唐艷鵬，王曉聰，張莎莎，楊宗賢，黃家偉，郝宏文

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

自閉癥又稱(chēng)為孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)，是一組以社會(huì)和語(yǔ)言交流障礙、狹隘興趣與刻板行為為主要特征的廣泛性發(fā)育障礙性疾病。近年來(lái)，ASD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，是導(dǎo)致兒童精神殘疾的首要原因之一。目前該病的病因機(jī)制尚未明確，且ASD的核心癥狀尚無(wú)有效藥物可以治療，未進(jìn)行干預(yù)的ASD患兒預(yù)后不良，成年后常無(wú)法獨(dú)立生活，不具備學(xué)習(xí)和工作能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1]。西醫(yī)治療主要以抗精神病藥為主，如氟哌啶醇、利培酮、阿立哌唑等，該類(lèi)藥物起效快，但停藥后癥狀易反復(fù)，且不良反應(yīng)較多，給患兒的生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)不少危害，難以被家長(zhǎng)接受。王素梅教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科教授，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，全國(guó)第五批、北京市第四批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，學(xué)習(xí)繼承名老中醫(yī)藥專(zhuān)家劉弼臣教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期致力于中醫(yī)藥治療小兒神經(jīng)精神疾病研究。王素梅教授在認(rèn)識(shí)該病的病因病機(jī)方面有獨(dú)特的見(jiàn)解，強(qiáng)調(diào)先后天之本的作用，認(rèn)為脾腎不足是該病的根本病機(jī)，同時(shí)又特別提出脾腎不足易生痰濁，認(rèn)為痰蒙神竅是該病發(fā)生的關(guān)鍵因素。從“補(bǔ)腎健脾，化痰開(kāi)竅”立法用藥，在語(yǔ)言、認(rèn)知等方面取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將王教授的經(jīng)驗(yàn)與大家分享如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“自閉癥”“孤獨(dú)癥”等病名，但關(guān)于該病的相關(guān)癥狀描述中國(guó)古代典籍中卻有不少記載。如《諸病源候論》言“數(shù)歲不能行侯，四五歲不能語(yǔ)侯”，《閆氏小兒方論》云“心氣不足，五六歲不能言”，《左傳·成公十八年》說(shuō)“周天子有兄而無(wú)慧，不能辨菽麥，不知分象犬”等?？v觀(guān)古代各家的描述，自閉癥屬中醫(yī)“語(yǔ)遲”“五遲”“胎弱”“無(wú)慧”“童昏”等范疇。在病因病機(jī)上，中醫(yī)古籍對(duì)該類(lèi)疾病也有諸多論述，如《幼科證治準(zhǔn)繩》言：“心聲為言，若兒稍長(zhǎng)，應(yīng)語(yǔ)而語(yǔ)遲，由在胎時(shí)，母卒驚怖，內(nèi)動(dòng)兒臟，邪乘于心，心氣不和，舌本無(wú)力，故語(yǔ)遲也?！睂⑿赫Z(yǔ)遲歸因于胎兒時(shí)期受驚所致的心氣不足?！痘钣仔臅?shū)》云：“治稟賦不足，腎氣虛弱，骨髓枯竭，囟大頭縫不合，骨瘦語(yǔ)遲，行步多艱，齒生緩者?！闭J(rèn)為先天稟賦不足是小兒生長(zhǎng)遲緩的原因?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)小兒自閉癥也有不同的認(rèn)識(shí)。唐為勇教授認(rèn)為小兒自閉癥是心、腦、腎三系一體的病變，共同導(dǎo)致兒童的精神活動(dòng)異常及認(rèn)知障礙[2]；畢可恩教授在治療自閉癥的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，胎毒、胎教及嬰幼兒養(yǎng)護(hù)不當(dāng)與該病的發(fā)病密切相關(guān)[3]；汪受傳教授認(rèn)為本病病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，先天胎稟不足、后天失于調(diào)養(yǎng)、心肝功能失調(diào)均會(huì)導(dǎo)致兒童精神發(fā)育異常，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[4]；王俊宏教授認(rèn)為，本病病位主要在腦，與五臟均有聯(lián)系，病機(jī)要素多為“痰”“瘀”“虛”“郁”，且又錯(cuò)綜參雜，多合而為病，其中尤重脾的作用[5]。由上可知，每個(gè)醫(yī)家對(duì)該病見(jiàn)解各異，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先天不足、腎氣虧虛、心神失養(yǎng)、肝失條達(dá)是自閉癥的主要病機(jī)。

