黃享貞 溫堅(jiān)坤 陳偉釗

【關(guān)鍵詞】 靜脈用藥調(diào)配中心 不合理醫(yī)囑 改進(jìn)措施

[Abstract] Objective： To summarize and analyze the types and characteristics of irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture service （PIVAS） of Jiangmen Central Hospital， so as to provide reference materials for clinical rational drug use and promote the safety and rational drug use of patients. Method： The retrospective analysis was performed on 669 989 medical orders of intravenous drug dispensing in PIVAS of our hospital from January 2020 to September 2020， and the irrational medical orders were classified and statistically analyzed from the aspects of information integrity， incompatibility， usage and dosage of drugs， and suitability of solvent carrier. Result： Among the 669 989 prescriptions， 2 219 （0.3%） were irrational medical orders. Among them， 1 298 （58.5%） were unsuitable for solvent type selection; 802 （36.1%） were unsuitable for solvent dosage; 45 （2.0%） were off label medication; 41 （1.8%） were medical order entry errors; 33 （1.5%） were incompatibility. Among the 802 irrational medical orders of solvent dosage， the most irrational medical orders were 201 （25.1%） involving Chinese patent medicine injection. Irrational medical orders involved 12 categories of drugs， 87 varieties， mainly anti infective drugs， digestive system drugs and Chinese patent medicines. Conclusion： After the audit and intervention of PIVAS pharmacists， our hospital has achieved certain results in rational drug use， but there are still many deficiencies， it is necessary to further strengthen the communication and cooperation among doctors， drugs and nurses， continuously improve， give full play to the role of pharmaceutical personnel， and promote rational， safe and economic drug use in clinical practice.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service Irrational medical orders Improvement measures

First-author’s address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.044

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)生用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師適宜性審核后，按無(wú)菌操作要求在潔凈環(huán)境下由藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行集中調(diào)配。隨著“智能靜配”的發(fā)展，提高了藥品管理水平、提升了工作效率，降低了藥學(xué)人員工作強(qiáng)度，投入更多的精力開展優(yōu)質(zhì)、安全、個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，加快藥學(xué)服務(wù)模式向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變[1-2]。PIVAS的建立確保了醫(yī)院成品輸液的質(zhì)量安全，有效促進(jìn)臨床合理用藥、減少用藥錯(cuò)誤[3]。江門市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“本院”）PIVAS成立于2011年，目前負(fù)責(zé)全院48個(gè)病區(qū)的靜脈用藥醫(yī)囑審核與調(diào)配，本研究擬通過(guò)對(duì)2020年1-9月PIVAS審核不合理的2 219條醫(yī)囑進(jìn)行歸納匯總，為臨床用藥提供參考，進(jìn)一步促進(jìn)臨床用藥合理性，保障患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 調(diào)取2020年1-9月本院PIVAS的全部靜脈用藥調(diào)配醫(yī)囑，共669 989條。均為住院長(zhǎng)期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑不納入統(tǒng)計(jì)范圍，并排除化療和腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑。

1.2 方法 按照《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，參照藥品說(shuō)明書、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《459種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》[4-6]。采用回顧性分析本院全部靜脈用藥調(diào)配醫(yī)囑。主要審核內(nèi)容包括：醫(yī)囑信息的完整性、合理性;藥品的正確性與適宜性（給藥途徑、用法用量等）;藥物配伍的合理性;溶媒載體的適宜性等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑類型 經(jīng)PIVAS藥師審核干預(yù)，在669 989條配液醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑有2 219條，占比0.3%。最常見(jiàn)的不合理醫(yī)囑是溶媒不適宜，共有2 100條，占不合理醫(yī)囑的94.6%。802條溶媒用量不合理醫(yī)囑中，涉及中成藥注射劑的不合理醫(yī)囑最多，有201條（25.1%）。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 溶媒種類選擇不適宜 本調(diào)查研究顯示，在2 219條不合理醫(yī)囑中，溶媒種類選擇不適宜居首位，共1 298條，占比58.5%。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，不適宜的溶媒與藥物混合調(diào)配可能會(huì)使成品輸液產(chǎn)生沉淀、結(jié)晶、變色等一系列物理或化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥物溶解度的改變或破壞藥物的結(jié)構(gòu)，從而影響藥物的療效并增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。故藥品說(shuō)明書對(duì)藥品溶媒的選擇基本都進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定如：間苯三酚、脫氧核苷酸、法莫替丁、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素等藥品均要求使用葡萄糖作為溶媒載體，但本院臨床開具醫(yī)囑時(shí)常常選用氯化鈉作為溶媒進(jìn)行配伍，違反藥品說(shuō)明書規(guī)定。另調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分藥品因劑型不同、廠家不同所要求的溶媒載體又不完全相同，例如：血塞通、氨甲環(huán)酸、復(fù)方甘草酸苷等。這大大增加醫(yī)生選用溶媒的難度，故對(duì)有特別溶媒要求的藥品，PIVAS審方藥師應(yīng)有針對(duì)性與臨床進(jìn)行溝通，定期更新藥品信息，加強(qiáng)用藥宣教。

