張緒鋒(綜述），陳春雷（審校）（廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院肝膽外科，廣東湛江 524000）

腹股溝疝屬于常見的外科性疾病，指的是腹腔內(nèi)臟器進入腹股溝區(qū)后所形成的包塊，其臨床發(fā)病率約3%～5%，常見于中老年人[1]。目前手術是治療腹股溝疝的主要手段。近年來，隨著疝外科的不斷發(fā)展，腹股溝疝術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，但臨床上仍有相關并發(fā)癥發(fā)生。為更好預防與治療術后并發(fā)癥，本文就腹股溝疝術后并發(fā)癥的防治研究成果綜述如下。

1 術后出血

術后出血是術后常見并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為皮下瘀斑、血腫或陰囊積液。發(fā)病原因主要是由于游離疝囊時手法粗暴，對明顯的出血點及疝囊遠端的血管未結扎或華法林等抗凝藥物[2]引起的滲血及血管損傷引起的出血。皮下瘀斑主要為Camper筋膜與Scarpa 筋膜之間的腹壁淺血管出血所致，可能的原因是術中止血不充分，瘀斑面積可局限于切口周圍，也可蔓延至一側腹部和腰部。血腫或陰囊積血可能是皮下血腫，原因與腹壁的瘀斑相同；也可能是腹股溝管內(nèi)的血腫，原因以精索血管出血為主。如果血液進入陰囊，即為陰囊血腫。腹膜后或腹腔內(nèi)出血：腹膜后出血主要來自血管的損傷，例如死亡冠或腹壁下動脈，腹壁下動脈損傷后可出現(xiàn)大量出血，或腹壁形成血腫，若同時撕裂腹膜，內(nèi)環(huán)口縫合不緊密，血液可進入腹腔，可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。術后出血主要與術中止血不徹底、血管損傷有關，有文獻報道服用華法林等抗凝藥物并不會增加腹股溝疝術后出血的發(fā)生率[3]，因此我們首先要熟悉腹股溝區(qū)解剖，手術操作時應小心輕柔，勿暴力牽拉，切口應縫合嚴密，不留死腔，也可通過沙袋壓迫切口來預防術后出血。治療上，小的血腫、皮下瘀斑一般無需處理，可自行吸收。對程度較輕的陰囊血腫，抬高陰囊和局部理療的方法往往可以取得不錯的效果；大的血腫需再次手術結扎出血點，清除積血。腹膜后或腹腔內(nèi)出血以手術中仔細縫扎損傷血管為主，更為重要的是針對上述引起損傷的原因，加以預防更為關鍵，以免引起不必要的醫(yī)療事故和糾紛，同時也可避免給患者造成一定的痛苦和增加醫(yī)療費用[4]。懷疑腹膜后出血，可采用動態(tài)超聲等檢查檢測[5]。臨床上常在術后采用沙袋壓迫切口24 h，目的是減少術后出血和滲出。但就當前的疝外科而言，腹股溝疝手術出血量很小，沙袋壓迫會造成患者（尤其是老年者）長時間固定姿勢臥床，增加壓瘡和下肢靜脈血栓的發(fā)生率。因此術后沙袋壓迫切口是否可降低術后出血發(fā)生率仍值得繼續(xù)觀察。

