韓?？?，肖海波，安志明，龔 騰

（四川綿陽四0 四醫(yī)院普外一科，四川 綿陽 621000）

腹股溝疝是普外科的常見病之一。手術(shù)是臨床上治療成人腹股溝疝唯一有效的手段。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）逐漸成熟，成為臨床上治療腹股溝疝的主要術(shù)式之一。腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)是臨床上常用的一種LIHR[1]。但進(jìn)行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)時(shí)需使用昂貴的分離器和槍釘固定補(bǔ)片，可增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且與我國現(xiàn)階段“醫(yī)療降費(fèi)控耗”的主張相悖。有報(bào)道稱，在進(jìn)行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)時(shí)，不固定補(bǔ)片亦能取得良好的效果[2]。本文主要是探討用無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年9 月至2019 年3 月期間四川綿陽四0 四醫(yī)院收治的374 例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的指征；認(rèn)知功能正常；對(duì)治療的依從性良好；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙；合并有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。粚?duì)進(jìn)行手術(shù)治療存在禁忌證；隨訪脫落。在這些患者中，有男性305 例，女性69 例；其年齡為23 ～83 歲，平均年齡為（60.2±3.5）歲；其中，單側(cè)腹股溝疝患者有283 例，雙側(cè)腹股溝疝患者有91 例；復(fù)合疝患者有39 例，復(fù)發(fā)疝患者有34 例，有下腹部手術(shù)史的患者有23 例。

1.2 方法

對(duì)這374 例患者均進(jìn)行無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，方法是：對(duì)其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，為其常規(guī)留置導(dǎo)尿管，使其保持頭低腳高的傾斜平臥位（向健側(cè)傾斜15°）。在臍下的白線處做一個(gè)1.5 cm 左右的切口，逐層切開皮膚及皮下組織至腹膜外脂層。用大彎鉗尖端向上進(jìn)行分離，進(jìn)入腹膜外脂層并直達(dá)恥骨聯(lián)合。采用同樣的方法向內(nèi)環(huán)口及髂窩方向游離腹膜前間隙，若遇到阻力則換一個(gè)位置進(jìn)入腹膜前間隙?？p合切口下端，置入10 mm 的穿刺鞘，對(duì)穿刺鞘進(jìn)行打結(jié)固定，防止切口漏氣。經(jīng)穿刺鞘向腹膜前間隙充入CO2，將氣腹壓保持在12 mmHg 左右。置入腹腔鏡的鏡頭，在腹腔鏡下用大彎鉗進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜前間隙。在恥骨聯(lián)合上2 cm 處及臍部與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)處分別做一個(gè)10 mm 和5 mm 的穿刺孔，并分別置入10 mm 和5 mm 的Trocar（套管針）及手術(shù)器械。充分顯露Retius 間隙、恥骨結(jié)節(jié)及恥骨梳韌帶，辨認(rèn)腹壁下動(dòng)脈的位置，并向外側(cè)沿著半月線分離Borgos 間隙。打開精索內(nèi)筋膜，用兩把鈍性分離鉗相互配合，由疝囊內(nèi)側(cè)像翻書一樣層層分開周邊的組織，直至找到白色的疝囊。大多數(shù)疝囊均能完整地拖出，將少數(shù)粘連的疝囊切斷并結(jié)扎，對(duì)斷面進(jìn)行止血處理。向下剝離腹膜至距離內(nèi)環(huán)口6 ～8 cm的位置，完成精索腹壁化。剝離的范圍：上緣越過弓狀緣3 ～4 cm，內(nèi)側(cè)緣越過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，外緣達(dá)到髂腰肌。繼續(xù)擴(kuò)大腹膜前間隙，直至顯露恥骨肌孔（myopectineal orifice，MPO）的全部結(jié)構(gòu)。檢查手術(shù)區(qū)域有無出血及腹膜破損，根據(jù)腹膜前間隙的大小，對(duì)15.6 cm×15.6 cm 大小的聚丙烯網(wǎng)片（由北京天助暢運(yùn)醫(yī)療公司生產(chǎn)）進(jìn)行修剪。經(jīng)10 mm 的Trocar 將修剪后的補(bǔ)片送入腹膜前間隙，展開并放置補(bǔ)片。補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)緣需越過腹中線，上緣需超過弓狀下緣3 cm，下緣至恥骨梳韌帶下方，外側(cè)緣達(dá)到髂前上棘，使補(bǔ)片能完全覆蓋MPO。將疝囊置于補(bǔ)片的頭端，防止其從網(wǎng)片后下方穿過。在修補(bǔ)雙側(cè)疝時(shí)，需將兩塊補(bǔ)片在腹中線處重疊。在腹腔鏡下釋放CO2，由于腹內(nèi)壓的作用使補(bǔ)片固定于原位，不需要對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這374 例患者手術(shù)的成功率、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況、術(shù)后恢復(fù)非限制性活動(dòng)的時(shí)間、治療的費(fèi)用及術(shù)后病情復(fù)發(fā)的情況。

