劉海濤，王君輝，葛彬彬，金建華，常樹全，儲開岳

（1南通市腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 226361；2南京航空航天大學(xué)核材料學(xué)與技術(shù)學(xué)院）

根據(jù)《2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)》,乳腺癌已成為全球第一大癌癥[1-2]。放射治療可避免20%乳腺癌患者復(fù)發(fā)和5%患者死亡[3]。精確放射治療因劑量適形度高,靶區(qū)劑量分布均勻[4],邊緣劑量陡峭,對周圍正常組織有更好的保護(hù)而得到越來越廣泛的應(yīng)用。由于其劑量特點(diǎn)決定了當(dāng)擺位誤差超過靶區(qū)勾畫時,外放邊界值就會導(dǎo)致腫瘤組織受照劑量不足,從而降低腫瘤局部控制率[5]。合理的體位固定技術(shù)可以提高擺位的重復(fù)性,并減少患者治療時體位不自主位移,減小分次內(nèi)的擺位誤差。真空墊聯(lián)合翼型板是臨床上理想的胸部腫瘤固定方法,但由于乳腺癌放射治療可選射野角度范圍小,射線相對集中,導(dǎo)致患者后背照射野內(nèi)皮膚反應(yīng)嚴(yán)重,乳腺托架能很好解決這一問題[6]。但乳腺托架對患者的強(qiáng)制固定少,擺位重復(fù)性差,擺位誤差增加,同時因治療過程中患者不自主位移,加大了分次內(nèi)擺位誤差。本研究選擇2018年3月—2020年6月我院行乳腺癌放射治療患者72例,觀察乳腺托架聯(lián)合U型熱塑膜固定方式提高乳腺癌放射治療精度的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 乳腺癌放射治療患者72例,隨機(jī)分成3組,每組24例。A組患者年齡36～68歲,平均44.4±8.3歲;右乳癌11例,左乳癌13例;行保乳手術(shù)2例,根治術(shù)22例。B組患者年齡32～71歲,平均47.4±11.8歲;右乳癌12例,左乳癌12例;行保乳手術(shù)5例,根治術(shù)19例(含1例乳房重建)。C組患者年齡27～64歲,平均45.6±8.8歲;右乳癌11例,左乳癌13例;行保乳手術(shù)3例,根治術(shù)21例(含1例乳房重建)。3組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均知情同意。

1.2 設(shè)備和材料 飛利浦85 cm大孔徑CT模擬定位機(jī),醫(yī)科達(dá)Synergy加速器,機(jī)載錐形束CT(XVI),科萊瑞迪真空墊(R7507-36NL),Fix翼型板(ArmShutle),Medtec乳腺托架(M147860),Meicen U型熱塑膜,海恒加熱水箱(HH.w21.800),模擬定位外置激光系統(tǒng)(Dorado CT-4-1-Post)。

1.3 固定方法A組：采用真空墊聯(lián)合翼型板。囑患者平躺于真空墊上,雙手上舉,握住手位置固定桿,使雙臂盡量外展,確保腋窩暴露。如需照射鎖骨上淋巴引流區(qū),囑患者頭盡量偏向健側(cè),拉伸頸部皮膚,以降低放療皮膚反應(yīng),塑形真空墊,抽真空定型。B組：采用乳腺托架。乳腺托架平置于模擬機(jī)床面,患者平躺,調(diào)節(jié)頭枕參數(shù),使患者自然舒適。調(diào)節(jié)臂托各項(xiàng)參數(shù),充分暴露患側(cè)腋窩。C組：采用乳腺托架聯(lián)合U型熱塑膜。患者前期固定方式和B組相同,在專用水箱(60～65)℃水內(nèi)加熱U型熱塑膜,軟化后迅速取出并扣于患者頭部用以固定。

