李家亮 苗鵬飛 楊全喜 黃 琦 劉文祥 沈向輝

河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南商丘 476100

癲癇是最常見(jiàn)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，60%～70%的癲癇患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗癲癇藥物治療，可以控制發(fā)作，但仍有30%～40%的患者為耐藥性癲癇，導(dǎo)致其發(fā)生不同程度的軀體、精神或心理障礙，對(duì)患者的工作和生活造成了嚴(yán)重的影響，是當(dāng)今癲癇治療的難題[1]。隨著顯微外科技術(shù)的普及，在顯微鏡良好的照明及高分辨率下手術(shù)切除致癇灶，對(duì)周圍正常腦組織損傷更小，可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究對(duì)耐藥性癲癇患者采用腦皮層電圖監(jiān)測(cè)下顯微手術(shù)治療，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2019 年10 月于河南省商丘市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）手術(shù)治療的耐藥性癲癇患者30 例，其中男14 例，女16 例；年齡5～44 歲，平均（22.10±11.53）歲；病程3～32 年，平均（8.33±5.61）年。術(shù)后隨訪3 個(gè)月至5 年，平均（2.78±1.46）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用2 種及以上不同的抗癲癇藥物聯(lián)合規(guī)范治療2 年或以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)規(guī)范的抗癲癇藥物治療癲癇控制滿意[2]。臨床表現(xiàn)：按照2017 年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟[3]的癲癇發(fā)作分類方法，所有患者中意識(shí)清楚、局灶性發(fā)作2 例；意識(shí)障礙、局灶性發(fā)作3 例；局灶性發(fā)作進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作25 例，其中由意識(shí)清楚、局灶性發(fā)作進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作l例，意識(shí)障礙、局灶性發(fā)作進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作22 例，雙側(cè)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作2 例。影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，包括薄層海馬T1、T2 及液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)像。發(fā)現(xiàn)其中蛛網(wǎng)膜囊腫2 例，腦軟化灶9 例，低級(jí)別膠質(zhì)瘤4 例，鈣化灶1 例，海馬體積縮小4 例，腦肉芽腫1 例，局限性腦發(fā)育異常2 例，灰質(zhì)移位2 例，無(wú)明顯結(jié)構(gòu)異常5 例。神經(jīng)電生理學(xué)檢查：所有患者均行長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查，根據(jù)癲癇發(fā)作情況，可于檢查前3 d 停用或減量抗癲癇藥物。在整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程中至少要捕捉到3 次典型的癲癇發(fā)作，由電生理醫(yī)師進(jìn)行發(fā)作間期、發(fā)作期的腦電圖分析，明確癲癇發(fā)作起始的側(cè)別和部位。監(jiān)測(cè)結(jié)束恢復(fù)原先抗癲癇藥物劑量。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法及隨訪

所有患者均在全麻下經(jīng)腦皮層電圖監(jiān)測(cè)應(yīng)用顯微外科技術(shù)切除致癇灶。對(duì)不同部位的病灶采取不同的手術(shù)入路，對(duì)顳葉癲癇采用改良翼點(diǎn)入路，對(duì)外傷性癲癇采用原切口入路，對(duì)額葉癲癇、灰質(zhì)移位及局限性腦發(fā)育異常者均在病變相應(yīng)的部位開(kāi)顱，暴露皮層后減量麻醉藥物進(jìn)行腦皮層電圖監(jiān)測(cè)，至少持續(xù)0.5 h，對(duì)可疑部位反復(fù)監(jiān)測(cè)，最后確定癲癇放電的具體范圍，手術(shù)切除后再行腦皮層電圖監(jiān)測(cè)，癲癇放電消失或顯著減少方可結(jié)束手術(shù)。手術(shù)方法包括顳葉+海馬切除16 例，低級(jí)別膠質(zhì)瘤擴(kuò)大切除4 例，腦膜腦瘢痕切除3 例，軟化灶、肉芽腫、鈣化灶、灰質(zhì)移位、側(cè)腦室囊腫、腦皮層發(fā)育畸形切除各1 例，癲癇灶切除+胼胝體切開(kāi)1 例。術(shù)后3 d 內(nèi)常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥鈉肌注預(yù)防癲癇發(fā)作并逐漸減量，術(shù)后第1 天開(kāi)始口服抗癲癇藥物。術(shù)后通過(guò)電話或門診復(fù)查隨訪3 個(gè)月至5 年。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第1 天復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)有無(wú)出血及腦水腫等情況，觀察有無(wú)癲癇發(fā)作及并發(fā)癥，并監(jiān)測(cè)生命體征，按譚氏分類法[4]評(píng)價(jià)手術(shù)效果。①滿意：癲癇發(fā)作完全消失（100%），除外術(shù)后早期幾次癲癇發(fā)作，或每年偶爾有1 次或2 次發(fā)作，完全停藥或規(guī)范應(yīng)用抗癲癇藥效果滿意；②顯著改善：75%＜癲癇發(fā)作減少＜100%；③良好：50%＜癲癇發(fā)作減少≤75%；④差：25%＜癲癇發(fā)作減少≤50%；⑤無(wú)改善：癲癇發(fā)作無(wú)減少或更差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者平均隨訪（2.78±1.46）年。手術(shù)效果滿意22 例（73%），顯著改善5 例（17%），良好3 例（10%）。其中行顳葉+海馬切除術(shù)后出現(xiàn)同向性偏盲1 例，占顳葉+海馬切除手術(shù)的6.25%（1/16）。所有患者無(wú)手術(shù)死亡、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、偏癱、失語(yǔ)等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