2 結(jié)果

在這374 例患者中，有372 例患者手術(shù)成功，有2 例患者轉(zhuǎn)為進(jìn)行開放手術(shù)，其手術(shù)的成功率為99.5%（372/374）。在2 例轉(zhuǎn)為進(jìn)行開放手術(shù)的患者中，有1 例78 歲的男性患者因腹膜破損、后腹內(nèi)壓升高而轉(zhuǎn)為進(jìn)行下腹正中切口腹膜前間隙雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)；有1 例患者存在20 年的腹股溝疝病史，因疝囊與周圍組織發(fā)生慢性粘連導(dǎo)致疝內(nèi)容物無法回納腹腔而轉(zhuǎn)為進(jìn)行開放手術(shù)。這372 例患者手術(shù)的時(shí)間為24 ～150 min，平均手術(shù)時(shí)間為（32.4±13.8）min；其術(shù)后住院的平均時(shí)間為（2.3±1.5）d，其中多數(shù)患者在術(shù)后第2 天出院。在這372 例患者中，術(shù)后發(fā)生血清腫的患者有12 例（其中多數(shù)患者的血清腫在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)自行吸收，無患者接受穿刺及切開引流），發(fā)生皮下氣腫的患者有10 例（在術(shù)后3 ～5 d 內(nèi)自行緩解），發(fā)生尿潴留的患者有6 例（經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無患者發(fā)生尿路感染）。這372 例患者術(shù)后早期的疼痛感均較為輕微，均未使用鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后1 周無患者出現(xiàn)慢性疼痛。術(shù)后2 周，這372 例患者中恢復(fù)非限制性活動(dòng)患者的占比為96.8%（360/372）；術(shù)后4 周，這372 例患者中恢復(fù)非限制性活動(dòng)患者的占比為100.0%（372/372）。術(shù)后，對(duì)這372 例患者進(jìn)行3 ～36 個(gè)月的隨訪（平均隨訪時(shí)間為18 個(gè)月）得知，其病情均未復(fù)發(fā)。在這372 患者中，單側(cè)腹股溝疝患者的治療費(fèi)用為8000 ～9000 元，雙側(cè)腹股溝疝患者的治療費(fèi)用為1.2 ～1.3 萬元。

3 討論

進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，掌握MPO 的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。MPO 是一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，其下界為恥骨，上界為腹前外側(cè)壁，外界為髂腰肌，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣。整個(gè)MPO 的后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜覆蓋。所有來自腹股溝區(qū)的疝均發(fā)生在MPO 這一薄弱區(qū)域內(nèi)。當(dāng)MPO 區(qū)域發(fā)生疝時(shí)，使用足夠大的補(bǔ)片將其覆蓋，使補(bǔ)片與MPO 周邊的肌性或骨性結(jié)構(gòu)產(chǎn)生粘連和同化，能獲得良好的療效。這是實(shí)施無張力疝修補(bǔ)術(shù)的理論基礎(chǔ)。1992 年美國學(xué)者M(jìn)cKernan 等[3]首先報(bào)道了腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用情況。該術(shù)式的治療原理是經(jīng)腹膜前間隙置入一塊足夠大的補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)MPO，以避免腹腔內(nèi)的臟器再次疝出。趙婉妮[4]測(cè)量中國人活體MPO 的平均面積為（15.6±6.6）cm2，男性MPO的平均面積為（16.8±6.0）cm2，女性MPO 的平均面積為（8.O±5.3）cm2，其最大面積為41.0 cm2，最小面積為3.3 cm2；其上、下、內(nèi)、外四界的平均距離分別是（5.3±1.4）cm、（4.3±1.3）cm、（3.2±0.7）cm、（4.8+1.4）cm；其平均高度為（5.7±1.9）cm，平均寬度為（5.6±1.2）cm。本研究中，我們采用的是15.6 cm×15.6 cm 大小的補(bǔ)片，能完全覆蓋薄弱的MPO，故術(shù)后患者的病情不易復(fù)發(fā)。

