馬賢明 黃文良 張 勇 鄧 江

1.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院，貴州遵義 563000；2.遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院，貴州遵義 563100

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底的骨折，青年患者較少見。青年股骨頸骨折常見的原因是高能量損傷[1]，此時(shí)骨折線更為垂直（即Pauwels Ⅲ型），并且常常存在明顯的移位[2]，此種類型的股骨頸損傷容易發(fā)生骨壞死和骨不連等并發(fā)癥，股骨頸骨折內(nèi)固定后再手術(shù)率為20%，其中缺血性骨壞死（14.35%）和骨不連（9.30%）是導(dǎo)致重復(fù)手術(shù)最常見的并發(fā)癥[3]。因此，青年股骨頸骨折的治療主要是在達(dá)到解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上恢復(fù)患肢功能，同時(shí)盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，對(duì)青年股骨頸骨折內(nèi)固定方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，包括手術(shù)時(shí)機(jī)、切開復(fù)位與閉合復(fù)位、手術(shù)入路和固定方法等[4]。與老年股骨頸骨折比較，因骨質(zhì)、生理年齡等方面存在差異，青年股骨頸骨折治療起來具有較大的挑戰(zhàn)性?，F(xiàn)今手術(shù)植入物及治療方式仍在不斷發(fā)展，旨在恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定內(nèi)固定及減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本文就青年股骨頸骨折常用的治療方式及最新研究進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療青年股骨頸骨折提供一定理論參考依據(jù)。

1 股骨頸骨折的分型

現(xiàn)今，股骨頸骨折的分型主要為：Garden 分型、Pauwels 分型及AO 分型，其中Garden 分型的應(yīng)用較為廣泛[5]。但是，青年股骨頸骨折常為不穩(wěn)定型骨折[6]。因此，青年股骨頸骨折最具描述性的分型是Pauwels分型[7]。由于Pauwels 分型受X 線投照角度及患者體位影響較大[8]，目前常用Collinge 等[9]改良的Pauwels分型，即股骨解剖軸線的垂線與股骨頸骨折線的垂線相交的夾角，隨著Pauwels 角的增加分為三型，Ⅰ型<30°即穩(wěn)定型，Ⅱ型30°～50°即較穩(wěn)定型，Ⅲ型>50°即不穩(wěn)定型。

2 股骨頸骨折的手術(shù)方案

青年股骨頸骨折手術(shù)治療的目標(biāo)是通過解剖復(fù)位和穩(wěn)定地固定來達(dá)到骨折愈合，同時(shí)盡可能避免股骨頭壞死。因此，手術(shù)時(shí)間及入路方式等應(yīng)該受到重視。是否需要行急診手術(shù)還是擇期手術(shù)，目前仍有爭(zhēng)議。早期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)主要目的是改善股骨頭的血流灌注并降低股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)[10]。延期或擇期手術(shù)與股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[7]；然而，亦有研究認(rèn)為，超過24 h后再行骨折復(fù)位手術(shù)，股骨頭壞死率與急診手術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）[11]。因此，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)該根據(jù)患者自身及醫(yī)療條件判斷可否行急診切開復(fù)位和內(nèi)固定。

青年患者的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折通常移位明顯且不穩(wěn)定，通過閉合復(fù)位很難得到理想的固定。因此，多數(shù)該類型骨折需行切開復(fù)位。目前，最常使用兩種手術(shù)入路方法是Watson-Jones 手術(shù)入路法和改良Smith-Peterson 手術(shù)入路法[12]。Watson-Jones 法采用T型囊切開術(shù)可以直接看到骨折部位，同時(shí)側(cè)向的暴露可使術(shù)者通過相同切口施加內(nèi)固定；而改良的Smith-Peterson 入路只能進(jìn)行復(fù)位后的臨時(shí)或輔助固定。

