朱潔好,李伙桂,林楚霞,葉伙梅,廖銀梅,陳浩峰,梁慧宇

廣東省云浮市人民醫(yī)院：1.輸血科;2.感染科;質控科,廣東云浮 527300

直接抗人球蛋白試驗(DAT)是一種簡單易行的試驗，用于檢測紅細胞在體內是否被免疫球蛋白和(或)補體致敏。在臨床上，DAT主要用于溶血性輸血反應、新生兒溶血病(HDNF)、自身免疫性溶血性貧血(AIHA)以及藥物誘導的溶血反應的診斷。DAT結果陽性可能與免疫介導的溶血反應相關或不相關[1]。在實際工作中，常常遇到不規(guī)則抗體陰性而交叉配血次側凝集的現(xiàn)象，此類現(xiàn)象往往與受血者DAT陽性有關。本研究對此類患者的特征、DAT陽性類型進行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年9月至2020年4月在本院進行不規(guī)則抗體篩查，結果為陰性的受血者共2 066例。將其中交叉配血次側凝集的受血者72例納入研究作進一步分析，這72例受血者中男44例、女28例，年齡11個月至89歲，中位年齡為66歲。

1.2儀器與試劑 微柱凝膠血型卡、微柱凝膠抗人球卡由珠海貝索公司生產，ABO標準細胞由上海血液生物醫(yī)藥公司生產，抗人球蛋白(抗IgG、抗C3d)檢測卡由江蘇力博醫(yī)藥生物技術股份有限公司生產，以上試劑均在有效期內使用。檢測儀器包括血型血清學離心機(Centrifuge 12 SⅡ)、孵育器(Incubator 37 SI)、CU600型電熱恒溫水箱、北京白洋BY-120A離心機、CU600型電熱恒溫水浴箱。

1.3方法

1.3.1DAT 對交叉配血次側凝集受血者行DAT。將EDTA抗凝血標本以3 500 r/min離心1 min后取10 μL壓積紅細胞，加入1 mL生理鹽水配制成1%的紅細胞懸液，取50 μL加至抗人球蛋白檢測卡(微柱凝膠法)中，37 ℃孵育15 min，血型血清學離心機離心10 min，肉眼觀察結果。如結果為陽性，作DAT分型檢測，在DAT分型卡IgG、C3d及對照(Ctrl)孔3孔中分別加入50 μL的1%紅細胞懸液，37 ℃孵育15 min，血型血清學離心機離心10 min，肉眼觀察結果。結果判斷：如果紅細胞全部分布在凝膠上端，凝膠下端清澈透明，表示陽性4+；如果紅細胞大部分分布在凝膠中上段，凝膠下端有清晰透明液體，則表示陽性3+；如果紅細胞大部分分布在中上段，下端也有部分紅色液體，則表示陽性2+；如果紅細胞大部分分布在凝膠下端，只有少量分布在上端，則表示陽性1+。

1.3.2熱放散試驗 對DAT陽性標本進行熱放散試驗，將EDTA抗凝血標本以3 500 r/min離心1 min，移除全部血漿，剩下的壓積紅細胞用鹽水洗滌5～6次，末次洗滌時去掉上清液后加與壓積紅細胞等量的鹽水，然后置于45 ℃水浴箱放散10～15 min，期間輕輕振搖。放散后取出離心，用上清液進行抗體篩查。

1.3.3輸血療效的評估 紅細胞輸注療效分為輸注有效、輸注部分有效、輸注無效?；颊咻斪⒓t細胞后24 h內檢測血紅蛋白(Hb)，輸注每單位紅細胞后Hb增量不低于5 g/L×60/患者體質量(kg)為輸注有效；輸注后Hb不高于輸注前水平為輸注無效；輸注后Hb高于輸注前水平，但其增量低于5 g/L×60/患者體質量(kg)為輸注部分有效[2]。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率或頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

72例不規(guī)則抗體篩查陰性交叉配血次側凝集的受血者均為DAT陽性，在不同Hb水平區(qū)間的分布：Hb<40 g/L，占5.56%(4/72)；Hb 40～50 g/L，占9.72%(7/72)；Hb>50～60 g/L，占40.28%(29/72)，所占比例最高(P<0.05)；Hb>60～70 g/L占27.78(20/72)；Hb>70～80 g，占16.67%(12/72)。上述72例受血者既往輸血次數(shù)的分布：輸血次數(shù)≥3次，占37.50%(27/72)，所占比例最高(P<0.05)；輸血次數(shù)1～<3次，占33.33%(24/72)；輸血次數(shù)為0，占29.17%(21/72)。輸血療效的分布：輸注有效占79.17%(57/72)，輸注部分有效的占15.28%(11/72)，輸注無效的占5.56%(4/72)。DAT陽性類型的分布：單純IgG型占91.67%(66/72)，IgG+C3d型占2.78%(2/72)，分型未果占5.56%(4/72)。

