吳修全，袁永平，陳懿建

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科，江西 贛州 341000）

巨幼細(xì)胞性貧血（Megaloblastic anemia，MA）是由于DNA 合成障礙所引起的一種貧血，主要是缺乏維生素B12和（或）葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性因素導(dǎo)致DNA 合成障礙引起的貧血，其特點(diǎn)為紅細(xì)胞平均體積增大，呈現(xiàn)形態(tài)與功能均不正常的巨幼樣改變。臨床上，對MA 的診斷并不困難，但MA 并不總是表現(xiàn)為紅細(xì)胞平均體積（MCV）升高的大細(xì)胞性貧血，MCV 的這種升高可因伴有地中海貧血、缺鐵性貧血和慢性貧血等小細(xì)胞性貧血而減弱，出現(xiàn)正常細(xì)胞性貧血甚至小細(xì)胞性貧血，影響臨床判斷。本文對近年來非大細(xì)胞性MA 最新研究進(jìn)展作一綜述。

1 流行病學(xué)

國際統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，MA 在40 歲以上的人群中發(fā)病率最高，且患病率隨年齡增長而增加［1］。雖然近些年我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展快速，但社會老齡化問題也越來越嚴(yán)重，老年群體慢性疾病、基礎(chǔ)性疾病越來越多，調(diào)查顯示60%的老年人合并慢性疾病史，包括貧血。在＞65 歲的老年人中，貧血發(fā)生率約為23.4%，其中MA 約占30%［2］。在我國地中海貧血的患病率約為4%～8%［3］。缺鐵仍然是大多數(shù)人貧血最常見的原因，對缺鐵性貧血患者的長期隨訪表明，5.5%的患者發(fā)展為惡性貧血（PA），缺鐵伴有免疫力受損，24%缺鐵患者存在壁細(xì)胞抗體［4］。所以對于這些疾病普遍存在地區(qū)，MA 合并地中海貧血、缺鐵性貧血和慢性貧血的可能性大。MA 常因合并地中海貧血［3］、缺鐵性貧血和慢性貧血［5］出現(xiàn)正常細(xì)胞性貧血甚至小細(xì)胞性貧血，其形態(tài)多樣，病因多因素，臨床表現(xiàn)多樣，臨床上很容易誤診，且存在地區(qū)差異性，所以很難描述這種疾病的患病率。對于該地區(qū)的臨床醫(yī)生來說，熟悉針對這些伴隨情況的重點(diǎn)診斷方法非常有必要，因?yàn)镸A 是一種可治療、預(yù)后較好的疾病。

2 臨床特征

YOU 等［3］研究了19 例MA 患者的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，其中合并地中海貧血患者9例，發(fā)現(xiàn)當(dāng)MA合并地中海貧血的患者可能傾向于表現(xiàn)為MA，而非地中海貧血。該研究樣本例數(shù)少，且只分析了輕度地中海貧血合并巨幼細(xì)胞性貧血的血液學(xué)特征，不同種類及不同程度的地中海貧血合并巨幼細(xì)胞性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有待進(jìn)一步研究。CHAN 等［5］統(tǒng)計(jì)了20例非大細(xì)胞性MA。20例患者平均血紅蛋白（Hb）濃度為66.9 g·L-1（范圍：27～91 g·L-1），4 例（20%）輕度白細(xì)胞減少為2.7×109·L-1～3.2×109·L-1，8 例（40%）血小板減少為26×109·L-1～135×109·L-1。MCV值在參考范圍內(nèi)（81.1～99 fl），但有1例MCV 為61.1 fl。除1 例患者的RDW 為13.2%外，所有患者的RDW 均有所擴(kuò)大，范圍從16.2%～36.9%（參考范圍為11%～15%）。所有患者的網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)均較低（＜1%）。53%的患者血清膽紅素（10/19）和LDH（8/15）水平升高。除1 例患者外，所有患者都接受了血涂片檢查。在13 例（68%）患者中觀察到含有大細(xì)胞和小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞的雙形血象；另外6 例（32%）患者有程度不等的紅細(xì)胞增生癥和紅細(xì)胞變形?？傮w而言，不同程度的異形包括卵形紅細(xì)胞（14/19）、小紅胞癥（16）、血紅蛋白過少（5/19）、中心粒細(xì)胞核超分割（13/19）、橢圓細(xì)胞增多癥（4/19）、靶細(xì)胞（4/19）、有核紅細(xì)胞（2/19）、淚滴細(xì)胞（1/19）、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞（1/19）和Howell-Jolly 小體（1/19）。14 例（70%）患者的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞前體、髓樣前體增加，有巨大的帶狀和間質(zhì)細(xì)胞增多，10 例晚期成熟紅細(xì)胞呈小細(xì)胞且血紅蛋白化不良；另外4例主要是巨胚層造血。7例骨髓染色鐵質(zhì)充足，5 例骨髓染色鐵質(zhì)稀少或缺失，2 例骨髓染色鐵質(zhì)增多。本研究只分析了正常細(xì)胞性MA的臨床特征，小細(xì)胞性MA 的臨床特征有待進(jìn)一步研究。

