黎瓊嵐，林立夫，李俐倩，張東青，廖文華，黃 位 (廣東醫(yī)科大學(xué).第二附屬醫(yī)院超聲診斷科；.第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科；.附屬醫(yī)院超聲科；廣東湛江 54000)

乙型病毒性肝炎是我國常見的慢性傳染性肝病，可繼發(fā)肝細胞脂肪樣變、肝纖維化、肝硬化、甚至肝細胞癌。早期肝纖維化可通過臨床干預(yù)逆轉(zhuǎn)，因此，對肝臟纖維化的評估具有重要意義。肝纖維化的診斷金標準是病理活檢，具有侵襲性且存在取樣誤差，不適合作為患者隨診的首選檢查。超聲實時剪切波彈性成像(SWE)能有效、簡單、無創(chuàng)評估肝臟纖維化程度[1-3]。MRI 多回波水脂分離(IDEAL-IQ)技術(shù)能準確進行肝臟脂肪定量測量[4]。本研究分析了乙型病毒性肝炎的SWE 與IDEAL-IQ 檢查及其血清肝纖維化相關(guān)6項指標情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2019 年8 月至2020 年4 月88 例乙型病毒性肝炎患者(經(jīng)血清學(xué)檢查確診)為研究對象，所有患者均為乙型病毒性肝炎，并且均通過超聲和MRI IDEAL-IQ 檢查確診為彌漫性脂肪肝。排除標準：⑴局灶性脂肪肝；⑵肝內(nèi)存在占位性病變；⑶肝內(nèi)膽管或膽總管占位性病變；⑷任何原因的部分肝實質(zhì)切除術(shù)后改變；⑸任何其他原因?qū)е碌闹靖巍＜{入的患者體格檢查及體征均無特殊，均無嗜酒史。年齡23～65 歲。參與本次研究的患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有受檢者均在行超聲彈性值檢查當(dāng)天抽血檢查肝纖維化6 項指標[纖維連接蛋白(FN)、透明質(zhì)酸(HA)、3型前膠原N端肽(P3NP)、Ⅳ型膠原蛋白(C-Ⅳ)、層黏連蛋白(LN)、人結(jié)合珠蛋白(Hp)]檢查，并在5 d內(nèi)行MRI IDEAL-IQ檢查測量肝臟脂肪含量。

采用Supersonic Imagine Aixplorer型超聲儀行超聲實時剪切波成像超聲檢查。受檢者均空腹8 h，取左側(cè)臥位或仰臥位，右上肢置于頭頂增寬肋間隙。將探頭置于約右側(cè)第8 肋間隙，調(diào)至SWE 模式，避開肋骨、肝內(nèi)膽管及膽囊等非目標結(jié)構(gòu)。待患者呼吸平穩(wěn)后屏住呼吸3～5 s 進行彈性取樣，彈性取樣區(qū)約置于垂直探頭肝包膜下4～5 cm，彈性感興趣區(qū)直徑選取約20 mm。測量肝S5-8 肝組織的彈性值，以kPa 值為單位，每次測量感興趣區(qū)約8～10 次，然后取平均值作為最終超聲彈性值的數(shù)據(jù)。為避免誤差并提高數(shù)據(jù)可信度，超聲醫(yī)師均通過規(guī)范的培訓(xùn)并熟練掌握超聲實時剪切波彈性成像的操作。

采用美國GE 公司生產(chǎn)的1.5T MRI 掃描儀Brivo MR355 進行上腹部掃描，檢查前禁食禁水6 h，并由掃描技術(shù)員對受檢者進行充分呼吸訓(xùn)練。受檢者取仰臥位，腳先進，采用體部相控陣線圈，線圈置于肝臟中心，掃描范圍包括肝頂至肝下緣。IDEAL-IQ 序列的掃描參數(shù)為：TR 15.6 ms,TE min full,層厚10 mm，回波鏈：6，帶寬111.11 kHz，激勵次數(shù)(NEX)0.5 次，視野(FOV)44 cm×44 cm，矩陣224×160，翻轉(zhuǎn)角：8°，頻率編碼方向為左右，呼氣末屏氣后進行圖像采集，得到同相位、反相位及脂肪分數(shù)圖。肝臟脂肪測量方法：在脂肪分數(shù)圖像上分別于肝左、右葉各取3 個感興趣區(qū)，盡量避開肝臟大血管以及膽管，所得各感興趣區(qū)的脂肪分數(shù)進行平均，最終得到全肝的脂肪分數(shù)平均值。

分析肝臟脂肪含量與肝臟超聲纖維彈性值的相關(guān)性，并分別對肝臟脂肪含量、肝臟超聲纖維彈性值與血清肝纖維化相關(guān)6 項指標的相關(guān)性進行分析，并建立多重線性回歸模型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件，所有計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，選用相關(guān)性分析，并建立多重線性回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 肝臟脂肪含量和超聲纖維彈性值

88 例乙型病毒性肝炎的患者的肝臟脂肪含量為(19.6±12.2)%,肝臟超聲彈性值為(17.5±13.2) kPa，兩者相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 肝臟脂肪含量、超聲纖維彈性值與血清肝纖維化相關(guān)6項指標的相關(guān)性分析

