王文娟 高 琦

1.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)系，北京 100069；2.高益民名老中醫(yī)工作室北京龍華中醫(yī)門(mén)診部分站，北京 100006

胃黏膜腸上皮化生是指腸型上皮細(xì)胞取代胃黏膜上皮細(xì)胞的病理過(guò)程[1]。目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，胃黏膜腸上皮化生屬于正常胃黏膜-慢性非萎縮性胃炎-慢性萎縮性胃炎-胃黏膜腸上皮化生-異型增生-腸型胃癌這一腸型胃癌發(fā)生模式的中間階段，為癌前病變[2-3]。因此早期治療胃黏膜腸上皮化生，阻止其進(jìn)展、惡化，是預(yù)防胃癌的有效措施[3-4]。高益民教授、主任醫(yī)師，首都國(guó)醫(yī)名師，全國(guó)第3、5 批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證60 余載，擅長(zhǎng)治療內(nèi)、外、婦科疑難雜癥，在治療胃黏膜腸上皮化生方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

胃黏膜腸上皮化生一般是在各類慢性胃炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的病理改變，因此對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不能離開(kāi)原發(fā)病。目前已知，引起各類慢性胃炎的病因，既有外因，如感受外邪、用藥不當(dāng)?shù)?，又有?nèi)因，如飲食失宜、勞倦過(guò)度、內(nèi)傷七情、年老體衰等[5]。高教授認(rèn)為，無(wú)論外感病因還是內(nèi)傷病因，均可導(dǎo)致肝脾胃失和，納運(yùn)失調(diào)，中焦氣機(jī)升降失常，進(jìn)而產(chǎn)生氣滯、濕阻、食積、痰飲、濕熱、火郁、瘀血諸郁，郁久則化生濁毒，進(jìn)一步損傷人體正氣，因此“脾胃不和，正虛毒蘊(yùn)”是胃黏膜腸上皮化生的基本病機(jī)。

2 治則治法

2.1 早期干預(yù)，既病防變

高教授認(rèn)為胃黏膜腸上皮化生既然屬于癌前病變，有惡變的傾向，就應(yīng)根據(jù)中醫(yī)“治未病”原則，進(jìn)行早期干預(yù)，以防止其進(jìn)一步發(fā)展。結(jié)合多年來(lái)的診治經(jīng)驗(yàn)，高教授認(rèn)為采用中藥進(jìn)行干預(yù)能有效改善患者脾胃癥狀，并有效阻止甚至逆轉(zhuǎn)腸上皮化生的病變進(jìn)程，從而防止其進(jìn)展為胃癌。

2.2 辨證與辨病相結(jié)合

高教授指出，胃黏膜腸上皮化生患者臨床上既有脾胃系統(tǒng)癥狀，又伴有病理上的胃黏膜腸上皮化生改變，治療時(shí)既要辨證治療脾胃系統(tǒng)諸癥，又要辨病治療以逆轉(zhuǎn)胃黏膜腸上皮化生，因此應(yīng)將辨證治療與辨病治療相結(jié)合。

辨證治療脾胃病：脾與胃經(jīng)絡(luò)上互為表里，兩者一陰一陽(yáng)，一升一降，一燥一潤(rùn)，功能上相互為用，故脾胃為病可相互影響。另外，脾胃升降受肝疏泄調(diào)節(jié)，若脾胃升降失常則可影響肝之疏泄。脾與腎方面，腎陽(yáng)溫煦脾陽(yáng)，脾又輸精于腎，兩者相互溫煦、相互資助。因此高教授在治療脾胃病時(shí)，主張“察其陰陽(yáng)，知其升降，明其補(bǔ)泄”，抓住脾胃功能的要點(diǎn)，協(xié)調(diào)脾胃與各臟的關(guān)系，達(dá)到治病求本的目的[6]。常以經(jīng)驗(yàn)方“健脾和胃飲”進(jìn)行加減，該方組成：生黃芪30 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、半夏10 g、黃連3 g、吳茱萸10 g、白及10 g、白芍15 g、三七粉3 g、白屈菜10 g、甘草5 g，功效健脾益氣、和胃安中，適用于慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍等以脾胃不和證為主者。方中黃芪健脾益氣為君藥。白術(shù)、陳皮一個(gè)健脾燥濕，一個(gè)理氣和胃，兩者相伍可使脾升胃降，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，有調(diào)理脾胃之功；吳茱萸、黃連一熱一寒，可清肝瀉火，制酸降逆，臨床使用時(shí)需根據(jù)寒熱靈活增減兩者藥量比例，是為臣藥。茯苓健脾滲濕，半夏燥濕化痰，和胃降逆，白芍養(yǎng)血柔肝，配甘草緩急止痛，白及收斂生肌，三七活血止血止痛，白屈菜消腫止痛，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。加減法：肝郁化熱者，加柴胡、香附、黃芩、郁金等疏肝清熱；苔白厚膩、腹脹者，加厚樸、藿香、佩蘭等芳香化濕、理氣消脹；噯氣、呃逆、嘔惡者，加竹茹、枳實(shí)（殼）、旋覆花等理氣化痰降逆；納少、納呆者，用雞內(nèi)金、山楂、萊菔子、神曲等消食開(kāi)胃；胃痛明顯者，加金鈴子散、徐長(zhǎng)卿、夏天無(wú)等止痛；伴胃黏膜糜爛出血者，加海螵蛸、血余炭、仙鶴草、丹皮、赤芍、生地、地榆、槐花等化瘀止血、涼血止血；脾虛明顯者，加太子參、黨參健脾益氣，加葛根、升麻以提升清陽(yáng)，“升中寓補(bǔ)”以加強(qiáng)補(bǔ)氣功效；兼胃陰不足者，加元參、麥冬、生地、五味子、石斛等養(yǎng)陰增液，加當(dāng)歸、白芍、阿膠珠、丹參、雞血藤等養(yǎng)血活血。