2 血清腫

血清腫是局部脂肪液化、血清液以及淋巴液等聚集在封閉的組織間隙中形成的無菌性液體團塊，液體周圍由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。目前臨床上將血清腫分為5 種類型[6]，0 型：無臨床血清腫；Ⅰ型：臨床血清腫持續(xù)1 個月；Ⅱ型：臨床血清腫持續(xù)時間長于1 個月；Ⅲ型：有癥狀的可能需要治療的血清腫，血清腫相關的次要并發(fā)癥；Ⅳ型：需要治療的血清腫，血清腫相關主要并發(fā)癥；其中Ⅲ型和Ⅳ型為并發(fā)癥。Castorina 等[7]報道了1 194 例腹腔鏡手術患者中,血清腫的發(fā)生率為10%。血清腫的發(fā)病原因是：（1）手術創(chuàng)面滲液多；（2）遺留較大的疝囊，如后入路的腹股溝手術無法剝離較大的疝囊，因為術前疝囊的分泌與吸收能力是與腹腔內(nèi)的腹膜共同平衡的，當疝囊被橫斷，即與腹腔內(nèi)失去聯(lián)系，分泌與吸收的平衡被打破，導致術后疝囊分泌超過疝囊的吸收而形成積液；（3）多次手術后局部組織不按層次愈合[8]，導致淋巴管凌亂分布，與首次手術時淋巴管按解剖層次分布不同，因此切斷的淋巴管必然比第1 次手術多，淋巴管的滲出也是血清腫出現(xiàn)的一個重要原因；（4）手術創(chuàng)傷大，腹股溝管后壁缺損大，導致滲液增多；（5）網(wǎng)片的植入，導致組織滲出纖維蛋白、血漿、組織液等物質，少量的滲出有利于網(wǎng)片與組織的粘連，過多的滲出則導致血清腫。血清腫主要以預防為主，術中精細操作，術式的選擇及有效的術后護理在一定程度上可降低血清腫的發(fā)生率。血清腫一般無需特別處理，不主張進行穿刺抽吸，以免造成逆行性感染。如積液較多或實在無法吸收可進行穿刺抽吸，但要注意無菌操作。也有學者主張對形成血清腫較大的患者術中留置腹膜前間隙引流管，以防治腹股溝區(qū)血清腫形成及預防因血清腫可能引起的切口愈合不良等[9]，并認為此處理不會增加感染的機會。因此，對于術后近期內(nèi)形成的血清腫，是否行穿刺抽吸治療仍存在爭議，仍需更進一步的研究。

3 感染

腹股溝疝手術屬于I類切口的手術，感染概率小，有文獻報道腹腔鏡疝修補術感染概率低于開放無張力修補術[10]，這可能是因為腹腔鏡疝修補術有微創(chuàng)優(yōu)勢，切口小，繼而切口感染概率較小。不同經(jīng)濟發(fā)展水平的地區(qū)間切口感染概率并無差異[11]。合并基礎性疾病、手術時間過長（>90 min）以及年齡>60歲是腹股溝疝無張力修補術患者切口感染的風險因素[12]。引起感染的主要原因是細菌滲入到植入材料的間隙中，常見致病菌以革蘭陽性菌為主，其中最常見的是金黃色葡萄球菌。手術時間長、年齡大、有基礎疾病的患者發(fā)生術后感染的可能性較大，這就要求我們增強圍術期的管理，一要調(diào)整患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增加患者對病原體的抵抗力；二是盡可能縮短手術時間，減少術野暴露時間；三是增強患者的免疫力。摘除補片是常用的治療方法，然而移除補片通常會導致疝復發(fā)，需要隨后的手術操作，如自體組織修復或生物補片放置。可采用局部負壓治療（特別是大孔單絲網(wǎng)片[13]），如果保守治療失敗，再考慮采用移除補片治療。一項回顧性研究結果顯示，當需要時，合成或生物補片似乎都可以替代有感染的合成補片[14]。然而，使用生物補片進行橋接不被推薦，因為補片置換手術的要求很高，建議在?？浦行倪M行。另外用亞加藍注射最大切除補片治療補片感染是一種可行的治療方法[15]。因此，對臨床中發(fā)生感染的患者，我們可根據(jù)感染程度來制定治療方法，打開切口見腹外斜肌腱膜完整的患者，可先行局部負壓引流，二期縫合，避免二次手術風險；如果腹外斜肌腱膜不完整，已經(jīng)發(fā)生補片感染，可先行負壓引流，待局部情況改善后再行手術治療。

4 腹腔粘連或粘連性腸梗阻

腹腔粘連主要見于腹腔鏡腹股溝疝修補術，比如經(jīng)腹腹腔鏡腹股溝疝腹膜前修補術（TAPP）、腹腔內(nèi)補片植入手術（IPOM）。腸梗阻術后經(jīng)腹腹膜前(TAPP)腹股溝疝修補術并不常見，其發(fā)生率為0.2%～0.5%。發(fā)病原因主要是在進行腹膜縫合時腹膜縫合不緊密、關節(jié)部位疝和粘連。有文獻顯示粘連性小腸梗阻與以往腹腔鏡疝修補術中的吻合器有關[16],另外在疝環(huán)充填式無張力修補術中網(wǎng)塞的移位可導致機械性腸梗阻[17]。預防措施主要有：（1）術中完全關閉腹膜，避免小腸通過腹膜缺陷發(fā)生嵌頓；（2）術前根據(jù)疝類型合理選擇吻合器，術中固定好置入物，避免移位；（3）采用防粘連補片。發(fā)生腸梗阻患者可先行手術治療，然后放置鼻膽管，作靜脈輸液、腸外營養(yǎng)支持等對癥支持治療，對于此類并發(fā)癥，主要以預防為主。在臨床中，對于采用防粘連補片術后的病例，因其他原因再次進腹，仍可見到腹腔組織與網(wǎng)片粘連的情況，因此不能完全避免粘連的風險，防粘連的意義更多是在于對腹腔臟器沒有侵蝕作用，長遠不會導致空腔臟器的穿孔。