在進(jìn)行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)時(shí)，成功游離腹膜前間隙是手術(shù)的重要一環(huán)。進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，應(yīng)在臍下的白線處做手術(shù)切口，以利于找到腹膜外脂層及游離腹膜前間隙，而在臍下做弧形切口不易發(fā)現(xiàn)腹膜外脂層與腹直肌后鞘之間的間隙。術(shù)中用大彎鉗初步游離腹膜外間隙的好處在于對(duì)阻力的感知優(yōu)于手指，分離的組織少，不易損傷小血管。進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，第二操作孔選在恥骨聯(lián)合上2 cm 處，第三孔位于兩孔（觀察孔與第二操作孔）之間，兩操作孔的空間距離大能便于分離疝囊和Borgos 間隙。進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，能否順利地游離疝囊是手術(shù)成功與否的第二個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。術(shù)中在打開精索內(nèi)筋膜后，應(yīng)用兩把鈍性分離鉗相互配合，由疝囊內(nèi)側(cè)像翻書一樣層層分開周邊的組織，逐漸游離精索及精索血管，剝離疝囊，使精索腹壁化。這一操作易導(dǎo)致疝囊破裂，故應(yīng)保持手法輕柔。完成上述操作后，用一把分離鉗橫夾疝囊并旋轉(zhuǎn)，將疝囊裹于分離鉗上，用另一把分離鉗剝離疝囊周圍的組織，如此反復(fù)交替進(jìn)行將疝囊拖出。在剝離疝囊時(shí)易引起出血及腹膜破裂漏氣，需格外注意。另外，在游離腹膜前間隙時(shí)，應(yīng)盡量鈍性游離危險(xiǎn)三角（Doom 三角）及疼痛三角，并留下腹膜外脂層，避免因損傷Doom 三角及疼痛三角而導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生出血及慢性疼痛。游離膀胱恥骨間隙時(shí)不宜游離過深，以防損傷恥骨后靜脈叢。

在進(jìn)行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)時(shí)，是否需要固定補(bǔ)片一直存在爭(zhēng)議。針對(duì)這一問題不少國內(nèi)外學(xué)者[5-9]做過前瞻性對(duì)比研究，得出的結(jié)論大體一致：補(bǔ)片固定與否對(duì)患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率及陰囊血清腫的發(fā)生率無明顯影響，而不固定補(bǔ)片能縮短手術(shù)的時(shí)間，減少治療的費(fèi)用，降低患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。評(píng)價(jià)腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)質(zhì)量最重要的指標(biāo)是術(shù)后患者病情的復(fù)發(fā)率及慢性疼痛的發(fā)生率。本研究中372例順利完成手術(shù)的患者術(shù)后均未發(fā)生慢性疼痛，且其病情均未復(fù)發(fā)。究其原因主要是，術(shù)中充分暴露MPO，并采用足夠大的補(bǔ)片填充腹膜前間隙，以加強(qiáng)薄弱的MPO。術(shù)中所用補(bǔ)片的大小應(yīng)根據(jù)腹膜前間隙測(cè)的大小進(jìn)行裁剪，雙側(cè)疝補(bǔ)片要在膀胱恥骨間隙重疊。補(bǔ)片的下界要壓于腹膜反折下方，并將疝囊放在補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)。手術(shù)結(jié)束前吸除腹腔內(nèi)的CO2時(shí)，由于腹內(nèi)壓的作用可使補(bǔ)片固定于原位，而補(bǔ)片的四角可支撐補(bǔ)片不旋轉(zhuǎn)移位。

綜上所述，用無固定腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的效果顯著，具有手術(shù)的成功率高、用時(shí)短、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及病情的復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。