辨病治療胃黏膜腸上皮化生：高教授采用玉屏風(fēng)散加陳皮、甘草、白屈菜、冬凌草作為治療胃黏膜腸上皮化生的基本方。方中黃芪為君，健脾益氣發(fā)揮扶正作用；白術(shù)、陳皮、防風(fēng)疏肝健脾和胃為臣，協(xié)調(diào)中焦脾胃升降；白屈菜、冬凌草為佐，清熱解毒、利濕化痰、活血止痛，起祛邪解毒作用；甘草為使，既健脾益氣，又清熱解毒，還調(diào)和諸藥。

2.3 扶正祛邪兼顧

胃黏膜腸上皮化生為癌前病變，高教授認(rèn)為在治療上可借鑒中西醫(yī)診治腫瘤的思路?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤，雖然因腫瘤不同而手段方法各異，但靶向治療和免疫治療是近年來(lái)腫瘤治療的兩大方向[7]。靶向治療主要是針對(duì)腫瘤，以殺滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，防止其轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)為目的。免疫治療主要是針對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)，以提高機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別、殺傷能力為目的。中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤發(fā)病的基本病機(jī)是“正不勝邪，癌毒內(nèi)生，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)”，治療上既要扶助正氣以治本，又要祛邪解毒以治標(biāo)[8]。高教授指出中西醫(yī)在治療腫瘤的基本思路上是相通的，均注意從正邪兩個(gè)方面來(lái)論治，因此中藥干預(yù)胃黏膜腸上皮化生也要遵循這一思路，扶正祛邪兼顧。

扶正方面，高教授主張要順應(yīng)脾胃的生理特點(diǎn)，注重升清健脾并和降胃氣，同時(shí)還要辨別氣血陰陽(yáng)虛損的程度來(lái)調(diào)整用藥。高教授常采用玉屏風(fēng)散作為扶正的基礎(chǔ)方。玉屏風(fēng)散是高教授臨證經(jīng)常使用的方劑，他認(rèn)為玉屏風(fēng)散組方十分精妙。對(duì)表虛不固者，該方健脾益氣固表，祛風(fēng)而不留邪；對(duì)體內(nèi)有濕者，該方又能健脾祛濕利水。此外，該方肝脾肺同調(diào)，適用范圍較廣[9]。近年來(lái)藥理研究顯示，玉屏風(fēng)散能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)機(jī)體特異性與非特異性免疫[10-11]。如果脾虛明顯，高教授還常合用四君子湯以加強(qiáng)健脾益氣作用；陰血虧虛者，則常合用四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、生脈飲、增液湯等。