2 王素梅教授對(duì)小兒自閉癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1脾腎不足是根本病機(jī) 小兒自閉癥多表現(xiàn)為智力低下，語(yǔ)言遲鈍，與他人交流困難，且喜歡獨(dú)處，有明顯的社交困難，部分患兒有行為異常等，王教授認(rèn)為上述癥狀從根本上講是脾腎不足的表現(xiàn)。《醫(yī)宗必讀》云“先天之本在腎”，腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育，若小兒先天稟賦不足，腎精虧虛，不能充養(yǎng)全身，致生長(zhǎng)發(fā)育不良，可見(jiàn)語(yǔ)言遲鈍、智力低下，或有身材矮小、動(dòng)作發(fā)育落后等；且腎主骨生髓，腎精的盛衰影響著腦髓的充盈。《靈樞·海論》曰“腦為髓之?！?，《素問(wèn)·五藏生成》也說(shuō)“諸髓者，皆屬于腦”，若小兒先天腎精不足，導(dǎo)致腎精虧虛不能化髓充腦，神明用之不足，元神不得滋養(yǎng)，而發(fā)為精神活動(dòng)異?！，F(xiàn)代病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn)母親妊娠期接受藥物治療或接觸毒物是ASD的易患危險(xiǎn)因素之一，另外父母親高齡使下一代患該病的風(fēng)險(xiǎn)要明顯增高，進(jìn)一步說(shuō)明先天因素在小兒自閉癥發(fā)病中起很大作用[6]。脾為后天之本，小兒脾常不足，加之飲食不知自節(jié)，稍有不慎，則脾胃中傷，久之脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，運(yùn)化無(wú)力，升清無(wú)能，水谷精微不能上達(dá)于心，心神失養(yǎng)而出現(xiàn)精神、意識(shí)、思維活動(dòng)異常。脾腎作為先后天之本在生理上相互促進(jìn)，在病理上相互影響，正如章虛谷《醫(yī)門(mén)棒喝》云：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞，而元陽(yáng)以固密為貴，其所以能固密者，又賴(lài)脾胃生化陰精以涵育耳?！逼⒛I之間，相互資助，相互促進(jìn)，從而使腦竅充養(yǎng)，神機(jī)靈活，若脾腎先天稟賦不足，后天氣血衰少，髓海不充，神明失養(yǎng)，都可致神明為病，出現(xiàn)精神、行為異常等上述癥狀[7]?！捌⒛I相關(guān)”理論來(lái)源于內(nèi)經(jīng)，鄧鐵濤教授將其繼續(xù)發(fā)展，提出該理論是“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)的一個(gè)子系統(tǒng)，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義重大，尤其是在神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)方面，在“腎通于腦”“脾與腦相關(guān)”等理論的指導(dǎo)下，腸腦軸的作用可以用中醫(yī)學(xué)的“脾腎相關(guān)”理論進(jìn)行解釋?zhuān)壳叭藗冎饾u認(rèn)識(shí)到“微生物-腸-腦軸”與孤獨(dú)譜系障礙的發(fā)病密切相關(guān)，為中醫(yī)脾腎理論在自閉癥方面的論述提供更多的科學(xué)內(nèi)涵[8-9]。王教授也非常認(rèn)同這一理論，認(rèn)為在認(rèn)識(shí)該病中應(yīng)從先后天之本上追溯，即脾腎不足是該病的根本病機(jī)。