3.2 溶媒用量不適宜 每組醫(yī)囑的溶媒除了種類選擇適宜外，還必須有適宜的用量。溶媒用量的正確與否會(huì)直接影響到藥物的濃度和溶解度。如溶媒用量過(guò)少，會(huì)使藥品不能完全溶解，或藥品濃度偏高，毒副作用更易發(fā)生，特別是一些治療窗窄以及刺激性大的藥物;而溶媒量過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致藥品濃度不足而降低療效，或延長(zhǎng)輸注時(shí)間，降低患者依從性和降低藥液的穩(wěn)定性等問(wèn)題[8]。另外部分藥品沒(méi)直接明確規(guī)定溶媒用量，只明確標(biāo)注滴速、滴注時(shí)間或標(biāo)明應(yīng)嚴(yán)格控制滴速、滴速不宜過(guò)快或緩慢滴注等，導(dǎo)致臨床使用時(shí)需要換算容易產(chǎn)生溶媒用量錯(cuò)誤[9]。本院常見(jiàn)的溶媒用量不適宜醫(yī)囑如：（1）法舒地爾開具250 mL的溶媒量進(jìn)行調(diào)配，因法舒地爾的半衰期短只有16 min，宜在30 min內(nèi)滴注完成才能保持治療濃度，要求用50～100 mL的溶媒量稀釋[10]。（2）萬(wàn)古霉素1 g開具100 mL溶媒量進(jìn)行調(diào)配，因萬(wàn)古霉素給藥濃度過(guò)高和滴速過(guò)快時(shí)?？梢鹧ㄐ造o脈炎、血管壞死等，故說(shuō)明書要求0.5 g萬(wàn)古霉素至少用100 mL溶媒量稀釋并且滴注時(shí)間不得少于60 min[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)在802條溶媒用量不合理醫(yī)囑中，涉及中成藥注射劑的不合理醫(yī)囑最多有201條（25.1%）。主要原因是臨床醫(yī)生為患者輸液量，而盲目忽視溶媒用量的合理性。如天麻素注射液、參附注射液、注射用紅花黃色素、疏血通注射液、注射用丹參多酚酸鹽等按說(shuō)明書要求均需使用250 mL的溶媒量進(jìn)行調(diào)配，而醫(yī)囑僅開具100 mL溶媒。有研究表明，中藥注射劑配制的濃度與輸液中的不溶性微粒相關(guān)，溶媒用量使用不當(dāng)會(huì)給患者用藥帶來(lái)很大的安全隱患[11]。

3.3 超說(shuō)明書用藥 主要是指超劑量用藥。說(shuō)明書作為用藥的依據(jù)，具有法律效應(yīng)，但部分醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)，往往忽視說(shuō)明書的重要性，憑經(jīng)驗(yàn)超說(shuō)明書用藥，且無(wú)指南、專家共識(shí)等循證醫(yī)學(xué)理論支持，不僅增加患者用藥安全風(fēng)險(xiǎn)，而且容易引發(fā)醫(yī)患糾紛[12]。本院常見(jiàn)的超說(shuō)明書用藥醫(yī)囑主要有：（1）卡絡(luò)磺鈉按。說(shuō)明書規(guī)定每次最大用量為80 mg，而臨床在無(wú)指導(dǎo)原則下經(jīng)常開具每次用量為120 mg，過(guò)大的給藥劑量，更容易引起藥品的不良反應(yīng)。（2）研究中發(fā)現(xiàn)有3條氯化鉀超量的不合理醫(yī)囑，氯化鉀主要用于治療各種原因引起的低鉀血癥，應(yīng)用過(guò)量易發(fā)生高鉀血癥，臨床表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、心律失常、甚至心搏驟停，嚴(yán)重危害患者的生命安全，故應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行鉀濃度不超過(guò)3.4 g/L，500 mL的溶媒量10%氯化鉀不超過(guò)15 mL的用量[13]。PIVAS審方藥師應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書規(guī)定的用量進(jìn)行審方，特別是高警示藥物的審核，避免對(duì)患者造成傷害，保證患者用藥安全。