3 診 斷

3.1 病史及體格檢查從大量的正常細(xì)胞性、小細(xì)胞性貧血患者中篩選出少數(shù)非大細(xì)胞性MA 患者，與所有貧血患者一樣，依據(jù)詳細(xì)的病史及結(jié)合體格檢查和外周血細(xì)胞分析，很多貧血可被排除或有所指向，可進(jìn)一步選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查以確診［6］。MA與營養(yǎng)缺乏有關(guān)，故應(yīng)詳細(xì)了解有無營養(yǎng)缺乏或偏食及特殊烹調(diào)習(xí)慣等。維生素B12缺乏是巨幼細(xì)胞性貧血最常見的病因［7］。維生素B12缺乏是由膳食攝入不足引起的，引起維生素B12缺乏的原因有：攝入不足和飲食結(jié)構(gòu)不合理，如素食和營養(yǎng)不良患者；吸收障礙是維生素B12缺乏最常見的原因，可見于內(nèi)因子缺乏胃酸、胃蛋白酶和胰蛋白酶缺乏或胃切除術(shù)后；先天性維生素B12轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝障礙；其他因素如麻醉藥物（氧化亞氮）、維生素C及葉酸對維生素B12的吸收利用均有影響［8-9］；維生素B12缺乏影響多個系統(tǒng)，后遺癥的嚴(yán)重程度從輕度疲勞到嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，癥狀通常包括因勞累、心悸和皮膚蒼白而出現(xiàn)容易疲勞、舌炎、舌乳頭萎縮、口角糜爛、皮膚色素沉著及進(jìn)展性脫髓鞘，包括周圍神經(jīng)病變、反射消失、本體感覺喪失和振動感覺喪失等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)［9-10］。惡性貧血占成人維生素B12缺乏的20%～50%，與自身免疫性胃炎有關(guān)，導(dǎo)致胃壁細(xì)胞破壞和缺乏內(nèi)因子［11］。脊髓側(cè)后束變性體征好發(fā)于惡性貧血［4］。葉酸缺乏是由營養(yǎng)缺乏（如飲食不良、酗酒）、吸收不良（如腹腔疾病、炎癥性腸病）、需求增加（如懷孕、哺乳、慢性溶血）或藥物（如氨甲蝶呤、甲氧芐啶、苯妥英鈉）引起的。然后根據(jù)病史及體格檢查選擇合適的實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其它非大細(xì)胞性貧血疾病。