將上述72例受血者的DAT陽性標本行熱放散試驗后再進行抗體篩查，結果為全陰性的占79.17%(57/72)，全陽性的占15.28%(11/72)，抗體篩查有反應格局的占5.56%(4/72)。

3 討 論

Coombs試驗又稱為DAT，是目前診斷貧血的主要方式，也是診斷AIHA最直接的證據(jù)之一。但是，在一些腎病、肝病、腫瘤患者行輸血前相容性檢測時，常常出現(xiàn)DAT陽性的現(xiàn)象。有資料表明，住院患者DAT陽性率高達8%，而健康人群的陽性率為0.1%[3]。本研究的2 066例不規(guī)則抗體陰性的受血者中，交叉配血次側凝集的標本有72例，均為DAT陽性，DAT陽性率為3.48%，這與梅城等[3]的研究結果相近。本研究的72例受血者在不同Hb水平區(qū)間的分布有明顯不同，其中Hb>50～60 g/L所占比例最高，與文獻[4-5]的報道一致；有多次輸血史者所占比例明顯高于無輸血史者，這可能與患者反復輸血產生意外抗體或免疫功能受損有關。

導致DAT陽性的主要原因有紅細胞固有抗原自身抗體、溶血性輸血反應、胎兒及新生兒溶血性疾病、藥物誘導的抗體、被動獲得的同種抗體、非特異性吸附的蛋白、過客淋巴細胞產生的抗體以及由于細菌感染、自身抗體或同種抗體引起的補體激活[1]。盡管本研究中大部分的DAT陽性受血者輸血有效，但輸血部分有效及輸血無效分別占了15.28%及5.56%，可見DAT陽性對臨床輸血治療效果有一定的影響，應注意去除造成DAT陽性的因素，以保障貧血患者的有效輸血[5]。

本研究中，DAT陽性分型以單純IgG型為主(占91.67%)，這比文獻[3-6]的報道稍高，分析原因：(1)血清中IgG水平較高且與自身抗原的親和力強；(2)本研究中的血液病患者不多；(3)本研究中采用的抗人球蛋白卡僅能檢測IgG和C3d，不能檢測IgA、IgM。分型中未見單純C3d型，因為單純C3d型主要見于IgM性質的冷凝集素綜合征，冷凝集素綜合征常常影響抗體篩查結果[7]；而本研究納入的人群主要是抗體篩查陰性而DAT陽性的患者。2例分型呈IgG+C3d型，均為反復輸血的血液病患者。筆者分析，微柱凝膠法DAT快速而敏感，但也容易受免疫球蛋白等因素影響而致假陽性的出現(xiàn)，也可能與標本紅細胞檢測前未進行洗滌有關[8]。

本課題組對DAT陽性的標本進行熱放散試驗，發(fā)現(xiàn)79.17%的標本熱放散試驗呈陰性，說明這類受血者大多數(shù)為非AIHA患者。非AIHA患者的DAT陽性通常與血清球蛋白增高有關，常見于長期低清蛋白血癥的患者。此類患者用微柱凝膠法配血時通常須結合聚凝胺法配血、DAT試驗及抗體熱放散試驗結果，輸注普通懸浮紅細胞是安全有效的[9]。研究中有15.28%的標本熱放散試驗呈抗體篩查全陽性，這種現(xiàn)象最常見于自身抗體陽性的患者。自身抗體是由于機體免疫調節(jié)功能紊亂而產生的，此類患者配血時微柱凝膠法及聚凝胺法均會出現(xiàn)次側凝集，但凝集強度均弱于DAT的凝集強度。DAT分型及熱放散試驗有助于分析DAT陽性的原因，若放散液只檢出自身抗體，并且患者近期沒有輸血，就沒有必要做深入的血清學檢查[1]。但須重視此類自身抗體導致DAT陽性的原因，及時查找并去除病因，才能讓輸血治療更有效。有研究中有5.56%的受血者放散液抗體篩查有反應格局，盡管由于放散液太少未能進行抗體鑒定，但卻證明了同種抗體存在的可能性。放散液抗體篩查有格局的4例患者中，有3例為反復輸血的血液病患者，他們的不規(guī)則抗體篩查一直呈陰性，DAT卻從原來的陰性轉變成陽性。當受血者體內產生的免疫性抗體數(shù)量較少，就可能都被吸附到受血者的紅細胞上，導致血清中無法檢測到，但能通過熱放散試驗檢測到。也就是說，DAT陽性標本通過熱放散試驗可以發(fā)現(xiàn)血清中沒有的抗體，在給此類患者輸注紅細胞制品時，應當避開這些抗體相應的抗原，否則輸血可使患者溶血反應加重[10]。

綜上所述，對于不規(guī)則抗體陰性而DAT陽性的受血者，尤其是一些有反復輸血史的、DAT由陰性轉為陽性的患者，最好能進行DAT陽性類型鑒別，并結合患者的臨床情況進行全面分析，從而為臨床輸血治療方案提供依據(jù)，提高輸血的安全性及有效性。