3 股骨頸骨折內(nèi)固定方式的選擇

目前，常用的股骨頸骨折內(nèi)固定方式主要為：空心加壓螺釘（cannulated compression screw，CCS）、動(dòng)力髖螺釘固定系統(tǒng)（dynamic hip screw，DHS）以及經(jīng)皮加壓鋼板固定系統(tǒng)（percutaneous compnession plate，PCCP）。最近新出現(xiàn)的內(nèi)固定技術(shù)所涉及的內(nèi)固定物為：固定角度鎖定板固定系統(tǒng)（fixed-angle locking plate，F(xiàn)LP）、多顆空心螺釘/Pauwels 螺釘聯(lián)合腓骨同種異體移植、Smith ＆ Nephew Conquest 系統(tǒng)和Aesculap Targon 系統(tǒng)。

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，青年股骨頸骨折的治療仍未達(dá)成共識(shí)[13]?？招穆葆斒褂寐蕿?3%，而帶或不帶有防旋螺釘?shù)腄HS 為47%。其中，CCS 在治療股骨頸骨折中占重要比例，主要原因?yàn)镃CS 有明顯的加壓效果，能將骨折斷端緊密釘合，使股骨頸骨折加快愈合；而且CCS 手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小[14]。三顆相互平行的CCS 以倒三角的方式垂直于骨折的固定方式是當(dāng)前臨床上常選擇的方法，此種螺釘?shù)呐帕蟹绞娇商峁┹^好的穩(wěn)定及抗壓性能[15]，可顯著減少骨折斷端發(fā)生移位，對(duì)于穩(wěn)定型股骨頸骨折治療效果明顯[16]?？傊瑢?duì)于骨折很不穩(wěn)定的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折來說，存在較大的垂直剪切應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，僅使用CCS 固定，可能很難達(dá)到預(yù)期效果，也不利于患者早期康復(fù)治療。

DHS 主要包含滑動(dòng)髖螺釘（sliding hip screw，SHS）和側(cè)方鋼板，SHS 可在套筒內(nèi)輕度滑動(dòng)是DHS 的特點(diǎn)，SHS 放置的尖-頂距通常應(yīng)＜25 mm，以減少SHS 斷裂的可能[17]。SHS 可通過股骨頸骨折斷端滑動(dòng)提供持續(xù)的動(dòng)態(tài)及靜態(tài)加壓作用，為骨折愈合提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，以加快骨折愈合。DHS 聯(lián)合防旋螺釘治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的效果明顯優(yōu)于CCS[18-19]，可顯著加強(qiáng)高能量損傷所致骨折的固定。Li 等[20]報(bào)道顯示，DHS 聯(lián)合腓骨移植治療青年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折可以縮短患者骨折愈合時(shí)間，降低骨不連和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。總之，DHS 具有利于骨折復(fù)位和愈合的特點(diǎn)，但其抗旋轉(zhuǎn)性能不足。

PCCP 是Gotfried 在DHS 的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的，是一種微創(chuàng)的雙軸植入物，可提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性并允許術(shù)后立即完全負(fù)重，有利于患者肢體的功能鍛煉及康復(fù)。研究證實(shí)，在股骨頸骨折患者中，PCCP 比DHS 具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[21]。Xu 等[22]在74 例股骨頸骨折的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，PCCP 術(shù)后患者并發(fā)股骨頭壞死及不愈合的風(fēng)險(xiǎn)較低。多項(xiàng)研究比較PCCP 與CCS 治療中青年股骨頸骨折，發(fā)現(xiàn)PCCP 具有較好的穩(wěn)固性，患者可早期下床活動(dòng)，并且與CCS 比較，其可降低并發(fā)癥發(fā)生的概率[23-25]。

