宋 鈍 吳 窮 湯 娜 薛 華

護理技術操作并發(fā)癥是指在進行護理技術操作過程中由于患者自身、操作材料和操作者技術水平等原因造成的各種并發(fā)癥[1]。與護理不良事件不同，它是可預測到的護理意外事件，但不可能完全避免發(fā)生的，雖然不是護理服務缺陷的反映，但是直接影響患者安全的重要因素，越來越引起護理人員與管理人員的關注和重視。中醫(yī)護理學作為中醫(yī)學的重要組成部分，隨著十九大報告提出健康中國戰(zhàn)略，堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，中醫(yī)護理也進入了新的歷史發(fā)展時期。中醫(yī)護理技術操作在護士臨床工作中越來越重要，隨之出現的中醫(yī)護理技術并發(fā)癥也隨之不斷增多，其中以熱療相關性中醫(yī)護理技術操作并發(fā)的低溫燙傷最為常見。所謂低溫燙傷是指溫度41～60℃的致傷因子作用于機體較長時間造成的皮膚甚至皮下組織的損傷[2，3]。熱療相關性中醫(yī)護理技術操作是將中醫(yī)中藥與熱療技術相結合，可操作性強、舒適度高、療效好，臨床運用越來越廣泛，但在熱療過程中導致多起低溫燙傷的發(fā)生?，F對我院2016年1月—2019年12月發(fā)生的熱療相關性中醫(yī)護理技術操作并發(fā)低溫燙傷事件的原因進行分析，并提出可行性管理對策?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2015年1月—2019年12月開展的熱療相關性中醫(yī)護理技術操作項目包括：拔罐療法、艾灸療法、中藥泡洗、中藥塌漬、藥熨法、電蠟療法、中藥離子導入治療、紅外線烤燈；操作人次為125779例；上報的各類型操作并發(fā)癥共32例，其中熱療相關性中醫(yī)護理技術操作并發(fā)低溫燙傷事件12例。其中女6例，男6例；年齡54～79歲，平均(67.83±6.64)歲。

1.2 方法回顧性分析12例熱療相關性中醫(yī)護理技術操作并發(fā)低溫燙傷事件，并對其發(fā)生原因進行分析，提出相應的管理對策。

1.3 統計學方法本次研究采用一般描述性分析。

2 結果

我院現開展的熱療相關性中醫(yī)護理技術操作包括拔罐療法、艾灸療法、中藥泡洗、中藥塌漬、藥熨法、電蠟療法、中藥離子導入治療、紅外線烤燈，收集的12例并發(fā)低溫燙傷的事件中分級均為淺Ⅱ度燙傷，其他具體數據見表1～表5。

表1 并發(fā)低溫燙傷的發(fā)生科室覆蓋面統計 (例)

3 原因分析

3.1 管理因素中醫(yī)護理技術操作雖然具有簡、便、驗、廉的優(yōu)點，但常見護理技術操作并發(fā)癥發(fā)生率較高，為減少操作并發(fā)癥的發(fā)生率，護理部建立了院內的中醫(yī)護理技術操作資格認證制度，新入職護士通過中醫(yī)護理技術操作培訓，且參與臨床工作滿一年后，可以申請進行資格認證考試，取得認證的護士方可獨立進行中醫(yī)護理技術操作。在中醫(yī)護理技術操作人員準入制度比較完善的情況下，關于中醫(yī)護理技術項目準入制度卻并未同步建立，如表1所示發(fā)生低溫燙傷的科室覆蓋率具有明顯的趨向性，表明科室在開展新技術前對安全性、實用性、可行性的評估與風險預案不規(guī)范，是導致科室反復多次發(fā)生并發(fā)癥的重要原因。

3.2 患者因素患者的年齡、病情、既往病史、體質、疾病辨證分型是常見并發(fā)低溫燙傷的不可干預性因素，如本次研究的12例并發(fā)癥的平均年齡為(67.83±6.64)歲，同時如表3所示腹部組織疏松是低溫燙傷的高發(fā)部位，由此可見老年人肢體感覺遲鈍,耐受性差,對熱的敏感性低,即使溫度、距離合適,正規(guī)操作,仍有可能造成燙傷[4]；患者與家屬對操作告知的依從性不高，如表2所示，電蠟療法、中藥離子導入治療、紅外線烤燈的治療過程中患者均存在人為調整治療參數及部位的行為，患者根據主觀感受擅自調節(jié)熱療的時間或溫度、改變治療部位等行為導致燙傷發(fā)生。

表2 并發(fā)低溫燙傷的中醫(yī)護理技術操作項目統計 (例)

表3 并發(fā)低溫燙傷的燙傷部位統計 (例)

3.3 護士因素護理人員進行中醫(yī)護理技術操作不規(guī)范，護理人員未按要求在使用熱療相關性操作過程中進行及時的觀察、巡視；低年資護士專科知識缺乏，中醫(yī)護理技術操作不熟練，對操作的規(guī)范化、標準化執(zhí)行缺乏慎獨性，評判性思維能力不強；護士操作前的告知與評估不到位，操作前對操作的注意事項與患者解釋不到位；護士對護理技術操作并發(fā)癥預防的重視程度不夠，尤其對低溫燙傷的認知不足。