祛邪方面，高教授主張要分辨氣滯、瘀血、食積、濕阻、痰飲、濕熱等病邪而予以相應(yīng)治療，以協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降，具體用藥如前面辨證治療脾胃病中已述及。此外，高教授強(qiáng)調(diào)“諸邪郁久而化生濁毒”是導(dǎo)致胃黏膜腸上皮化生的重要因素，因此治療上還應(yīng)注重解毒化濁，常使用白屈菜、冬凌草、龍葵、草河車、連翹、蒲公英等中藥。其中白屈菜苦、涼，歸肺、胃經(jīng)，可清熱解毒、緩急止痛、止咳平喘、利尿，藥理研究顯示該藥含有多種生物堿，如白屈菜堿、白屈菜紅堿等，可抑制腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲，促進(jìn)其凋亡[12-13]。高教授提到白屈菜雖屬罌粟科，但無(wú)成癮性，尤其適用于以胃脘痛為主癥的胃黏膜腸上皮化生患者。冬凌草苦甘、微寒，有清熱解毒、活血止痛功效，有效成分冬凌草甲素可通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移等起到抗腫瘤作用[14-15]。高教授認(rèn)為冬凌草常用于治療消化系統(tǒng)腫瘤，因此用于治療胃黏膜腸上皮化生非常適合。龍葵味苦、微甘，性寒，可清熱解毒、活血化瘀、利水消腫、止咳化痰，有效成分龍葵堿可抑制胃癌、結(jié)腸癌等腫瘤細(xì)胞增殖并促進(jìn)其凋亡[16-17]。草河車（又名重樓）味苦、微寒，可清熱解毒、消腫止痛、息風(fēng)定驚，實(shí)驗(yàn)研究顯示該藥能抗胃潰瘍，有效成分重樓皂苷對(duì)胃癌、胰腺癌、結(jié)腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞具有抑制增殖、遷移與侵襲，促進(jìn)自噬等作用[18-21]。連翹苦、微寒，可清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱，具有廣譜抗腫瘤活性[22-23]。蒲公英性味苦甘、寒，歸肝、胃經(jīng)，可清熱解毒、消腫散結(jié)、利尿通淋，實(shí)驗(yàn)研究表明其有效成分蒲公英甾醇在胃炎、腸炎等疾病中均表現(xiàn)出顯著療效，對(duì)腫瘤亦有抑制作用[24]?？傊鲜鲋T藥在藥理上均證實(shí)具有明確的抗腫瘤活性。中醫(yī)認(rèn)為腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與“氣滯、血瘀、痰濕、熱毒”等因素密切相關(guān)[25-26]。上述諸藥除清熱解毒功效外，還兼具活血、利濕、化痰、散結(jié)等作用，與腫瘤的中醫(yī)病機(jī)十分契合。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，61 歲，2019 年1 月27 日初診。自訴咽喉至胃脘部灼燒感3 年。2018 年9 月4 日北京大學(xué)第一醫(yī)院胃鏡及病理報(bào)告示：胃竇輕度胃炎，伴中度腸化，黏膜肌增生?，F(xiàn)小腹至胃脘部脹痛，噯氣頻，食欲差，納食不香，疲乏無(wú)力，大便時(shí)干時(shí)溏，排便無(wú)力，體重下降。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴中度腸化；中醫(yī)診斷：痞滿；中醫(yī)辨證：脾胃不和、毒熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：健脾和胃、理氣開(kāi)胃、清熱解毒；處方：生黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、陳皮10 g、厚樸10 g、萊菔子10 g、雞內(nèi)金10 g、黃連5 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、龍葵10 g、生甘草5 g，14 劑，水煎服。

2019 年2 月19 日二診：服藥后自覺(jué)胃部灼熱感好轉(zhuǎn)，食欲改善，噯氣減少，現(xiàn)小腹氣竄，失眠不易入睡，疲倦乏力，便溏日2 次。舌淡紅，苔薄白乏津，脈沉弦細(xì)。處方：生黃芪50 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、陳皮10 g、厚樸10 g、萊菔子10 g、雞內(nèi)金10 g、炒山楂5 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、龍葵10 g、生甘草5 g，14 劑，水煎服。

2019 年3 月24 日三診：服藥后偶有噯氣，饑餓感已有，可吃軟食，自覺(jué)下胸部陣發(fā)性灼熱感，大便日1 次，口干眼澀，偶有口苦。舌淡紅，苔薄白乏津，脈沉弦細(xì)。處方：生黃芪50 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、五味子5 g、厚樸10 g、萊菔子10 g、雞內(nèi)金10 g、炒山楂5 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、龍葵10 g、生甘草5 g，14 劑，水煎服。

2019 年4 月23 日四診：服藥后體重增加，輕微噯氣，受刺激而易精神緊張，自覺(jué)咽部至胃部反酸伴辛辣灼熱感，口苦，眼干澀，眼眶疼痛，腦鳴耳鳴，大便有排不盡感，入睡困難。舌淡紅，苔薄白，脈沉弦細(xì)。處方：生黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、竹茹10 g、炒白芍10 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、生甘草5 g，14 劑，水煎服。

2019 年5 月28 日五診：藥后噯氣、睡眠好轉(zhuǎn)。現(xiàn)無(wú)饑餓感，食納可，心下有灼熱感，大便溏日2～3 次，晨起有排不盡感，腦鳴于緊張時(shí)發(fā)作。處方：生黃芪50 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、厚樸10 g、雞內(nèi)金10 g、升麻10 g、川芎10 g、炒白芍10 g、海浮石10 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、龍葵10 g、生甘草5 g，14 劑，水煎服。