FLP 又稱股骨頸加壓鎖定骨板系統(tǒng)，具有穩(wěn)定的抗旋轉(zhuǎn)及移位作用。這個(gè)系統(tǒng)的獨(dú)特之處在于，松質(zhì)骨螺釘是桶形和彈簧式的，當(dāng)螺釘插入到指定位置時(shí)，將彈簧裝置釋放，使得螺釘在骨折斷裂處提供一個(gè)持續(xù)的加壓。持續(xù)地加壓不僅有利于骨折愈合，而且可以通過降低微運(yùn)動(dòng)和骨吸收來減少股骨頸縮短。此外，也有研究顯示，使用該系統(tǒng)后，骨折處的穩(wěn)定性增強(qiáng)，患者的術(shù)后疼痛減輕，可更早負(fù)重活動(dòng)，并且愈合時(shí)間較空心螺釘短[1,26]，但仍需要進(jìn)一步的研究來闡明這種新型股骨頸固定系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)和不足。

多顆空心螺釘/Pauwels 螺釘聯(lián)合腓骨同種異體移植，是將多顆空心螺釘、Pauwels 螺釘及同種異體腓骨插入骨折部位，以提供穩(wěn)固的支撐及抗旋轉(zhuǎn)作用[27]。此外，該方法亦可防止股骨頸縮短并降低骨不連，但總體來說，該方法仍需大量的臨床實(shí)踐及探索。

Smith ＆ Nephew Conquest 系統(tǒng)由不銹鋼板組成，設(shè)計(jì)時(shí)考慮了股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)。近端螺釘可以改善外側(cè)皮質(zhì)的固定，并為術(shù)后提供持續(xù)的加壓；鋼板遠(yuǎn)端可用4.5 mm 鎖定或非鎖定螺釘固定[28]。此外，該系統(tǒng)在鋼板的兩極還設(shè)有可插入2.0 mm K 型鋼絲的小孔，以用于臨時(shí)固定[17]。但是，其治療效果有待論證。

Aesculap Targon 系統(tǒng)是歐洲用于治療股骨頸骨折的類似系統(tǒng)[29]，與Smith ＆ Nephew Conquest 系統(tǒng)比較，其仍有顯著差異。研究顯示，與CCS 及DHS 比較，Aesculap Targon 系統(tǒng)降低了股骨頭壞死、骨不連及股骨頭縮短的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)后疼痛較小[30-31]。總之，Smith ＆ Nephew Conquest 和Aesculap Targon 系統(tǒng)都旨在提供一個(gè)全面而綜合的系統(tǒng)，以提供固定角度的加壓螺釘結(jié)構(gòu)，以在整個(gè)骨折愈合過程中提供更可控的壓縮，同時(shí)消除螺釘退出、股骨頸縮短和內(nèi)翻內(nèi)陷的問題。

4 總結(jié)與展望

對(duì)于青年高能量所致股骨頸骨折患者的治療，目前仍存在一些爭(zhēng)議，即手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路和最佳固定方式。此外，青年患者的股骨頸骨折并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括骨不連、股骨頭壞死、股骨頸縮短和植入物穿透股骨頭等。因此，在爭(zhēng)議統(tǒng)一之前，采用最合適的手術(shù)入路進(jìn)行緊急切開復(fù)位和內(nèi)固定，可以盡早實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位并改善股骨頭血流灌注；股骨頸骨折固定所用的內(nèi)固定方式必須能夠承受生理性髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力，而不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失效，直到骨折愈合。股骨頸骨折常用的內(nèi)固定裝置是CCS、DHS 和PCCP，但三者生物力學(xué)各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最佳術(shù)式。而新近提出的內(nèi)固定方案，優(yōu)化了生物力學(xué)概念，包括使用MCS 增強(qiáng)的同種異體骨和Pauwels 螺釘，以及Smith＆Nephew Conquest 和Aesculap Targon 系統(tǒng)，均以穩(wěn)定的內(nèi)固定及降低并發(fā)癥的發(fā)生為目的，仍需要對(duì)這些系統(tǒng)進(jìn)行更多更深入的研究，以繼續(xù)改善治療效果，并在這一具有挑戰(zhàn)性的骨外科領(lǐng)域推動(dòng)進(jìn)一步創(chuàng)新。