2.2痰蒙神竅是關(guān)鍵因素 王教授在“脾腎不足”的基礎(chǔ)上，特別強(qiáng)調(diào)其產(chǎn)生的病理產(chǎn)物——痰濁在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中的重要性，進(jìn)一步提出“痰蒙神竅”是小兒自閉癥的關(guān)鍵因素。自閉癥患兒神志癡呆，言語(yǔ)不清，甚至喃喃自語(yǔ)，行為刻板等均為神志異常的表現(xiàn)，“百病皆為痰作祟”“怪病多痰”，幾乎所有神志病證均有痰濁因素[10]?！度数S小兒方論》云:“小兒受病多生于熱，熱則生痰，痰者，諸病之根也?！睆?qiáng)調(diào)了痰在小兒病因?qū)W上的重要性。王教授認(rèn)為“痰”主要與脾、腎二臟相關(guān)，脾腎不足可產(chǎn)生痰濁等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致痰濁壅盛，蒙蔽神竅，成為自閉癥發(fā)病的關(guān)鍵[11]。脾主運(yùn)化，脾氣虛弱則失其健運(yùn)，水濕不化，致水液內(nèi)停，痰飲由生，痰蒙神竅，腦竅不開(kāi)，可見(jiàn)智力低下、語(yǔ)言遲鈍、行為異常等。腎藏元陰元陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛，則蒸化無(wú)權(quán)，聚液為痰，腎陰虧耗，則虛火內(nèi)熾，灼傷津液，煉液為痰。由此可知，脾腎二臟中任一功能失調(diào)均可導(dǎo)致痰濁的產(chǎn)生，而且脾運(yùn)化水液亦有賴(lài)于腎中精氣的蒸騰氣化，正如《素問(wèn)·水熱穴論》所云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也……”腎陽(yáng)不足，則溫煦功能下降，不能暖脾，導(dǎo)致水濕、痰飲的停聚。脾腎共主水液代謝，脾腎兩虛則水液代謝異常，水濕內(nèi)生，日久成痰，蒙蔽神竅，出現(xiàn)小兒發(fā)育遲緩，精神、行為異常的表現(xiàn)。由此可見(jiàn)，“痰”是整個(gè)疾病過(guò)程中極易出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，王教授特別強(qiáng)調(diào)“痰”在小兒自閉癥發(fā)病當(dāng)中的重要作用。

3 辨證施治

王教授認(rèn)為小兒自閉癥為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎不足為其本，痰蒙神竅為其標(biāo)，造成一系列智力、語(yǔ)言發(fā)育落后，交流障礙，行為異常等表現(xiàn)。王教授治療小兒多動(dòng)癥強(qiáng)調(diào)脾腎為根本。經(jīng)曰：“治病必求于本。本之為言根也，源也。世未有無(wú)源之流，無(wú)根之本。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之經(jīng)也。故善為醫(yī)者，必責(zé)根本。”《醫(yī)宗必讀·脾為后天之本論》亦云：“故善為醫(yī)者，必責(zé)其本，而本有先天后天之辨。先天之本在腎，后天之本在脾?！睆?qiáng)調(diào)治病重視先、后天之本的思想。也有學(xué)者從脾腎論治的角度證明了其療效確切。李?lèi)?ài)武等[12]闡述呂英教授在診治自閉癥患兒時(shí)，注重固護(hù)先天腎氣、后天胃氣，先后天兩本同時(shí)兼顧，以期打開(kāi)患兒蒙蔽之竅；周義山等[5]提出王俊宏教授在治療小兒自閉癥時(shí)突出從脾論治，認(rèn)為該類(lèi)患兒主要是先天之精不充，后天之本失養(yǎng)，養(yǎng)后天可資先天，腎精充足，髓海得養(yǎng)，機(jī)靈記性則發(fā)，強(qiáng)調(diào)了先后天互相資生的關(guān)系。另外，從“痰”論治自閉癥也有相關(guān)記載。自閉癥的一些表現(xiàn)與“呆病”相同，清代陳世鐸從痰治療呆病的學(xué)說(shuō)和經(jīng)驗(yàn)，在后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，他更是提出“健脾化痰開(kāi)竅法”治療呆病，先補(bǔ)其虛而化其痰開(kāi)其竅[13]。汪受傳教授提出從心脾兩虛論治孤獨(dú)癥，認(rèn)為心神欠明與痰蒙心竅有關(guān)，臨證常加用豁痰開(kāi)竅之藥[4]。王素梅教授在總結(jié)前人理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該病有獨(dú)特的見(jiàn)解，認(rèn)為小兒脾腎不足、痰蒙神竅是導(dǎo)致上述癥狀的主要原因，故治療該病多以補(bǔ)腎健脾、化痰開(kāi)竅為基本治則，自擬“附桂益智湯”加減。方藥主要組成為：制附子、肉桂、熟地黃、陳皮、茯苓、合歡花等，方中制附子、肉桂溫腎暖脾，腎為清陽(yáng)之根，腎陽(yáng)溫則清陽(yáng)宣發(fā)，諸竅自利。附子一藥始載于《本經(jīng)》, 藥性剛燥、辛溫大熱、走而不守，能上助心陽(yáng)以通脈，中溫脾陽(yáng)以健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，張?jiān)刂^其“溫暖脾胃，除脾濕腎寒，補(bǔ)下焦之陽(yáng)虛”。肉桂能補(bǔ)火助陽(yáng)，《本草求真》言其有“直透肝腎血分，大補(bǔ)命門(mén)相火，益陽(yáng)治陰”之奇效。附子與肉桂伍用，相得益彰，峻補(bǔ)腎陽(yáng)。熟地黃益精填髓，培補(bǔ)先天不足，《藥品化義》曰其“滋補(bǔ)真陰，封填骨髓，為圣藥也”，腎精充盛則腦髓得生，心神得養(yǎng)。陳皮、茯苓健脾化痰，脾為生痰之源，痰盛易蒙神竅，故多用健脾之藥使“脾健則痰無(wú)以生”。王教授認(rèn)為自閉癥患兒在脾腎不足的基礎(chǔ)上，多有“痰蒙神竅，腦竅不開(kāi)”，故善用石菖蒲、遠(yuǎn)志二藥以開(kāi)竅化痰，醒神益智，兩藥合用，“一以辛散而開(kāi)其痰濕之痹著，一以苦降而定其逆之上痰，則氣順而痰雍自開(kāi)，氣血不復(fù)上苑，庶乎風(fēng)波大定，神智清明，此菖蒲、遠(yuǎn)志之大功也”[14]。石菖蒲味辛、苦而溫，芳香而散，具有補(bǔ)肝益心、開(kāi)心孔、利九竅、明耳目、發(fā)音聲的作用，與遠(yuǎn)志合用能強(qiáng)智益腎、聰耳明目，是治療自閉癥的要藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾、化痰開(kāi)竅之功。