癲癇是最常見(jiàn)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，對(duì)患者的身心健康危害嚴(yán)重，據(jù)世界各地流行病學(xué)調(diào)查顯示，癲癇患病率為0.4%～0.6%，全世界有近6500 萬(wàn)例癲癇患者[5]。我國(guó)約有900 萬(wàn)例癲癇患者，每年約增加40 萬(wàn)例新發(fā)患者[6]。抗癲癇藥是治療癲癇的主要手段，但仍有30%～40%的患者為耐藥性癲癇，其中部分患者適于手術(shù)治療[1]。癲癇手術(shù)的目的是使患者術(shù)后無(wú)癲癇發(fā)作或發(fā)作次數(shù)顯著減少、減少抗癲癇藥的不良反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量及降低與癲癇發(fā)作相關(guān)的死亡率和猝死風(fēng)險(xiǎn)[7]。隨著術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)手段的進(jìn)步及顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，癲癇外科治療的效果明顯提高[8]，很多癲癇患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，取得了很好的效果，部分患者恢復(fù)了正常工作、學(xué)習(xí)和生活。

耐藥性癲癇的手術(shù)治療效果主要取決于對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估、對(duì)致癇區(qū)的精準(zhǔn)定位及手術(shù)策略的選擇。神經(jīng)電生理學(xué)檢查是致癇區(qū)定位最基本的方法，普通頭皮腦電圖描記時(shí)間較短且準(zhǔn)確率較低，長(zhǎng)程視頻腦電圖可用于癲癇發(fā)作類型的分類及致癇灶的定位，癲癇發(fā)作時(shí)腦電圖的改變和行為評(píng)估對(duì)于癲癇發(fā)作區(qū)的定位至關(guān)重要[9-10]。長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)通常被認(rèn)為是進(jìn)行外科手術(shù)決策的關(guān)鍵檢查項(xiàng)目，發(fā)作期腦電圖的癲癇樣放電足以進(jìn)行手術(shù)定位。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，用于癲癇灶定位的影像學(xué)檢查方法越來(lái)越多。高分辨率MRI 是評(píng)估難治性癲癇患者手術(shù)適應(yīng)證必不可少的結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像學(xué)檢查方法[8,11]，MRI 可直接反映與癲癇發(fā)作部位相符的腦組織的結(jié)構(gòu)異常，如各種顱內(nèi)占位性病變、海馬硬化、巨腦回、灰質(zhì)異位、腦血管畸形、腦軟化灶、腦囊蟲(chóng)病、囊腫等，是手術(shù)策略的主要決定因素，并對(duì)預(yù)后的判斷具有重要意義[12-14]。目前對(duì)難治性癲癇的多種術(shù)前評(píng)估手段所得出的定位結(jié)果主要包括癥狀產(chǎn)生區(qū)、激惹區(qū)、發(fā)作起始區(qū)、致癇灶和功能缺失區(qū)。激惹區(qū)的癲癇樣放電對(duì)致癇區(qū)的定位具有重要意義，有研究表明，僅切除發(fā)作起始區(qū)而殘留癲癇樣放電反復(fù)出現(xiàn)的激惹區(qū)后，癲癇得不到完全緩解[15]。有創(chuàng)顱內(nèi)電極腦電圖雖然被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是致癇區(qū)定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其準(zhǔn)確率仍然達(dá)不到100%。Berg 等[16]通過(guò)對(duì)565 例癲癇患者的回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用了多種評(píng)估手段后，仍有至少15%的癲癇患者因致癇區(qū)不能確定而放棄手術(shù)。因此，致癇區(qū)定位仍然是癲癇外科需要研究的課題。

