趙繼陽(yáng) 陳黎明 郭盛君 李曉亮 白 晶 許根榮 馬玉峰 王慶普

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科，北京 100029

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)改變?yōu)樘卣鞯穆躁P(guān)節(jié)疾病[1]，是骨科的常見(jiàn)病、高發(fā)病，病情遷延難愈，晚期致殘率高，嚴(yán)重影響患者的正常工作與生活，帶來(lái)巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)[2]。有研究表明，現(xiàn)階段我國(guó)KOA患病率為18%，女性患病率明顯高于男性[3]，此數(shù)據(jù)隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的進(jìn)入正在逐年增加。中醫(yī)外治法遵循整體觀(guān)念、辨證論治及骨傷科病位辨證的指導(dǎo)原則，在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)將KOA 治療中常用的中醫(yī)外治法及其作用機(jī)制綜述如下：

1 藥物治療

1.1 燙熨療法

中藥燙熨療法是將藥物加熱后，對(duì)病灶進(jìn)行局部外治的一種治療方法。馬英蕊等[4]指出本法可集藥物療法及溫?zé)岑煼橐惑w，通過(guò)溫?zé)嶙饔?，加速藥物的?jīng)皮吸收，并利用其對(duì)皮膚的持續(xù)升溫作用，擴(kuò)張局部皮膚血管，增加局部血液供應(yīng)，刺激神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)新陳代謝，改善人體的分泌排泄功能，從而提高透皮吸收能力，促進(jìn)組織的自我修復(fù)，從而達(dá)到治療效果，在臨床中應(yīng)用此法治療KOA，獲得了比神燈組、活血止痛膏組更優(yōu)的療效。余學(xué)堂[5]應(yīng)用中藥燙熨聯(lián)合貼敷法治療KOA 獲得了較玻璃酸鈉關(guān)節(jié)注射更高的療效。

1.2 熏蒸（洗）法

中藥熏蒸或熏洗法是利用藥物煎煮或蒸煮時(shí)產(chǎn)生的蒸汽或加熱后的藥液，對(duì)患處進(jìn)行局部治療的方法。本法除了可發(fā)揮中藥本身舒筋活絡(luò)、散寒除濕等功效外，同時(shí)具有熱輻射作用，能夠擴(kuò)張血管，促進(jìn)血流運(yùn)行，使關(guān)節(jié)及局部組織得到濡養(yǎng)，并加快炎癥物質(zhì)吸收，減少神經(jīng)血管刺激[6-7]。張艷珍等[8]應(yīng)用祛濕散寒方熏蒸治療腎虛寒濕型KOA，在緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能等方面均獲得優(yōu)于扶他林治療組的療效。王賓[6]應(yīng)用海桐皮湯熏蒸輔助玻璃酸鈉注射治療KOA，獲得了比玻璃酸鈉注射加洛索洛芬鈉片口服更佳的療效，分析可能與海桐皮湯各藥效成分可從多靶點(diǎn)、多途徑產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫、延緩關(guān)節(jié)退變及促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)等作用有關(guān)[9]。劉芬之等[10]應(yīng)用中藥熏洗聯(lián)合西藥治療KOA，獲得了比玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射加口服雙氯芬酸鈉緩釋片更優(yōu)的療效。

1.3 敷貼法

敷貼法是將中藥制成散劑、膏劑或巴布劑，直接敷貼于患處，通過(guò)藥物滲透入體內(nèi)，以達(dá)到活血祛瘀、舒筋活絡(luò)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨等治療效果，因其遵循中醫(yī)骨傷科“病位辨證”的辨證理論，具有良好的靶向作用。對(duì)于此法的作用機(jī)制，許多學(xué)者進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究，可大致概況為：可通過(guò)調(diào)節(jié)異常的細(xì)胞因子、清除過(guò)多的氧自由基、增加軟骨細(xì)胞的活力，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖、降低骨內(nèi)壓、抗炎、消腫、減輕疼痛等作用機(jī)制來(lái)起到臨床療效[11-12]。孟君等[13]應(yīng)用通氣散外敷治療KOA，對(duì)治療效果應(yīng)用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，獲得了85%的有效率。

1.4 離子透入

中藥離子透入是通過(guò)電流將藥物以離子方式導(dǎo)入皮膚，通過(guò)皮膚生物膜使藥物進(jìn)入組織或體液循環(huán)的一種療法[14]。該療法可將中藥治療、穴位治療及電療相結(jié)合，有效增加藥物的透入及吸收，快速改善局部循環(huán)，達(dá)到降低炎癥因子水平的效果。辛?xí)源旱萚15]通過(guò)丹紅散離子導(dǎo)入治療瘀血痹阻型KOA，發(fā)現(xiàn)較磁熱療法能更大幅度減輕患者的疼痛，改善臨床癥狀和體征。彭力平等[16]通過(guò)中藥透入儀將牛膝醇提取物透入患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行定向治療收到良好效果。

1.5 中藥塌漬

中藥塌漬療法是將中藥包煎煮后濕敷于患處，并結(jié)合TDP 燈照射的一種外治法。其作用機(jī)制一方面來(lái)自于藥物本身的活血止痛、舒經(jīng)活絡(luò)、溫經(jīng)散寒等作用；另一方面來(lái)自于藥物加熱后產(chǎn)生的熱能，二者協(xié)同作用，可促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部組織的代謝速度，從而達(dá)到緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的目的[17-18]。大量的臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，塌漬療法治療KOA，可顯著改變關(guān)節(jié)液中炎癥因子及KOA 相關(guān)信號(hào)通路的表達(dá)，從而改善關(guān)節(jié)軟骨的病理改變，進(jìn)而起到良好的治療效果[19-20]。