4 隨癥加減用藥

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》云：“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)；不知標(biāo)本，是謂妄行。”王教授在治療小兒多動(dòng)癥中注重標(biāo)本同治的原則，治本重在補(bǔ)腎健脾，治標(biāo)除化痰開(kāi)竅之外，同時(shí)根據(jù)伴隨癥狀的不同，四診合參，隨癥加減。煩躁易怒、坐臥不安、睡眠不寧，舌紅苔黃、脈弦者考慮與肝相關(guān)。肝主疏泄，具有調(diào)暢氣機(jī)和調(diào)節(jié)情志的作用。肝失疏利，浮陽(yáng)上越，則坐臥不安、睡眠不寧；肝氣郁結(jié)，氣郁化火，則有煩躁易怒等表現(xiàn)。王教授在方藥中善加柴胡、黃芩以和解樞機(jī)，使肝氣條暢，加龍骨、牡蠣以攝納浮陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神。動(dòng)輒汗出、神疲乏力、平素易感，舌淡苔白、脈細(xì)者考慮與肺脾氣虛有關(guān)。小兒“肺常不足、脾常不足”，肺氣虛則衛(wèi)外失護(hù)，衛(wèi)氣不固，易感外邪，動(dòng)輒汗出；脾氣虛則清陽(yáng)不升，可見(jiàn)神疲乏力等。故自閉癥兼有肺脾氣虛者，王教授喜加黃芪、黨參以補(bǔ)肺益脾，加浮小麥、防風(fēng)以固表斂汗。

