黃金華 曾建強(qiáng) 袁磊 鄒平 鐘昭迎 葉華斌

6月-2020年6月在本院接受肺葉切除術(shù)的101例患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后拔管時(shí)間，將患者分為延遲拔管組（A組）28例，正常拔管組（B組）73例。分析兩組患者圍術(shù)期相關(guān)資料，采用多因素logistic回歸分析肺葉切除術(shù)后拔管延遲的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：兩組性別、疾病類型、血紅蛋白、麻醉時(shí)間、阿片類藥物使用、通氣方式、是否使用吸入麻醉比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組年齡、BMI、吸煙史、肺功能、單肺通氣時(shí)間、輸血量、尿量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過多因素非條件logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、術(shù)前中度或重度肺通氣功能障礙、單肺通氣時(shí)間>120 min、尿量≤17 mL/h、輸血量>2 000 mL是肺葉切除術(shù)后患者延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。B組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于A組，術(shù)后肺炎、心律失常發(fā)生率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過分析肺葉切除術(shù)后氣管插管拔管延遲的危險(xiǎn)因素，術(shù)前可篩選出高?；颊撸玫剡M(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 肺葉切除術(shù) 拔管延遲 危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of delay in extubation after lobectomy. Method： The clinical data of 101 patients who underwent lobectomy in our hospital from June 2012 to June 2020 were analyzed retrospectively. According to postoperative extubation time， the patients were divided into 28 cases in delayed extubation group （group A） and 73 cases in normal extubation group （group B）. The perioperative related data of the two groups were analyzed， the risk factors of extubation delay after lobectomy were analyzed by multivariate logistic regression. Result： Comparison of sex， disease type， hemoglobin， anesthesia time， opioid use， ventilation mode and whether inhalation anesthesia was used between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. Comparison of age， BMI， smoking history， lung function， duration of one-lung ventilation， blood transfusion volume and urine volume between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate unconditional logistic regression analysis showed that age >60 years old， BMI >25 kg/m2， preoperative moderate or severe pulmonary ventilation dysfunction， single lung ventilation time >120 min， urine volume ≤17 mL/h and blood transfusion volume >2 000 mL were independent risk factors for delayed extubation after lobectomy （P<0.05）. The postoperative hospitalization time in group B was significantly shorter than that in group A， the incidences of postoperative pneumonia and arrhythmia were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： By analyzing the risk factors of delayed tracheal intubation and extubation after lobectomy， high-risk patients can be screened out before operation， better perioperative preparation， reduce the incidence of postoperative complications， shorten hospital stay.

[Key words] Lobectomy Delayed extubation Risk factors

First-author’s address： Ganzhou Cancer Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.007

肺葉切除術(shù)實(shí)施雙腔氣管導(dǎo)管下麻醉，術(shù)中采用單肺通氣，術(shù)后可能會(huì)對(duì)患者呼吸功能造成重要影響，體現(xiàn)在最大通氣量下降、殘氣量增多、氧利用率降低，容易導(dǎo)致術(shù)后拔管延遲。氣管導(dǎo)管拔除是圍手術(shù)期的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可以反映患者術(shù)后機(jī)體的功能狀態(tài)。拔管延遲易誘發(fā)炎癥反應(yīng)的集聚效應(yīng)，最終可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本文回顧性分析于本院就診的101例肺葉切除術(shù)后患者，探討術(shù)后拔管延遲的相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析拔管延遲與術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月-2020年6月在本院接受肺葉切除術(shù)的101例手術(shù)患者的臨床資料，男64例，女37例;年齡22～76歲，平均（58.39±10.62）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)術(shù)前診斷需在氣管插管全麻下行肺葉切除術(shù);ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)以下;年齡>20歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：病變累及全肺或2個(gè)以上肺葉;存在肺動(dòng)脈緊密粘連、支氣管胸膜瘺;合并凝血功能異常及近期服用抗凝藥物和未能控制的感染;合并嚴(yán)重心肝腎功能不全;合并神經(jīng)精神疾病或全麻禁忌證。根據(jù)術(shù)后拔管時(shí)間，將患者分為延遲拔管組（A組）28例和正常拔管組（B組）73例，術(shù)后延遲拔管定義：所有患者未使用藥物及其他治療途徑，術(shù)后超過6 h拔除氣管插管定義為延遲拔管。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)后采用機(jī)械通氣。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分析兩組臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、疾病類型、血紅蛋白情況（血紅蛋白正常：男<120 g/L，女<110 g/L）、肺功能、麻醉時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、通氣方式、阿片類藥物使用、輸血量、是否使用吸入麻醉、尿量。（2）logistic逐步回歸模型分析肺葉切除術(shù)后拔管延遲的影響因素。（3）比較兩組術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥包括肺炎、心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素采用多因素logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、疾病類型、血紅蛋白、麻醉時(shí)間、阿片類藥物使用、通氣方式、是否使用吸入麻醉比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組年齡、BMI、吸煙史、肺功能、單肺通氣時(shí)間、輸血量、尿量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 肺葉切除術(shù)后拔管延遲的logistic逐步回歸模型分析結(jié)果 通過多因素非條件logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、術(shù)前中度或重度肺通氣功能障礙、單肺通氣時(shí)間>120 min、尿量≤17 mL/h、輸血量>2 000 mL是肺葉切除術(shù)后患者延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于A組，術(shù)后肺炎、心律失常發(fā)生率均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