1.4 數(shù)據(jù)采集 放療時技術(shù)員對患者進(jìn)行擺位,治療前進(jìn)行錐形束CT掃描,所得圖像與定位圖像進(jìn)行骨性配準(zhǔn),得到三個方向擺位誤差,分別記為X1(左右方向),Y1(頭腳方向),Z1(前后方向),通過移動治療床使得X1,Y1,Z1為0,此時認(rèn)為患者位置準(zhǔn)確,對患者進(jìn)行放射治療。治療后進(jìn)行錐形束CT二次掃描并配準(zhǔn),得到X2,Y2,Z2,此值視為患者治療過程中的位移。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計量資料以±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前三種固定方式擺位誤差比較 治療前A、B組在X、Y、Z方向上擺位誤差分別為(0.169±0.066 vs 0.298±0.151)cm,(0.147±0.124 vs 0.461±0.230)cm,(0.160±0.125 vs 0.134±0.093)cm,A組在X、Y方向上擺位誤差小于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),兩組在Z方向上的擺位誤差比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。C組在X、Y、Z方向上擺位誤差分別為(0.243±0.144)cm,(0.205±0.177)cm和(0.382±0.319)cm,在X、Z方向上擺位誤差大于A組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),在Y方向上擺位誤差與A組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與B組相比,在Y方向上擺位誤差小,Z方向上擺位誤差大,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),在X方向上擺位誤差與B組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 治療后三種固定方式擺位誤差比較 治療后A、B組在X、Y、Z方向上擺位誤差分別為(0.076±0.091 vs 0.106±0.091)cm,(0.211±0.236 vs 0.370±0.213)cm,(0.179±0.137 vs 0.126±0.102)cm,A組在Y方向上擺位誤差小于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),兩組在X、Z方向上擺位誤差的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。C組在X、Y、Z方向上擺位誤差分別為(0.130±0.125)cm,(0.130±0.150)cm和(0.123±0.084)cm,與A組比較,X、Y、Z方向上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但Y方向上擺位誤差小于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 三組患者放療皮膚反應(yīng)比較A組患者后背射野內(nèi)出現(xiàn)皮膚反應(yīng),嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)皮膚破潰現(xiàn)象,其中A組皮膚破潰7例(29.2%),皮膚發(fā)黑3例(12.5%);B組皮膚破潰0例,皮膚發(fā)黑4例(16.7%);C組皮膚破潰0例,皮膚發(fā)黑4例(16.7%)。A組皮膚破潰發(fā)生率高于B組和C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),A組皮膚發(fā)黑發(fā)生率與B、C組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

早期提出乳腺托架是為了解決常規(guī)兩野照射時患者胸廓不水平問題,盡量減小常規(guī)兩切線野照射下肺的受照體積。隨著適形放療技術(shù)的進(jìn)步,可以通過旋轉(zhuǎn)小機(jī)頭或者調(diào)節(jié)多葉準(zhǔn)直器來控制照射范圍,即使胸廓不水平也可以很好地保護(hù)肺組織。

患者治療前錐形束CT掃描結(jié)果可以看作為放療分次間的擺位誤差,是由技術(shù)員擺位、患者呼吸引起的器官運(yùn)動造成,主要應(yīng)考慮不同固定技術(shù)下技術(shù)員的擺位重復(fù)性[7-8]。患者治療后錐形束CT掃描結(jié)果可以視為放療分次內(nèi)的擺位誤差,由患者呼吸引起器官運(yùn)動及治療中患者不自主位移造成,與不同固定技術(shù)的固定效果關(guān)系密切。

本研究對比A、B兩組治療前后擺位誤差發(fā)現(xiàn),真空墊聯(lián)合翼型板固定效果優(yōu)于單純?nèi)橄偻屑?與黃家文等[9]研究結(jié)果一致。原因可能是真空墊對患者包裹較好,使患者不能夠移動。由于乳腺癌放射治療可選角度范圍小,劑量相對集中,從背后入射的射線經(jīng)過真空墊到達(dá)患者體表,導(dǎo)致皮膚劑量升高而發(fā)生放射性皮炎,可能會限制患者的后續(xù)放療[10]。乳腺托架包裹性不強(qiáng),與皮膚接觸少,能很好降低放療皮膚反應(yīng),減少放射性皮炎的發(fā)生,但其限制小,擺位誤差大,分次內(nèi)固定效果不佳。本研究比較B、C兩組治療前后擺位誤差,顯示在乳腺托架基礎(chǔ)上聯(lián)合U型熱塑膜固定,可減小放療分次間的擺位誤差,說明U型熱塑膜固定頭部能限制患者隨意的頭腳方向移動。相較于A組,C組擺位誤差較大,但誤差在允許范圍之內(nèi),說明乳腺托架聯(lián)合U型熱塑膜在提高擺位重復(fù)性方面不具優(yōu)勢,但分次內(nèi)體位固定的效果與B組相當(dāng)。臨床可以通過增加錐形束CT次數(shù)來提高擺位重復(fù)性,減小擺位誤差,進(jìn)而達(dá)到真空墊聯(lián)合翼型板的固定效果。有人提出使用乳腺托架聯(lián)合體部熱塑膜綁定患者[11],但其誤差結(jié)果以及皮膚反應(yīng)有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,使用U型熱塑膜固定患者頭部能減小乳腺托架的擺位誤差以及治療過程中患者的不自主位移,結(jié)合錐形束CT能達(dá)到與真空墊聯(lián)合翼型板相當(dāng)?shù)墓潭ㄐЧ?在降低患者皮膚反應(yīng)的同時確保乳腺癌放射治療的精確度。