3.2 實(shí)驗(yàn)室診斷溶血性、失血性貧血常表現(xiàn)出不同程度的紅細(xì)胞分布寬度（RDW）升高；如MA 和缺鐵性貧血，但在地中海貧血和低增殖性貧血中沒有發(fā)現(xiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)有助于區(qū)分這兩者，它反映了骨髓造血功能，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多見于失血性貧血、溶血性貧血，如MA 和地中海貧血及一些經(jīng)治療正在顯效的貧血；網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；驕p少見于再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、缺鐵性貧血。另一個有用的線索是非結(jié)合膽紅素水平和血清乳酸脫氫酶（LDH）水平，當(dāng)紅細(xì)胞加速死亡時，即在溶血或在MA 和地中海貧血（不包括缺鐵），兩者都升高。溶血主要以LDH-2 升高為主，巨幼細(xì)胞性貧血以LDH-1升高為主［12］。CHAN等［5］提出以Hb＜100 g·L-1，MCV 在80～99 fl 范圍內(nèi)時，RDW≥16%，網(wǎng)狀紅細(xì)胞指數(shù)≤1%作為非大細(xì)胞性MA 的篩查方法，對符合條件的患者進(jìn)行測定維生素B12/葉酸水平，但此篩查方法特異性不高，容易存在漏診。而且正?；蚪档脱獫{總維生素B12水平不能作為巨幼細(xì)胞貧血診斷的可靠標(biāo)志［9］，因?yàn)榱餍胁W(xué)研究中的大多數(shù)MA受試者都有亞臨床的維生素B12水平缺乏癥狀，而不是典型的維生素B12水平臨床缺乏癥狀。測定血清甲基丙二酸（MMA）和同型半胱氨酸水平是鑒別維生素B12缺乏癥和葉酸缺乏癥的有效方法，而在維生素B12缺乏癥中，2 種代謝產(chǎn)物均升高，但維生素B12缺乏癥患者表現(xiàn)出更明顯的升高。使用比同型半胱氨酸敏感得多的MMA 能更好地鑒別亞臨床和臨床維生素B12缺乏癥患者，而在葉酸缺乏癥患者中，同型半胱氨酸水平顯著升高，而血清MMA 水平?jīng)]有升高。因此，對這2 種代謝物的血清水平的測量提供了一種區(qū)分維生素B12和葉酸缺乏癥的方法，并在診斷這些缺乏狀態(tài)時提供了可靠的準(zhǔn)確度［12］。然而，識別維生素B12癥患者的敏感性被腎功能不全所掩蓋，導(dǎo)致血清MMA 假升高。此外，遺傳性高同型半胱氨酸血癥可能導(dǎo)致葉酸缺乏的診斷混亂。建議僅當(dāng)維生素B12和/或同型半胱氨酸的初始水平異常時，才進(jìn)行MMA 的測定［13］。但是維生素B12水平低于正常水平而維生素B12相關(guān)代謝物正常的患者并不少見，常見于腫瘤血液病、妊娠、缺鐵、HIV感染等。已經(jīng)證實(shí)holoTcII比血清水平的維生素B12及其相關(guān)代謝物具有更高的敏感性和特異性，但其常規(guī)使用沒有被推廣，所以結(jié)合外周血涂片及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行綜合評估是非常有必要的。

3.2.1 外周血涂片外周血分析為貧血的診斷提供了準(zhǔn)確和有用的鑒別信息，但僅憑血細(xì)胞計(jì)數(shù)對貧血的病因診斷作用有限，需結(jié)合其他指標(biāo)，如血涂片。血涂片檢查極有價值，除紅細(xì)胞大小、血紅蛋白含量變化外，還能提示其形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常［14］。血涂片中大細(xì)胞性、小細(xì)胞低色素性雙態(tài)紅細(xì)胞共存是MA 合并缺鐵性貧血或地中海貧血的經(jīng)典描述。中性粒細(xì)胞在外周血的外觀構(gòu)成潛在的巨紅細(xì)胞性造血作用，中性粒細(xì)胞典型表現(xiàn)為細(xì)胞核超分割，超出通常的3 至5 個裂片，可包含6 個或更多的裂片是MA 的早期癥狀，因此中性粒細(xì)胞核超分割是另一個重要的線索。目前，對于檢測多核中性粒細(xì)胞核超分割是否是診斷MA 最有效的辦法，目前沒有統(tǒng)一，主要與檢測的特異性和敏感性有關(guān)。異形紅細(xì)胞增多本身不具備特異性診斷價值，但卻能提供重要診斷線索，當(dāng)MA 合并地中海貧血時，外周血涂片中可見多數(shù)靶型紅細(xì)胞。