術(shù)中腦皮層電圖可以直接記錄大腦皮層表面的電活動(dòng)，這些異常放電的腦組織位置和癲癇發(fā)作區(qū)高度一致，切除這些區(qū)域可以取得很好療效[17]。由于術(shù)中腦皮層電圖操作方便，可以從術(shù)野擴(kuò)展到術(shù)野周邊皮層，并可進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)的比較，因此可以更好地幫助醫(yī)師確定反復(fù)癲癇放電部位，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍[18-23]。馮斌等[24]在21 例癲癇患者術(shù)中應(yīng)用腦皮層電圖監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果切除致癇灶，術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，其總有效率達(dá)95%。本研究所有患者均在腦皮層電圖監(jiān)測(cè)下應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，以保證致癇灶切除范圍充分，又不損傷正常腦組織，對(duì)于致癇區(qū)位于運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的，可行術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)以保護(hù)重要神經(jīng)功能。

顳葉癲癇的手術(shù)治療已被證明是安全有效的[25-26]。在一項(xiàng)對(duì)80 例顳葉癲癇患者的研究中，手術(shù)治療組的療效明顯優(yōu)于藥物治療組[27]。本研究中16 例顳葉癲癇患者行顳葉+海馬切除，效果良好，1 例術(shù)后出現(xiàn)同向性偏盲，占顳葉癲癇手術(shù)的6.25%，可能是前顳葉切除范圍較大，損傷了視放射或海馬切除時(shí)損傷了視束所致。楊梅華等[28]報(bào)道顳葉癲癇手術(shù)189 例，術(shù)后發(fā)生同向性偏盲2 例，發(fā)生率為1.1%。本研究4 例患者致癇區(qū)鄰近運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，在術(shù)中首先進(jìn)行大腦皮層運(yùn)動(dòng)功能定位，然后在顯微鏡下將致癇區(qū)切除，避免了術(shù)后偏癱的發(fā)生。在臨床上主要表現(xiàn)為繼發(fā)性全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作或跌倒發(fā)作的患者，需行胼胝體切開(kāi)術(shù)，本研究有1 例局限性腦皮質(zhì)發(fā)育異?；颊呒幢憩F(xiàn)為此類癲癇發(fā)作，行癲癇灶切除并胼胝體切開(kāi)術(shù)后，效果良好。胼胝體是聯(lián)系兩側(cè)大腦半球的主要橫行纖維，切開(kāi)胼胝體能夠?qū)蓚?cè)大腦半球間的聯(lián)系中斷，將癲癇樣放電控制在一側(cè)半球，阻斷對(duì)側(cè)半球擴(kuò)散，因此對(duì)全面性癲癇發(fā)作便可有效控制[29]。

MRI 檢查未見(jiàn)異常的癲癇稱為MRI 陰性癲癇，具有如下特點(diǎn)[13]：①高分辨率MRI 檢查未見(jiàn)異常；②患者可以有顳葉的局灶性發(fā)作或顳外源性發(fā)作；③與有明確致癇性病變或顳葉內(nèi)側(cè)硬化的患者比較，手術(shù)效果差；④手術(shù)后病理結(jié)果往往提示局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良、膠質(zhì)細(xì)胞增生等。有文獻(xiàn)[30-31]報(bào)道MRI 陰性癲癇患者術(shù)后癲癇控制率為18%～63%，本研究中5 例MRI 陰性癲癇，根據(jù)其癲癇發(fā)作癥狀及長(zhǎng)程錄像腦電圖檢查均能對(duì)癲癇灶定位，直接開(kāi)顱行致癇灶切除術(shù)，效果較好，提示術(shù)中腦皮層電圖監(jiān)測(cè)的重要性。本研究在篩選MRI 陰性的病例時(shí)，非常重視長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)和專業(yè)醫(yī)師分析的重要性，有時(shí)要反復(fù)、多次分析才能確定致癇區(qū)的測(cè)別和部位，然后術(shù)中進(jìn)行腦皮層電圖監(jiān)測(cè)，可起到較好的臨床治療效果。遇到不能確定測(cè)別和/或部位的MRI 陰性患者，必要時(shí)需考慮進(jìn)行顱內(nèi)埋藏電極腦電圖檢查以明確致癇區(qū)的部位，但該操作對(duì)基層醫(yī)院仍有較大難度，因此加強(qiáng)術(shù)前長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查和術(shù)中腦皮層電圖監(jiān)測(cè)，在一定程度上可彌補(bǔ)上述缺陷。

綜上所述，本研究提示在腦皮層電圖監(jiān)測(cè)下應(yīng)用顯微外科技術(shù)切除致癇灶是治療耐藥性癲癇的有效方法。