3.4 操作因素熱療相關性中醫(yī)護理技術操作將中醫(yī)中藥與熱療護理技術相結合，具有舒適度高、療效明顯、操作性強的優(yōu)點，正廣泛地被應用于臨床，且病人易于接受，但熱療的實施卻增加了低溫燙傷操作并發(fā)癥的風險。首先，熱療相關性中醫(yī)護理技術操作的相對低熱的持續(xù)作用，使人體感覺神經末梢因適應而麻痹，在高于體溫但低于45℃的致熱源接觸時不會產生明顯的痛覺。其次，低熱的致熱源，雖溫差小，但由于表層組織脫水緩慢，熱容量大，向深部組織傳導的熱量卻多，更易導致深部組織的熱損傷累加。第三，流動的血液本來能夠帶走熱量而有效防止熱能蓄積。但電蠟療法、中藥離子導入治療在長時間與致熱源接觸的同時，還造成局部受壓，使局部血液流動減緩，更容易使熱能蓄積而導致局部損傷。由表4可見，用熱治療后4～12 h是發(fā)生低溫燙傷的高峰，但此時間段由于距離操作時間較長，易造成護士護理觀察的疏漏。

表4 并發(fā)低溫燙傷的發(fā)生時間統計 (例)

表5 并發(fā)低溫燙傷的操作護士職稱統計 (例)

4 管理對策

在中醫(yī)護理技術操作的人員準入、技術項目準入2個層面完善制度落實。建立健全護理新技術、新業(yè)務準入制度、護理新技術、新業(yè)務應結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。對開展的新技術、新業(yè)務項目做好相關人員培訓并記錄，制定相應的護理常規(guī)，報護理部審批，必要時報醫(yī)院備案。審批后必須按照制定計劃實施。對護理新技術、新業(yè)務的相關資料要妥善保管，作為科室資料存檔。護理新技術、新業(yè)務在臨床應用期間要嚴格遵守患者知情同意原則并做好記錄。護理部應定期對護理新技術、新項目進行檢查考核與評價。注冊護士單獨進行新技術、新業(yè)務技術項目操作時，須在有該項目操作經驗的護士或高年資護士指導下完成3～5例后，提出考核申請，合格后方可單獨操作。

在中醫(yī)護理技術操作流程的修訂上體現“整體觀、辨證施護”的中醫(yī)護理理論基礎，根據不同人群的年齡、病情、既往病史、體質、疾病辨證分型，因人而異地進行循證實踐。低溫燙傷是真皮淺層向真皮深層、皮下各層組織的漸進性損害，熱能越高，作用時間越長，組織損傷越重[5]，老年人群根據老年人的生理變化特點，在常規(guī)操作的基礎上降低熱療溫度、縮短治療時間，切合療效與操作安全兩方面。有研究[6]表明智能溫控報警系統能夠通過前瞻性的預警防范，有效降低低溫燙傷的發(fā)生率，降低其不安全因素，可以在熱療相關中醫(yī)護理技術推廣使用，尤其適用于高齡人群和生活不能自理者。操作過程使用定時裝置，治療后妥善放置熱療設備。

加強護士對中醫(yī)護理技術操作并發(fā)癥預防的培訓。①尤其提高對低溫燙傷知識的認知與學習，引起護士對低溫燙傷的重視，使護士掌握并自覺執(zhí)行防范措施；②加強護士責任心與慎獨性的培養(yǎng)，規(guī)范執(zhí)行技術操作標準，使用熱療相關性操作時應嚴格執(zhí)行護理觀察和巡視制度，對于高齡、生活自理能力低下、意識障礙或情志波動等情況護士應在患者身旁進行觀察；③根據低溫燙傷的特點，護理人員應延長治療后觀察時限，認真細致地觀察局部皮膚并進行評估，做好護理記錄書寫，嚴格執(zhí)行交接班；④針對低年資護士?？浦R欠缺、與患者溝通不到位的情況，應制定中醫(yī)護理培訓方案，加強中醫(yī)?？浦R和技術操作培訓，提高與患者的溝通能力和評判性思維能力，操作前嚴格評估患者的年齡、病情、既往史、皮膚情況、對熱的耐受程度等，嚴格執(zhí)行適應證、禁忌證，加強安全防范意識,做好預見性工作及措施，做好健康教育,提高患者及陪護的防范意識,減少低溫燙傷事件發(fā)生。

5 小結

皮膚直接接觸熱源在70℃以上引起的燙傷稱為高溫燙傷，皮膚直接接觸熱源在41～60℃可引起低溫燙傷，皮膚損傷程度與接觸溫度、接觸持續(xù)時間、接觸部位密切相關。低溫燙傷做為熱療相關性中醫(yī)護理技術最常見的護理技術操作并發(fā)癥，為患者造成痛苦、影響治療效果、容易引發(fā)醫(yī)療糾紛、降低患者滿意度，所以必須引起護理人員的廣泛關注和高度重視。中醫(yī)護理人員應對熱療相關性中醫(yī)護理技術操作并發(fā)低溫燙傷事件及時分析原因，在管理層面提出切實可行的改進措施，最終實現用專業(yè)、安全的操作技術，不斷推進中醫(yī)護理適宜技術的推廣，贏得患者的認可和信任。綜上所述，通過回顧分析我院近5年發(fā)生的12例中醫(yī)技術操作并發(fā)低溫燙傷事件，詳細、科學地分析發(fā)生原因及管理對策，取得了良好的效果，對臨床及管理上具有一定指導意義，由于案例范疇僅限為我院，具有一定局限性和片面性，廣大護理人員應根據實際工作情況進行個性化、針對性的策略設計。