5 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，7歲3個(gè)月，初診：2018年9月18日。主訴：交流困難、動(dòng)作刻板3年余；現(xiàn)病史：患兒3歲多時(shí)出現(xiàn)言語(yǔ)不清、重復(fù)，不能說(shuō)完整的話(huà)，不能與人眼神交流，語(yǔ)言交流極困難，動(dòng)作刻板，小動(dòng)作頻繁，經(jīng)常不自主搖頭，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“自閉癥”，一直以感統(tǒng)訓(xùn)練治療為主，未服用藥物，平素易感、出汗較多，納可，入睡困難，睡眠不安，時(shí)有便溏，小便正常。查體：面色少華，簡(jiǎn)單問(wèn)答對(duì)話(huà)，用時(shí)較長(zhǎng)，心肺(-)，舌紅苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：自閉癥；中醫(yī)診斷：無(wú)慧(脾腎兩虛，痰蒙神竅，兼肝陽(yáng)上亢)。治則：補(bǔ)腎健脾，化痰開(kāi)竅，平肝潛陽(yáng)。方藥：附桂益智湯加減。處方：制附子6 g，陳皮10 g，肉桂10 g，熟地黃10 g，益智仁20 g，合歡花10 g，石菖蒲10 g，天麻10 g，竹茹10 g，醋龜甲10 g，煅牡蠣15 g，制巴戟天10 g，珍珠母30 g，麥冬10 g，菟絲子10 g，茯苓10 g，浮小麥15 g，麻黃根10 g，砂仁6 g。30劑，水煎服，每日1劑。二診：2018年10月18日，患兒反應(yīng)較之前靈敏，簡(jiǎn)單問(wèn)話(huà)時(shí)對(duì)答較前明顯加快，出汗稍減少，睡眠有改善，搖頭動(dòng)作減少，大便干，上方有效，守方稍作加減：制附子6 g，陳皮10 g，肉桂10 g，熟地黃10 g，益智仁20 g，合歡花10 g，石菖蒲10 g，天麻10 g，竹茹10 g，醋龜甲10 g，煅牡蠣15 g，制巴戟天10 g，珍珠母30 g，麥冬10 g，菟絲子10 g，茯苓10 g，浮小麥15 g，砂仁6 g，遠(yuǎn)志10 g，百合10g，火麻仁6g。30劑，水煎服，每日1劑。加減繼續(xù)服用半年后能與人眼神交流，可以說(shuō)長(zhǎng)句子，語(yǔ)言交流改善，小動(dòng)作減少，搖頭動(dòng)作基本消失，效果明顯。

[按] 本例患兒表現(xiàn)為“交流困難”“刻板動(dòng)作”，為典型自閉癥表現(xiàn)，屬中醫(yī)“語(yǔ)遲”“無(wú)慧”等范疇。該患兒自幼發(fā)病，與先天稟賦不足，腎精虧虛，腦神失養(yǎng)密切相關(guān)，根據(jù)患兒面色少華、時(shí)有便溏、平素易感等辨證屬脾虛，脾虛生痰，蒙蔽神竅，心神失養(yǎng)，可見(jiàn)交流困難，動(dòng)作刻板等，土虛木亢，肝陽(yáng)上浮可見(jiàn)風(fēng)動(dòng)之象，如動(dòng)作頻繁，入睡困難，睡眠不安。辨證屬脾腎兩虛，痰蒙神竅，兼有肝陽(yáng)上亢，以補(bǔ)腎健脾，化痰開(kāi)竅，平肝潛陽(yáng)為治則，方藥以附桂益智湯加減，方中附子、肉桂、巴戟天溫腎暖脾，熟地黃、菟絲子益精填髓，石菖蒲開(kāi)竅益智，陳皮、茯苓健脾化痰，竹茹清化熱痰，合歡花解郁安神，天麻、龜甲、牡蠣、珍珠母平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神，汗多用浮小麥、麻黃根，麥冬滋陰清熱，砂仁行中焦之氣，亦防諸藥滋膩礙胃。諸藥合用，共奏溫腎健脾、化痰開(kāi)竅、平肝潛陽(yáng)之功，故取得較好的治療效果。

6 總 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)小兒自閉癥的病因機(jī)制尚未明確，臨床仍缺乏治療其核心癥狀的藥物，且各藥物療效存在爭(zhēng)議，其長(zhǎng)期有效性和安全性還需更多臨床研究予以論證。中醫(yī)古籍對(duì)該病癥狀的描述早有記載，中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，歷代醫(yī)家辨證論證本病均取得良好療效。王素梅教授認(rèn)為脾腎不足是小兒自閉癥的根本病機(jī)，痰蒙神竅是關(guān)鍵因素，治療從先后天之本出發(fā)，以補(bǔ)腎健脾，開(kāi)竅化痰為治則，自擬“附桂益智湯”，隨癥加減，療效肯定。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。