3.4 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤 多數(shù)是由于醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)對(duì)系統(tǒng)操作不熟練，操作過(guò)快，精神不集中，疏忽大意，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑責(zé)任心不夠所致[14]。本研究中不合理醫(yī)囑主要有以下幾種情況：（1）錄入的藥品用量和數(shù)量不匹配，如縮宮素（10 U/支），用量10 U醫(yī)囑卻開具2支;或葡醛酸鈉（0.133 g/支）用量0.399 g，醫(yī)囑只開1支。（2）錄入選用的藥物規(guī)格不規(guī)范，如醫(yī)囑需50 mL的溶媒，醫(yī)生錄入時(shí)不選擇50 mL規(guī)格而選用100 mL規(guī)格，需要配置時(shí)抽取50 mL丟棄;或醫(yī)囑需頭孢呋辛鈉0.75 g，醫(yī)生錄入時(shí)不選擇0.75 g規(guī)格而選用1.5 g規(guī)格。這些醫(yī)囑不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)藥物，而且增加配置的安全風(fēng)險(xiǎn)。（3）重復(fù)錄入，如同一種藥品在同一醫(yī)囑出現(xiàn)2次，如同一種輸液中氯化鉀重復(fù)錄入2次。（4）藥品劑型錄入錯(cuò)誤，如1例胰島素筆芯用于靜脈滴注，按要求胰島素筆芯僅可用于皮下注射。

3.5 配伍禁忌 指藥物與藥物之間不合理配伍發(fā)生的物理、化學(xué)或藥理反應(yīng)，導(dǎo)致藥物療效降低，改變藥物穩(wěn)定性、增加藥品不良反應(yīng)或毒性等發(fā)生率，從而影響藥品的安全性和有效性[15]。隨著智能審方軟件在本院的應(yīng)用，已成功在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)自動(dòng)攔截大部分藥物相互配伍禁忌的醫(yī)囑，但仍可見(jiàn)部分不合理的配伍：如中成藥注射劑與氯化鉀配伍，中成藥成分復(fù)雜，其生物堿、皂苷等主要成分在與其他藥物配伍，可因pH值改變或發(fā)生還原、氧化、水解等反應(yīng)而產(chǎn)生微細(xì)膠體顆粒，配伍藥物越多，微粒增加越明顯，容易出現(xiàn)靜脈炎、肉芽腫、栓塞和過(guò)敏反應(yīng)等[16]。依據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》和藥品說(shuō)明書，應(yīng)單獨(dú)使用中藥注射劑，禁忌與其他藥品混合配伍使用，因此中藥注射劑不應(yīng)與氯化鉀等藥品混合配伍[17]。

為持續(xù)改進(jìn)不合理醫(yī)囑，促進(jìn)臨床合理、安全、經(jīng)濟(jì)用藥，PIVAS特制定了以下幾點(diǎn)改進(jìn)措施：第一、優(yōu)化智能審方軟件，提高審方藥師的工作效率，結(jié)合醫(yī)院不合理醫(yī)囑特點(diǎn)，設(shè)計(jì)符合自己醫(yī)院特色的PIVAS醫(yī)囑審核模式[18]。第二、建立長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)與臨床溝通交流，資源共享，及時(shí)更新藥學(xué)信息和藥品說(shuō)明書，對(duì)首次購(gòu)進(jìn)或更換廠家的藥品，及時(shí)告知臨床并對(duì)配置要求做好宣教。第三、建立反饋制度，每天對(duì)審核不合理的醫(yī)囑及時(shí)電話通知醫(yī)生，拒絕調(diào)配并要求其進(jìn)行更改;每月定期整理分析各病區(qū)的不合理醫(yī)囑的類型及數(shù)量，反饋給相關(guān)科室，并提出合理用藥建議;對(duì)拒不更正的不合理醫(yī)囑，則提交醫(yī)院合理用藥小組，對(duì)其進(jìn)行處罰[19]。第四、建立回訪制度，審方藥師定期深入臨床，收集醫(yī)生、護(hù)士、患者反饋的信息，進(jìn)行總結(jié)分析并加以改進(jìn);定期向醫(yī)護(hù)人員以及患者提供全面的藥物知識(shí)科普宣傳和安全用藥知識(shí)培訓(xùn);積極為臨床和患者提供用藥咨詢等藥學(xué)服務(wù)[20]。

綜上所述，經(jīng)過(guò)PIVAS藥師的努力，本院在合理用藥方面取得了一定的成效，但仍存在很多不足之處，其中溶媒種類選擇不適宜和溶媒用量不適宜占據(jù)不合理醫(yī)囑的前兩位。由于藥師專業(yè)的局限性，缺少臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師并不能完全信任和接受藥師的建議。因此需要加強(qiáng)PIVAS藥師的人才培養(yǎng)，提高自身專業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐操作能力、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)能力、經(jīng)驗(yàn)交流分享能力等，建立規(guī)范化、多層次PIVAS藥師人才的培養(yǎng)模式，逐步完善各項(xiàng)工作制度和崗位職責(zé)[21]。充分利用合理用藥智能軟件在醫(yī)囑審核中的作用，積極開展個(gè)體化用藥合理性審核，進(jìn)一步提高藥師服務(wù)能力。通過(guò)PIVAS建立醫(yī)、藥、護(hù)三方交流合作平臺(tái)，促進(jìn)三方協(xié)作，充分發(fā)揮藥學(xué)人員的作用，減少用藥錯(cuò)誤，促進(jìn)臨床合理用藥，確保患者用藥安全性。

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（收稿日期：2020-11-19） （本文編輯：張明瀾）