2 非藥物治療

2.1 按摩手法

傳統(tǒng)的按摩及理筋手法，具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)等作用，在KOA 的治療中可有效緩解疼痛、腫脹及活動(dòng)受限情況。對(duì)于其作用機(jī)制可大致概況為：改善軟骨代謝，調(diào)節(jié)炎癥因子及蛋白酶，改善局部循環(huán)系統(tǒng)，調(diào)整整合素的親和力從而影響力-電轉(zhuǎn)換，提供氧自由基清除能力，抗炎鎮(zhèn)痛，修復(fù)軟組織等[21]。曲崇正等[22]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，推拿可通過(guò)下調(diào)KOA大鼠滑膜組織TRAF6、NF-κBp65 mRNA和蛋白的表達(dá)，減輕滑膜炎癥反應(yīng)，從而起到消炎止痛的作用，最終達(dá)到防治膝骨性關(guān)節(jié)炎的目的。莊金剛等[23]應(yīng)用“以筋代骨”六步手法推拿治療早期膝關(guān)節(jié)炎獲得了優(yōu)于沖擊波治療組的療效。

2.2 運(yùn)動(dòng)療法

傳統(tǒng)的太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等練功方法，被廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病的預(yù)防和治療中，其療效在既往的研究中被廣泛報(bào)道。但目前應(yīng)用最廣泛、療效最確切的當(dāng)屬太極拳。曾令烽等[24]對(duì)國(guó)內(nèi)外8 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)及大學(xué)圖書(shū)館藏雜志，進(jìn)行了自建庫(kù)至2017 年10 月傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法治療KOA 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并進(jìn)行meta 分析，發(fā)現(xiàn)太極拳對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎患者疼痛改善及關(guān)節(jié)功能影響發(fā)揮確切的積極作用。

2.3 針灸

針灸治療KOA 是通過(guò)針刺、艾灸、溫針灸等手段對(duì)KOA 進(jìn)行循經(jīng)治療或局部治療的一種常用外治法。對(duì)于其作用機(jī)制，姜春元[25]進(jìn)行了詳細(xì)的概述：指出此法可調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞分化抑制因子、炎癥因子、生長(zhǎng)因子、羧化基質(zhì)谷氨酸蛋白、前列腺素E2及一氧化氮等在關(guān)節(jié)液中的水平，調(diào)節(jié)相關(guān)激素及蛋白水平促進(jìn)軟骨修復(fù)，同時(shí)還可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)及韌帶力學(xué)平衡。彭銳等[26]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)溫針灸可調(diào)節(jié)大鼠KOA 模型軟骨細(xì)胞ROCK/LIMK1/Cofilin 蛋白表達(dá)，來(lái)起到對(duì)KOA的治療作用。陳鋒等[27]應(yīng)用溫針灸治療KOA 在總有效率、疼痛及臨床癥狀緩解及功能改善等方面獲得了優(yōu)于西藥治療組的結(jié)果。

2.4 針刀

針刀療法是將西醫(yī)外科手術(shù)相關(guān)理論和中醫(yī)針刺療法相關(guān)理論相結(jié)合，將針刺療法的針和手術(shù)療法的刀融為一體，對(duì)病變部位進(jìn)行刺入后行切割、松解等手法，以治療病痛的一種治療方法。鄧德萬(wàn)等[28]總結(jié)針刀治療KOA 的作用機(jī)制后發(fā)現(xiàn)，該療法可調(diào)節(jié)MMPS/TIMPs 平衡，降低白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 的表達(dá)，調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路的傳導(dǎo)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，調(diào)節(jié)骨內(nèi)血液循環(huán)，抑制脊髓水平相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，降低傷害性刺激信號(hào)傳入，從而緩解關(guān)節(jié)軟骨損傷與關(guān)節(jié)退變，減輕疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而發(fā)揮針刀治療KOA 的作用。

3 總結(jié)

KOA 屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痹病”“膝痹”等范疇。對(duì)于其發(fā)病機(jī)制《素問(wèn)·痹論》曰：“痛者寒氣多也，有寒故痛也。”認(rèn)為大多數(shù)疼痛均與寒有關(guān)。《素問(wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！闭J(rèn)為痹病的發(fā)生與風(fēng)寒濕邪侵襲導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通或經(jīng)脈失養(yǎng)有關(guān)。而《素問(wèn)·上古天真論篇》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，則齒發(fā)去，形體皆及?！闭J(rèn)為肝腎虧虛是筋骨功能減退的原因?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”也指出本病是在肝腎虧虛前提下的外邪侵襲所致?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“痹在骨則重；在于脈則血凝而不流；在筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒。”其指出痹病的發(fā)展是由輕到重、由淺到深、由筋到骨的過(guò)程。可見(jiàn)膝痹的發(fā)病，是內(nèi)外因交互作用的結(jié)果，在診治時(shí)應(yīng)做到標(biāo)本兼顧。

目前對(duì)于KOA 的治療，無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)均主張階梯性治療方案[29-30]，而中醫(yī)藥外治法以其“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)、直達(dá)病所”等特點(diǎn)，可在KOA 發(fā)病的全程進(jìn)行防治，且不會(huì)產(chǎn)生口服藥帶來(lái)的胃腸道刺激、耐藥性及高過(guò)敏性等風(fēng)險(xiǎn)，又因其具有無(wú)創(chuàng)傷、操作靈活簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，在臨床治療中被越來(lái)越多的患者所采納。