蔣 睿，王新宇，張艷仙

（個(gè)舊市人民醫(yī)院藥劑科，云南 個(gè)舊 661000）

中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液屬于腸外營(yíng)養(yǎng)液，是一種高濃度的能量補(bǔ)充劑。該藥可為接受靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者提供必需的脂肪酸及能量，從而可減少其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善其生活質(zhì)量。不過(guò)，由于脂肪乳是以脂肪微粒的形式進(jìn)入患者的體內(nèi)，故其在患者體內(nèi)的分布、吸收、代謝及排出情況更易受到患者生理及病理情況的影響，易使患者出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。本文對(duì)個(gè)舊市人民醫(yī)院在2020 年1 月收治的1 例由20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液導(dǎo)致不良反應(yīng)病例的具體情況報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，58 歲，于2020 年1 月2 日因“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、腹脹1 周”來(lái)我院就診。對(duì)患者進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果顯示：1）其肺下葉有少許滲液或輕度纖維化。2）其右肺中葉存在支氣管擴(kuò)張合并肺不張的現(xiàn)象。3）其縱膈區(qū)的部分淋巴結(jié)稍腫大，其右側(cè)腹腔內(nèi)有巨大的脂肪密度占位影像。遂將患者收住我院治療。對(duì)患者進(jìn)行入院查體的結(jié)果顯示，其體溫（T）為38℃，其脈搏（P）為115 次/分，其呼吸頻率為（R）19 次/分，其血壓（BP）為120/70 mmHg?；颊叩囊话闱闆r差，用輪椅將其送入病房?；颊叩母共颗蚵　⑷管??；颊呒韧泄谛牟〔∈? 年，長(zhǎng)期服用阿托伐他汀鈣進(jìn)行治療。患者否認(rèn)有糖尿病、高血壓等慢性病的病史?；颊哂懈叩鞍资澄锏倪^(guò)敏史，對(duì)人血白蛋白、青霉素、維生素類、氨基酸過(guò)敏。

對(duì)患者的病情進(jìn)行初步診斷的結(jié)果為：1）需查找導(dǎo)致其發(fā)熱的原因（可能為肺部感染）。2）其存在腹腔占位的可能。3）其患有冠心病。在患者入院后，協(xié)助其完善相關(guān)的檢查。對(duì)患者進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT 掃描的結(jié)果顯示：1）其右側(cè)腹膜后腔巨大，含脂密度占位，其左腎混雜含脂密度占位，考慮其存在腎血管平滑肌脂肪瘤。2）其患有前列腺增生。3）其存在雙肺肺氣腫的表現(xiàn)，其雙肺下葉有少許滲液的實(shí)變病灶，其右肺中葉的部分支氣管擴(kuò)張、合并有肺不張，其氣管右側(cè)有小憩室。在患者入院后，對(duì)其進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液等支持治療。治療后，患者出現(xiàn)消瘦、精神差、飲食欠佳、低蛋白等現(xiàn)象，且其需長(zhǎng)期使用抗菌藥物進(jìn)行治療，故營(yíng)養(yǎng)科建議對(duì)其進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。但患者有對(duì)青霉素、氨基酸、白蛋白、高蛋白食物等的過(guò)敏史，故選擇20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳（C8 ～24）注射液（規(guī)格：100 mL：10 g，生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123286）對(duì)其進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。在2 月12 日17時(shí)50 分，我院開始為該患者靜脈滴注500 mL 的20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8 ～24），滴速為120 mL/h，每日滴注1 次。在當(dāng)晚的22 時(shí)10 分，患者滴注完藥物后，自訴胸悶、心悸、呼吸困難。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)其神志清楚、精神差、口唇發(fā)紺、呼吸明顯急促、心率快、呼吸困難伴四肢肢端冰涼，立即向醫(yī)生報(bào)告。對(duì)患者進(jìn)行查體的結(jié)果顯示，其心率（HR）為140 次/分，其R 為36 次/分，其BP 為159/104 mmHg，其血氧飽和度（SPO2）為87%。協(xié)助患者進(jìn)行面罩吸氧（氧流量為5 L/ 分）。對(duì)患者進(jìn)行床旁心電圖檢查，考慮其發(fā)生了由20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）導(dǎo)致的不良反應(yīng)。立即為患者開通靜脈通路，靜脈滴注葡萄糖酸鈣注射液（將20 mL 的該藥與100 mL 濃度為5% 的葡萄糖注射液混勻），同時(shí)用氨茶堿注射液（將0.25 g 的該藥與100 mL 濃度為0.9% 氯化鈉注射液混勻后進(jìn)行靜脈滴注）及地塞米松注射液（將10 mg 的該藥與100 mL 濃度為5% 的葡萄糖注射液混勻后進(jìn)行靜脈滴注）等藥物對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療。在當(dāng)晚的23 時(shí)18 分，查看患者的生命體征，其HR 為139 次/ 分，其R 為34 次/ 分，其BP為131/77 mmHg，其SPO2為90%?；颊咦栽V胸悶、呼吸困難等癥狀較治療前有所緩解。在2 月13 日早晨7 時(shí)35 分，再次查看患者的情況，其HR 為106 次/分，其R 為20 次/分，其BP 為106/70 mmHg，其SPO2為98%?；颊叩纳w征平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難、心悸、肢端涼等表現(xiàn)?；颊吣馨察o地休息，未出現(xiàn)其余的不適癥狀。