5 網(wǎng)片對空腔器官的侵蝕

網(wǎng)片對空腔器官的侵蝕，主要見于腸管和膀胱。發(fā)病原因有：（1）對小腸的侵蝕：微創(chuàng)疝修補技術的出現(xiàn)擴大了網(wǎng)孔的使用，目前幾乎所有的腹腔鏡、內(nèi)窺鏡和機器人方法都采用了網(wǎng)孔，與開放技術相比，可能具有更好的手術效果[18]。內(nèi)臟并發(fā)癥是由于這些假體材料的脫出和遷移到腹腔。網(wǎng)狀固定材料的侵蝕在早期患者（術后6 個月內(nèi)）中更為常見。晚期表現(xiàn)組（6 個月后）的患者術后內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生速度較慢，癥狀可由網(wǎng)孔遷移(而不是網(wǎng)孔固定物遷移)在手術后數(shù)月至數(shù)年變得明顯。（2）對膀胱的侵蝕：疝氣補片侵蝕膀胱是疝修補術中少見的并發(fā)癥，補片移入是最可能的病理生理學原因。腹股溝疝修補術中因釘片固定而引起補片糜爛尚未見文獻報道。本并發(fā)癥的預防措施是仔細檢查腹膜裂孔并進行修補。治療措施方面，根據(jù)D'amore等[19]的觀點，除了在附近的解剖結構中錨定合適的補片外，確保補片與腹腔內(nèi)容物之間有足夠的腹膜界面，可降低腸管侵蝕的風險。這種并發(fā)癥的發(fā)生幾乎普遍是由于補片或網(wǎng)固定材料在腹腔內(nèi)的臟器內(nèi)容物上造成的。雖然出現(xiàn)的時間與最初的手術入路直接相關，但及時的手術修復是避免災難性后果的關鍵[20]。

6 網(wǎng)片的皺縮或移位

網(wǎng)片植入人體后其體積或面積的減小稱為網(wǎng)片的皺縮。網(wǎng)孔在疝修補中越來越普遍。未使用補片的患者復發(fā)率為2%～33%。聚丙烯網(wǎng)補片是腹股溝疝修補術中最常用的補片之一。聚丙烯網(wǎng)片可能會引起炎癥反應（如異物反應）。這些炎癥反應對補片的物理結果之一是補片收縮。為預防本并發(fā)癥，網(wǎng)片的面積應足夠大，一般要求超過所覆蓋區(qū)域2 cm 以上。另外也有文獻報道間斷縫線固定補片似乎比連續(xù)縫線固定更有優(yōu)勢，可以有效減少網(wǎng)片皺縮的發(fā)生率[21]。此并發(fā)癥主要以預防為主，對于網(wǎng)片皺縮或移位造成疝復發(fā)的患者，只能再次行手術治療。沒有導致疝復發(fā)，不影響正常生活工作者，可先不予處理，定期復診；對于疝復發(fā)者，建議再次行手術治療。

7 術后腸道出血

一般指術后發(fā)生黏膜下的小血管出血，一般表現(xiàn)為暗紅色血便，常見于腹股溝疝合并小腸嵌頓，多見于高齡患者。發(fā)病原因是：在腹腔鏡手術中，套管針和Veress 針引起腹腔內(nèi)器官和血管的意外損傷是罕見但嚴重的并發(fā)癥。建立氣腹被認為是最危險的步驟。小腸受累最嚴重，其次為大腸和肝臟。然而，如果術中不能識別并立即修復，則會增加發(fā)病率和病死率。開放和封閉的氣腹建立都與穿孔病變的潛在危險有關，因此我們在建立氣腹時應手法輕柔，在直視下插入第一套套管針可以早期識別和立即修復[22]。對本并發(fā)癥而言，預防的效果大于治療，出血量不多的患者經(jīng)保守治療后多能痊愈。