2019 年8 月11 日六診：2019 年8 月5 日胃鏡及病理復(fù)查：慢性非萎縮性胃炎，（胃竇部）表淺胃黏膜中度慢性炎癥，（胃角）輕度慢性胃炎。已服藥6 個(gè)月，復(fù)查示胃黏膜腸上皮化生消失。近期蚊子叮咬后出現(xiàn)過(guò)敏性皮炎，雙眼瞼水腫。處方：生黃芪50 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、陳皮10 g、白芍10 g、炒山楂5 g、吳茱萸5 g、黃連5 g、五味子5 g、生石膏30 g、白屈菜10 g、冬凌草10 g、生甘草5 g，28 劑水煎服。

按語(yǔ)：患者初診時(shí)病史已有3 年，見(jiàn)納食減退、體重下降、乏力、排便無(wú)力等脾氣虛癥狀，脘腹脹、噯氣等胃腸氣滯癥狀，氣郁日久化熱，隨胃氣上逆，故見(jiàn)咽喉至胃脘部灼燒感。辨證為脾胃不和、毒熱內(nèi)蘊(yùn)。方中生黃芪健脾益氣為君，炒白術(shù)、防風(fēng)、陳皮疏肝健脾和胃為臣，厚樸、萊菔子理氣消脹，雞內(nèi)金消食開(kāi)胃，黃連、龍葵、白屈菜、冬凌草清熱解毒，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，為使。二診時(shí)患者胃脘部灼熱感好轉(zhuǎn)，食欲改善，噯氣減少，因便溏明顯，故原方去黃連，加炒山楂以消食開(kāi)胃。三診時(shí)患者出現(xiàn)下胸部陣發(fā)性灼熱感，口干眼澀，偶有口苦癥狀，故上方去陳皮，加柴胡、黃芩、五味子以疏肝清熱、養(yǎng)陰生津。四診時(shí)患者因受刺激而精神緊張，病情出現(xiàn)反復(fù)，見(jiàn)輕微噯氣，咽部至胃反酸灼熱感、口苦，眼干澀、腦鳴耳鳴、入睡困難，大便有排不盡感等，方中仍以黃芪健脾益氣為君，臣藥在防風(fēng)、炒白術(shù)、陳皮健脾和胃基礎(chǔ)上加柴胡、黃芩、竹茹以疏肝清熱和胃，茯苓、炒白芍、白屈菜、冬凌草滲濕、養(yǎng)陰、清熱解毒共為佐藥，生甘草調(diào)和諸藥為使。五診時(shí)患者睡眠好轉(zhuǎn)，緊張時(shí)則腦鳴，食欲不佳，心下有灼熱感，故上方去柴胡、黃芩、竹茹、茯苓，加雞內(nèi)金、厚樸、升麻、川芎、海浮石、龍葵以加強(qiáng)消食開(kāi)胃、升清活血、清熱散結(jié)功效。六診時(shí)患者已無(wú)明顯胃部不適，復(fù)查胃鏡及病理為慢性非萎縮性胃炎，中度腸化已消失，處方在鞏固療效的基礎(chǔ)上對(duì)癥用藥。此病例是高教授辨病與辨證相結(jié)合、扶正祛邪兼顧治療胃黏膜腸上皮化生的典型案例。在半年多治療期間，高教授針對(duì)腸上皮化生的中藥基本不變，以守方為主，從而有效逆轉(zhuǎn)了胃黏膜腸上皮化生；同時(shí)還結(jié)合患者臨床癥狀，以健脾和胃飲為基礎(chǔ)方辨證加減用藥，故患者脾胃諸癥也得到明顯改善。此外還需要強(qiáng)調(diào)的是，治療過(guò)程中醫(yī)患配合，患者依從性好，能堅(jiān)持服藥、定期復(fù)查也是取效的不可忽視因素之一。

綜上所述，高教授認(rèn)為造成胃黏膜腸上皮化生的病因既有外因又有內(nèi)因，“脾胃不和，正虛毒蘊(yùn)”是其基本病機(jī)。對(duì)于胃黏膜腸上皮化生，應(yīng)按照中醫(yī)“治未病”原則進(jìn)行中藥早期干預(yù)，以防止其進(jìn)展。治療上要注意辨病與辨證相結(jié)合。辨證治療慢性胃炎，以經(jīng)驗(yàn)方健脾和胃飲為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者的臨床癥狀隨癥加減；辨病治療胃黏膜腸上皮化生，以玉屏風(fēng)散加陳皮、甘草、白屈菜、冬凌草為固定方，貴在守方。此外，治療過(guò)程中要始終貫穿扶正祛邪原則，根據(jù)患者正邪的具體情況隨時(shí)調(diào)整用藥。