肺葉切除術(shù)是治療肺部疾病的主要手術(shù)方式，目前以開胸或胸腔鏡手術(shù)為主，手術(shù)具有一定的復(fù)雜性。盡管手術(shù)方式在不斷地改進(jìn)、更新，臨床上，肺葉切除術(shù)后拔管困難仍是圍手術(shù)期治療的難題。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、BMI>25 kg/m2、術(shù)前中度或重度肺通氣功能障礙、單肺通氣時(shí)間>120 min、尿量≤17 mL/h、輸血量>2 000 mL是肺葉切除術(shù)后患者延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高齡已被多項(xiàng)研究證實(shí)為延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。本研究也不例外，年齡作為肺葉切除術(shù)后延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與BMI、肺通氣功能具有內(nèi)在的聯(lián)系。老年、肥胖患者多合并器官功能下降，且肺實(shí)質(zhì)膠原纖維和彈力纖維逐漸被纖維結(jié)締組織所代替，管內(nèi)纖毛活動(dòng)力減弱，導(dǎo)致患者術(shù)后更容易產(chǎn)生低氧血癥[4]，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差，術(shù)后恢復(fù)較慢，延遲拔管的發(fā)生率較高。研究報(bào)道，BMI>25 kg/m2患者更易發(fā)生低氧血癥及預(yù)后不良[5]。體內(nèi)積聚的脂肪組織可提高麻醉等脂溶性藥物在體內(nèi)的分布、蓄積及作用時(shí)間，老年人因?yàn)楦喂δ芩ネ?，藥物清除速率減慢導(dǎo)致半衰期延長。再加上術(shù)后早期麻醉藥物殘余使呼吸中樞對(duì)低氧的反應(yīng)性降低，呼吸肌力尚未恢復(fù)，過早拔管容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而導(dǎo)致拔管延遲。肺功能包括通氣和換氣功能，肺通氣功能異常，說明肺內(nèi)氧氣及二氧化碳交換能力下降，易發(fā)生低氧血癥和高二氧化碳血癥，導(dǎo)致呼吸肌疲勞和功能障礙發(fā)生，而呼吸肌的功能是評(píng)估術(shù)后患者是否拔管的重要指征之一[6]。高齡、肥胖合并中度及以上通氣功能障礙患者因呼吸阻力大，易形成低氧血癥、二氧化碳潴留、呼吸肌疲勞等，易導(dǎo)致延遲拔管。

肺葉切除術(shù)采用單肺通氣的方法，既能夠使雙肺隔離、雙肺獨(dú)立通氣，又能改善手術(shù)視野，從而減少副損傷，但單肺通氣需重復(fù)使肺復(fù)張或萎陷，萎陷肺會(huì)導(dǎo)致機(jī)體缺氧，對(duì)肺造成不同程度的影響。單肺通氣因肺通氣/血流比例失衡釋放炎性介質(zhì)、氧自由基等引起肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺毛細(xì)血管通透性改變，導(dǎo)致肺功能損傷加重[7-8]。研究表明，單肺通氣30 min內(nèi)，患側(cè)肺組織的局部血流量可減少60%，且手術(shù)時(shí)間越長缺氧損害越嚴(yán)重[9]。劉義鑫等[10]通過單肺通氣對(duì)大鼠肺組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1表達(dá)的影響發(fā)現(xiàn)，單肺通氣超過2 h時(shí)，一方面非通氣側(cè)肺的血液沒有得到氧合導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，從而引發(fā)低氧血癥;另一方面，還可損傷Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能，最終發(fā)生細(xì)胞凋亡、裂解及壞死。

大部分麻醉藥物代謝的靶器官是腎臟。腎功能不全患者的主要表現(xiàn)是少尿，手術(shù)麻醉過程中監(jiān)測尿量的變化具有重要意義。Lee等[11]通過多因素分析揭示術(shù)中尿量≤17 mL/h是肝移植術(shù)后拔管延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。少尿?qū)е掳纬舆t的主要原因有：（1）少尿可引起代謝性酸中毒，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷等[12];（2）少尿也可引起高鉀、高鎂血癥，高鉀常引起心律失常，高鎂可導(dǎo)致反射減弱、肌力下降、呼吸衰竭等;（3）少尿還可引起的氮質(zhì)血癥，含氮物質(zhì)產(chǎn)生的氨通過抑制三羧酸循環(huán)、糖酵解途徑來影響重要器官的能量供應(yīng)[13];（4）少尿直接影響麻醉藥物的代謝，導(dǎo)致拔除延遲。

本研究中，延遲拔管組住院時(shí)間長于正常拔管組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于正常拔管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與高小見等[14]和賀盛等[15]結(jié)論相互印證。與之不同的是，本研究還發(fā)現(xiàn)輸血量超過2 000 mL也是肺葉切除術(shù)后患者延遲拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。圍術(shù)期大量輸血通過供受者形成白細(xì)胞抗原抗體復(fù)合體介導(dǎo)，中性粒細(xì)胞聚集于肺毛細(xì)血管進(jìn)而激活補(bǔ)體，使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致肺氧合功能損傷，甚至并發(fā)急性肺損傷，使病情加重，影響轉(zhuǎn)歸[16-17]。其次，庫存血的紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生變化，輸入大量的庫存血后，Duffy抗原表達(dá)減少降低了對(duì)趨化因子的清除[17]。庫存血中的紅細(xì)胞易黏附于肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放氧自由基、減少生物活性一氧化氮，引發(fā)或加重血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)，延長拔管時(shí)間[18]。因此，術(shù)中充分止血，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，減少輸血量，可促進(jìn)術(shù)后早期拔管。

綜上所述，肺葉切除術(shù)后拔管延遲是多因素共同作用的結(jié)果，尤其對(duì)老年、肥胖合并肺功能障礙的患者，圍麻醉期縮短單肺通氣時(shí)間、監(jiān)控尿量、減少輸血量，從而降低拔管延遲的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2020-11-26） （本文編輯：姬思雨）