8 TAPP手術后腹內(nèi)疝

腹內(nèi)疝主要見于腹腔鏡腹股溝疝修補術，由于腹膜縫合部位裂開或者縫合部分有間隙，腹腔內(nèi)容物（主要為小腸）進入腹膜前間隙，形成腹內(nèi)疝。發(fā)病原因主要有：（1）腹膜菲薄；（2）腹膜損失過多；（3）縫合后存在較大張力；（4）受到縫合技術和選擇的縫線影響。預防措施主要有：（1）術中腹膜縫合緊閉；（2）建議選擇1-0 微喬縫線，避免縫線對腹膜的切割；（3）避免腹膜縫合張力過大，腹膜切開時需預留足夠的腹膜。一旦術后出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)，應及時行腹部平片或CT檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

9 腹股溝疼痛

腹股溝術后的疼痛包括手術損傷引起的疼痛和各種慢性過程的疼痛。發(fā)病原因有：（1）對腹股溝區(qū)神經(jīng)的直接損傷；（2）網(wǎng)片縫合固定過深，引起恥骨結節(jié)骨膜炎；（3）術后愈合過程中瘢痕收縮、網(wǎng)片皺縮導致神經(jīng)結構變形及功能紊亂；（4）組織修補術后的慢性疼痛；（5）心理因素。此并發(fā)癥可通過CPSP(chron‐ic postsurgical pain)六因素風險模型進行預防，6 個臨床預測因子為手術程序、年輕年齡、身體健康、心理健康、手術領域的術前疼痛和其他領域的術前疼痛，允許外科醫(yī)生和麻醉師在常規(guī)操作中計劃和啟動降低風險的策略，降低發(fā)生術后疼痛的發(fā)生率[23]。腹股溝疼痛治療的基礎是正確診斷，明確疼痛病因，治療并不困難，有文獻顯示腹股溝疝開放修補術后慢性疼痛是常見的，尤其是年輕男性[24]。術后疼痛一般隨著切口的愈合而逐漸減輕或消失，術后短期的疼痛可采用藥物、物理療法；對于神經(jīng)病理性疼痛，可先行藥物治療，疼痛無緩解時，則行手術治療，但手術治療效果目前仍存在爭議，需要進一步臨床研究。

10 手術后復發(fā)或遺漏疝

在無張力修補術廣泛應用的時期，腹股溝疝術后的復發(fā)率已大幅降低，但復發(fā)仍不可避免地出現(xiàn)。腹腔鏡疝修補術（LIHR）的術后復發(fā)率明顯低于開放式無張力修補術[25]，復發(fā)可分為早期和晚期，前者發(fā)生在術后18個月內(nèi)，后者發(fā)生在術后3 a。發(fā)病原因為：（1）有張力的組織修補術后對腹股溝韌帶的牽拉導致股環(huán)擴大；（2）手術縫線選擇不當；（3）網(wǎng)片的面積過??；（4）補片感染也增加了疝復發(fā)的概率[26]。在預防上，首先我們要對腹股溝管各解剖成分的功能有充分的理解，這是預防復發(fā)的前提；另外，專業(yè)團隊合作[27]、標準的外科訓練和有經(jīng)驗的專家指導[28]也是預防效果的重要保證。再次手術是作為復發(fā)疝的有效治療手段，但由于之前已經(jīng)做過腹股溝疝修補術，導致術區(qū)解剖結構紊亂而導致手術困難，建議在專業(yè)的疝外科中心進行手術。

因此，我們在術后應加強術區(qū)護理，減少發(fā)生感染的可能性，避免增加疝復發(fā)的概率。其次對于復發(fā)疝的手術治療，應避免從原先手術入路進行手術，如原來采用前入路的手術，再次手術可采用后入路，應根據(jù)具體情況采用個性化的手術方法。

11 結語

腹股溝疝手術一般很少發(fā)生致死性并發(fā)癥，隨著疝外科及腹腔鏡技術的發(fā)展，術后并發(fā)癥的發(fā)生率進一步下降，但目前臨床上仍出現(xiàn)各種常見甚至罕見的術后并發(fā)癥，國內(nèi)外學者在治療上也存在一定的差異，導致取得的效果不同。為更合理的預防與治療腹股溝疝術后并發(fā)癥，需要結合更多關于腹股溝疝術后并發(fā)癥防治的臨床研究，制定關于疝術后并發(fā)癥預防處理的標準流程，使其可控化、精確化、合理化，從而能更好指導臨床實踐。