2 討論

脂肪乳制劑是臨床上常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物，可為人體提供能量及必需的脂肪酸。20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）屬于第二代脂肪乳劑，其主要成分為大豆油、中鏈甘油三酸酯、蛋黃卵磷脂及甘油等。臨床上主要使用該藥治療脂肪酸缺乏癥，或?qū)⑵渥鳛楦吣芰康膩?lái)源。

在本次研究中，患者發(fā)生用藥不良反應(yīng)與其使用20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）存在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性，且其臨床表現(xiàn)與該藥已知的不良反應(yīng)類型相符。停藥后，患者的各項(xiàng)癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)，故判斷其用藥不良反應(yīng)可能由20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）引起。我院在填報(bào)該例用藥不良反應(yīng)病例的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生用藥不良反應(yīng)與其用藥方法不合理有關(guān)，其存在滴注速度過(guò)快的問(wèn)題?！杜R床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》中提示，靜脈滴注20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液的最大滴速為0.625 mL·kg-1·h-1（相當(dāng)于0.125 g 脂肪·kg-1·h-1）。在開始對(duì)患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，建議以0.25 m L·kg-1·h-1（相當(dāng)于0.05 g脂肪·kg-1·h-1）的滴速對(duì)其進(jìn)行靜脈滴注[1]。本次研究中患者的體重為60 kg，為其靜脈滴注了500 mL 的20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8 ～24），滴度為40 滴/ 分，在4 小時(shí)左右滴注完畢。這一滴速大于該藥說(shuō)明書中推薦的滴速（每分鐘最多滴18 滴），故患者出現(xiàn)呼吸困難、心悸、肢端冰涼等用藥不良反應(yīng)。

根據(jù)20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）的說(shuō)明書可知，為患者靜脈滴注該藥極少引發(fā)用藥不良反應(yīng)。但用該藥的藥名進(jìn)行文獻(xiàn)檢索后發(fā)現(xiàn)，由脂肪乳導(dǎo)致的不良反應(yīng)存在以下情況：1）在脂肪乳的主要成分大豆油中可檢測(cè)到微量的大豆蛋白，這是導(dǎo)致患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的原因之一。2）脂肪乳中含有卵磷脂，可導(dǎo)致患者發(fā)生交叉過(guò)敏的現(xiàn)象。對(duì)雞蛋、豆類等高蛋白食物過(guò)敏的患者也可能對(duì)脂肪乳劑過(guò)敏，故不建議為其使用脂肪乳。在為患者使用脂肪乳前，需反復(fù)確認(rèn)其無(wú)豆制品或蛋類的過(guò)敏史。3）從藥劑學(xué)的角度來(lái)看，脂肪乳的結(jié)構(gòu)體系屬于熱力學(xué)不穩(wěn)定體系，可在特定的條件下（如溫度過(guò)高或過(guò)低、被光線照射）出現(xiàn)分層、破乳、絮凝、轉(zhuǎn)相和酸壞等現(xiàn)象，從而可引發(fā)用藥不良反應(yīng)。4）為患者輸注脂肪乳劑的速度和（或）劑量若超過(guò)其機(jī)體的脂肪廓清能力，可導(dǎo)致其血液中甘油三酯的水平升高，使其出現(xiàn)脂肪超載綜合征（表現(xiàn)為肝脾腫大、黃疸、低蛋白血癥、發(fā)熱、急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、血小板減少、出血、彌散性血管內(nèi)凝血等）[2]。本研究中的患者既往對(duì)人血白蛋白、青霉素、氨基酸、維生素等多種藥物過(guò)敏，屬于敏感體質(zhì)，故在為其使用脂肪乳的過(guò)程中，需更加密切地監(jiān)測(cè)其情況。5）有研究發(fā)現(xiàn)，脂肪乳對(duì)心血管系統(tǒng)存在嚴(yán)重的影響。其原因可能與脂肪乳的乳粒直徑有關(guān)。脂肪乳乳粒的平均直徑為0.2 μm。當(dāng)其直徑＞1 μm 時(shí)，極易栓塞毛細(xì)血管。其在肺、脾、骨、胎盤及腦中也易形成栓塞。當(dāng)脂肪乳在患者的體內(nèi)蓄積較多時(shí)，可導(dǎo)致其發(fā)生脂肪乳超載的現(xiàn)象。因此，中老年患者、重癥感染患者及伴有心腦血管疾病的患者均應(yīng)慎重使用該藥。在使用該藥時(shí)，需將其滴速控制在0.1 g·kg-1·h-1以下[3]。本研究中的患者在入院前有冠心病的病史，且長(zhǎng)期服藥進(jìn)行治療。在為其靜脈滴注20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）時(shí)，存在滴注速度過(guò)快的問(wèn)題?？梢姡颊甙l(fā)生由脂肪乳所致的不良反應(yīng)與其體質(zhì)、合并基礎(chǔ)疾病的情況、該藥自身的特性、用量、滴注速度等因素均具有一定的相關(guān)性。

