔钙⑼粒手委煾尾r，應(yīng)注重實脾以防木乘，通過實脾以滋肝木。故臨床上葉松教授治療肝郁氣滯之便秘，常采用抑強扶弱法，即抑木扶土。葉松教授運用“抑木扶土”法時提倡肝脾同治，運用疏肝抑肝之品，條達(dá)肝木，在調(diào)理脾胃的同時根據(jù)臨床證候的寒熱虛實特點選擇適當(dāng)?shù)闹胃沃?。抑木法主要有疏肝法、清肝法、柔肝法等，扶土法包括健脾益氣法、燥濕健脾法等。臨床上葉松教授尤善運用理氣藥，常以柴胡為君藥加減應(yīng)用。

2.2 重視滋陰潤腸其次葉松教授重視滋陰潤腸?，F(xiàn)代生活作息的紊亂，致使人們長期夜臥晚起，長期熬夜可耗傷陰液，導(dǎo)致大腸津液不足，糟粕燥結(jié)難下。過食辛辣刺激、嗜食煙酒等生活習(xí)慣也可致腸道津液虧損，則大便燥結(jié)不下。腸胃氣機阻滯，機體津液輸布障礙，或大便留滯腸道過久，水分被吸收，均可導(dǎo)致腸道津液虧損，糞便過于干燥堅結(jié)，而發(fā)生便秘。故臨床上葉松教授治療便秘尤其注重滋陰潤腸，即所謂的“增水行舟”法。著名溫病學(xué)家吳鞠通是“增水行舟”法的奠基人，他認(rèn)為“溫病之不大便，不出熱結(jié)、津枯二者之外?！闭鐓蔷贤ㄕf：“津液不足，無水舟?！盵4]。中醫(yī)認(rèn)為津血同源，即津液和血液均來源于水谷精微，同時又可相互轉(zhuǎn)化，故津血不足均可致腸失濡潤，大便不通。因此葉教授臨床善用生地黃、麥冬等滋陰之品以及當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血補血之品，養(yǎng)陰生津，使腸道得以濡潤，大便得以通暢。

3 遣方用藥

臨證中，針對肝郁氣滯型便秘，癥見大便干結(jié)，或大便不甚干結(jié)，雖有便意但排便困難，或便后不盡感，腸鳴漉漉，矢氣頻，伴噯氣，善嘆息，脅肋脹痛，脘腹痞滿，舌苔薄膩，脈弦細(xì)。根據(jù)“疏肝理脾，潤腸通便”的治療原則，葉師采用自擬方(柴胡12 g，枳殼9 g，陳皮9 g，砂仁6 g，香櫞皮12 g，白術(shù)9 g，全瓜蔞12 g，木香9 g，法半夏9 g，茯苓15 g，赤芍15 g，白芍15 g，火麻仁9 g，郁李仁9 g，杏仁9 g，桃仁9 g)治療，臨床療效顯著。該方的基礎(chǔ)方是麻子仁丸和柴胡疏肝散，本方取用麻子仁丸的清下之功和柴胡疏肝散的理氣之功，在潤腸通便的同時加強疏肝理氣之力，且兼顧健脾益氣，使全方補而不滯。方中柴胡疏肝解郁，與枳殼、木香、陳皮、香櫞皮等理氣藥同用，增強疏肝行氣之力；芍藥養(yǎng)血柔肝，與柴胡相配，一升一降，共同使氣血調(diào)和，肝脾條暢；郁李仁、火麻仁、桃仁質(zhì)潤多脂，潤腸通便；杏仁降氣潤腸；白術(shù)健脾益氣；砂仁、茯苓燥濕健脾；當(dāng)歸活血補血，養(yǎng)肝血以柔肝，兼以潤腸；全瓜蔞寬胸行氣，理氣和中，兼以潤腸通便。全方標(biāo)本兼治，肝脾同調(diào)，潤腸通便，使得肝氣舒暢、脾氣通降、腸道得潤、大便通暢而無峻下之弊。臨床上由于患者病情復(fù)雜，臨證時還需根據(jù)患者癥狀隨證加減治療。若七情郁結(jié)，腹部脹痛甚，可重用柴胡、白芍，加用厚樸等和肝理氣之品；若肝郁氣滯，日久化火，舌紅苔黃，便秘伴有腹痛者，可加梔子、蘆薈清肝瀉火，蘆薈同時又能加強潤腸通便之功；若兼痰濕，腸鳴糞軟，黏膩不暢者，可加皂角子、葶藶子、澤瀉等祛痰濕以通便。

4 驗案舉例

患者孫某，男，26歲。2018年8月10日初診，主訴：大便不成形2周?；颊咴V2周前出現(xiàn)大便2～3 d 1次，先干后稀，偶有便前疼痛，偶有反酸、噯氣，無惡心嘔吐，無明顯口干口苦，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。治則：疏肝理脾，潤腸通便。方藥：柴胡12 g，生白術(shù)9 g，赤芍15 g，白芍15 g，當(dāng)歸9 g，茯苓15 g，陳皮9 g，香櫞皮12 g，木香9 g，砂仁6 g，法半夏9 g，枳殼9 g，全瓜蔞12 g，火麻仁9 g，郁李仁9 g，杏仁9 g，桃仁9 g。水煎，每日1劑，早晚飯后半小時各溫服1次，每次200 ml。

2018年8月17日二診，患者訴服藥后，大便每日1～2次，排便前腹痛、噯氣減輕，目前口淡無味，無反酸燒心，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。治則同前，中藥上方去火麻仁、桃仁、杏仁，加薏苡仁10 g，芡實10 g。

2018年8月24日三診，患者訴大便日2次，偶爾不成形，時有腹痛，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。中藥上方加延胡索20 g，山藥15 g。

7日后復(fù)診，患者訴癥狀較前明顯減輕。

按：患者青年男性，因排便困難前來就診，2～3 d 1次大便，其大便先干后稀，偶有便前疼痛、反酸、噯氣，患者平素工作壓力較大，結(jié)合臨床癥狀及舌脈可知均為肝郁脾虛之候。方中柴胡、枳殼、木香、陳皮、香櫞皮疏肝理氣止痛；芍藥養(yǎng)血柔肝，與柴胡相配，一升一降，共同使氣血調(diào)和，肝脾條暢；郁李仁、火麻仁、桃仁、杏仁潤腸通便；白術(shù)健脾益氣；砂仁、茯苓燥濕健脾；當(dāng)歸活血補血、潤腸通便；全瓜蔞寬胸行氣，理氣和中，兼以潤腸通便。諸藥合用，共奏疏肝理脾、潤腸通便之功。二診時患者服藥后排便較前規(guī)律，便前疼痛、噯氣等癥減輕，但口淡無味，乃服藥后氣機升降得以恢復(fù)，但脾胃之氣尚虛弱，運化乏力所致。故去除火麻仁、桃仁、杏仁等潤腸通便之藥，防峻下太過傷及脾胃的同時，加用薏苡仁、芡實等健脾益氣之品，促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)。三診時患者大便已恢復(fù)正常，偶有便溏、腹痛，說明脾胃之氣已基本恢復(fù)正常，加用延胡索活血行氣止痛的同時，兼顧健運脾氣，加山藥以平補三焦，促進(jìn)脾胃之氣健運。