本組88 例乙型病毒性肝炎的患者的FN 為(220±88) mg/L，HA 為(88.3±75.6) mg/L，P3NP 為(14.5±12.3)ng/L，C-Ⅳ為(156.2±67.2)mg/L，LN為(73.1±68.3)mg/L，Hp 為(1.01±0.99) g/L。肝臟脂肪含量與FN 和C-Ⅳ呈正相關(guān)，Y=-0.06+0.0007FN+0.0005C-Ⅳ(P<0.01),R2=0.163。超聲彈性值與C-Ⅳ和HA 呈正相關(guān)，Y=2.9+0.08C-Ⅳ+0.04HA(P<0.01),R2=0.345。

3 討論

傳統(tǒng)的二維超聲和CT 對脂肪肝的診斷只能達到定性診斷或半定量分析，對肝臟的脂肪浸潤程度無法進行定量評估，而MRI 的IDEAL-IQ 可以對肝臟脂肪程度進行簡單、便捷的定量檢測，且IDEAL-IQ 序列測得的肝臟脂肪含量與MRS 檢測的肝臟脂肪含量高度一致[5]，且文獻中報道，其測定的肝臟脂肪含量與肝穿刺病理結(jié)果呈明顯正相關(guān)[4]。因此，MRI IDEALIQ 序列能簡單、有效、準確地評估肝臟脂肪浸潤程度。本研究結(jié)果顯示，乙型病毒性肝炎患者的肝臟脂肪含量與血清肝纖維化相關(guān)6 項指標中的纖維連接蛋白和Ⅳ型膠原蛋白呈正相關(guān)。Ⅳ型膠原蛋白是構(gòu)成基底膜的主要成分，存在于膽管、大血管及基底膜，乙型病毒性肝炎或脂肪性肝炎的刺激下，Ⅳ型膠原蛋白刺激基底膜增生，引起血液中的Ⅳ型膠原蛋白增多。FN 是細胞外成分的主要基質(zhì)之一，分布在肝臟外細胞間隙，在乙型肝炎或脂肪性肝炎向肝纖維化進展過程中，肝臟纖維結(jié)締組織的異常增生以及假小葉形成，導(dǎo)致細胞外基質(zhì)合成與分解不平衡，引起FN的增加[6-7]，因此，肝臟脂肪浸潤程度與C-Ⅳ和FN 呈正相關(guān)，亦提示肝臟脂肪浸潤程度在乙型肝炎的患者上與肝臟纖維化程度呈正相關(guān)。

文獻報道，超聲彈性值與肝纖維化呈高度明顯相關(guān)，且SWE 具有簡便、可重復(fù)性高等優(yōu)點，能有效提供肝臟纖維化程度的評估[1-3]。本研究結(jié)果顯示，超聲乙型病毒性肝炎患者的肝臟脂肪含量與血清肝纖維化相關(guān)6 項指標中的C-Ⅳ和HA 呈正相關(guān)。HA 廣泛存在于細胞外基質(zhì)，是構(gòu)成蛋白多糖的重要成分，在肝臟纖維化的進展過程中，HA的降解率下降，引起HA 的增多，已有文獻報道肝纖維化于HA 呈正相關(guān)[8]，而肝纖維化的進展亦引起C-Ⅳ的增加，因此，肝臟超聲彈性值與C-Ⅳ和HA 呈正相關(guān)，提示肝臟超聲彈性值在乙型肝炎的患者與肝纖維化呈正相關(guān)。

然而，本研究結(jié)果顯示乙型肝炎患者中的肝臟脂肪含量與超聲彈性值無明顯相關(guān)性，可能的原因是部分慢性乙型肝炎患者在乙型肝炎病毒的長期刺激下，部分患者肝組織已向肝纖維化或肝硬化的過程中進展，而肝纖維化與肝臟超聲彈性值呈正相關(guān)[1,9]，雖然有文獻在動物模型以及人體非酒精性脂肪肝的模型中提示肝臟脂肪含量與肝臟超聲彈性值呈正相關(guān)[6,10]，但在乙型肝炎的模型中，本研究也證實了超聲彈性值不僅僅與肝臟脂肪含量程度有關(guān)，也與血清肝纖維6 項指標有一定的相關(guān)性，因此，在乙型肝炎的模型中，僅探討肝臟脂肪浸潤程度與超聲彈性值的相關(guān)性有一定的局限性。

本研究不足：⑴本研究納入的病例并沒有通過肝臟活檢證實其肝臟有無纖維化，只是通過超聲彈性成像來間接評估肝纖維化及其關(guān)系，雖有一定的可靠性，但超聲彈性成像容易受患者自身因素如腹水、肝內(nèi)占位、肋間隙、呼吸等因素的影響，也容易受超聲醫(yī)師的彈性取樣影響。⑵超聲醫(yī)師彈性取樣只取肝S5-8 的彈性取樣值，并測量其平均值。MRI 脂肪定量則選取肝左葉及右葉的感興趣區(qū)并測量其平均值。⑶樣本量小，仍需擴大樣本量進一步研究。