因此，臨床藥師建議，臨床醫(yī)生在使用20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1）嚴(yán)格按照該藥說(shuō)明書中推薦的用法及用量為患者用藥。在開始用藥時(shí)，將藥液的滴速控制在10 滴/ 分。在用藥30 min 后，患者若未發(fā)生用藥不良反應(yīng)，可適當(dāng)增加藥液的滴速，但不能超過(guò)其說(shuō)明書中推薦的滴速。同時(shí)，應(yīng)慎重為患有糖尿病、胰腺炎、存在肝腎功能不全的患者使用該藥，并定期復(fù)查其脂肪代謝指標(biāo)，以免其發(fā)生脂肪超載綜合征。2）應(yīng)嚴(yán)格掌握該藥的適應(yīng)證（包括進(jìn)行外科手術(shù)后、大面積燒傷、腫瘤、急慢性胃腸疾病所致營(yíng)養(yǎng)吸收不良、昏迷或?qū)ζ渌a(bǔ)液藥物存在使用限制的心肺功能不全等需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者）。同時(shí)，在血脂異?；颊?、新生兒、病情處于急性期的患者、有藥物過(guò)敏史的患者等特殊人群使用該藥時(shí)，應(yīng)保持高度警惕。3）在為患者使用該藥前，應(yīng)深入細(xì)致地了解其具體情況。在面對(duì)有藥物過(guò)敏史、對(duì)多種藥物、高蛋白食物等過(guò)敏的敏感體質(zhì)患者時(shí)，更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇脂肪乳劑對(duì)其進(jìn)行治療。對(duì)于肝腎功能較差的患者，應(yīng)酌情減少其用藥量。4）在為患者使用該藥的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測(cè)其生命體征，關(guān)注其病情。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)體溫升高、呼吸增快、胸悶、呼吸困難及大面積皮疹等表現(xiàn)，需立即為其停藥，并根據(jù)其不良反應(yīng)的發(fā)生情況采取靜脈用藥、吸氧等措施對(duì)其進(jìn)行治療。對(duì)于發(fā)生不良反應(yīng)的程度較重的患者，應(yīng)及時(shí)采取急救措施對(duì)其進(jìn)行治療。在患者用藥期間，應(yīng)嚴(yán)格控制其藥液的滴速。在患者首次用藥時(shí)，應(yīng)為其緩慢滴注該藥。盡可能地控制好藥液的溫度，以防患者因藥液過(guò)涼而發(fā)生胃腸道并發(fā)癥。對(duì)于有心臟疾病的老年患者，最好使用低濃度的脂肪乳注射液對(duì)其進(jìn)行治療，并控制好藥液的滴速[4]。5）對(duì)患者及其家屬進(jìn)行積極的健康宣教。對(duì)于已發(fā)生用藥不良反應(yīng)的患者，應(yīng)向患者及其家屬講解相關(guān)的知識(shí)，避免其再次發(fā)生類似的用藥不良反應(yīng)?？刹捎渺o脈輸液泵為患者靜脈滴注該藥，以防其擅自調(diào)節(jié)藥液的滴速。

綜上所述，由20% 中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8 ～24）所導(dǎo)致的不良反應(yīng)較為常見。臨床醫(yī)生及護(hù)理人員需熟知該藥所致不良反應(yīng)的相關(guān)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)，熟練掌握該藥的適應(yīng)證、使用方法及注意事項(xiàng)等。由于該藥自身的特殊性，在為患者使用該藥前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其基礎(chǔ)疾病的情況、過(guò)敏史及用藥史，并對(duì)其進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，以期最大限度地減少其用藥不良反應(yīng)的發(fā)生。