3.2.2 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是進(jìn)行貧血類型判定和病因診斷的重要手段，對惡性血液病導(dǎo)致的貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、MA 等常具重要提示及診斷價值［15］。由于缺乏維生素B12/葉酸而導(dǎo)致的核成熟缺陷在骨髓中很容易通過紅系、粒系細(xì)胞和巨核細(xì)胞系巨幼變形態(tài)識別出來，以晚幼和桿狀核粒細(xì)胞更為明顯，而且伴有全血細(xì)胞減少。當(dāng)它合并缺鐵性貧血時，骨髓鐵缺如，晚期成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白化很差。同樣，當(dāng)MA 合并地中海貧血時，有缺陷的珠蛋白鏈合成也會導(dǎo)致晚期成熟紅細(xì)胞血紅蛋白化不良，但骨髓中的鐵染色正常。

3.3 合并地中海貧血的診斷地中海貧血的篩查依賴于血紅蛋白電泳，血紅蛋白電泳可見HbF 或HbA2 增加，其金標(biāo)準(zhǔn)是地貧基因檢測［16-17］。當(dāng)MA合并地中海貧血的患者可能傾向于表現(xiàn)為MA，而非地中海貧血，所以，對于地貧高發(fā)區(qū)的非大細(xì)胞性貧血的患者，首先進(jìn)行巨幼細(xì)胞性貧血的篩查，同時完善血紅蛋白電泳，對血紅蛋白電泳有異常的患者進(jìn)行地中海貧血基因診斷。

3.4 合并缺鐵性貧血的診斷根據(jù)NHANES Ⅲ的數(shù)據(jù)，MA 合并缺鐵性約占營養(yǎng)性貧血的10%［16］。這常見于老年患者、妊娠、大面積腸切除、惡性貧血、營養(yǎng)不良等，治療MA（與加速紅細(xì)胞生成有關(guān)）也可能導(dǎo)致缺鐵。對鐵/維生素B12/葉酸單藥治療沒有適當(dāng)反應(yīng)的患者有必要懷疑合并鐵缺乏。外周血涂片顯示2個不同的紅細(xì)胞群。雖然RDW 增加，但MCV 可能正常。在雙形性貧血中，通?？梢詸z測到所有3種類型的紅細(xì)胞生成：小細(xì)胞低色素、巨幼細(xì)胞和正常細(xì)胞，然而，后者通常占優(yōu)勢。診斷依賴于高度懷疑以及適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查和具體調(diào)查。此外，進(jìn)行全面的胃鏡檢查尋找萎縮性胃炎、胃癌和回腸末端炎等疾病，從而排除胃腸病學(xué)病因是非常有必要的［18］。許多試驗(yàn)被提出用于診斷缺鐵，目前，骨髓鐵質(zhì)儲量的定量評估是診斷缺鐵性貧血的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，但這是一種侵入性和昂貴的方法，不適用于篩查［19］。血清鐵蛋白水平可能不能真正反映共存的MA 患者的鐵缺乏程度。可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體提供了必要的診斷準(zhǔn)確性水平，但其檢測方法并不統(tǒng)一，也沒有在廣泛的實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化［20］。Hepcidin、NTBI 和網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)等新的指標(biāo)是目前主要用于研究鐵狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

3.5 合并慢性病貧血的診斷慢性疾病貧血（ACD）是指與慢性炎癥狀態(tài)引起的紅細(xì)胞生成障礙，包括癌癥、慢性感染或自身免疫性疾?。?1］。在NHANES Ⅲ，ACD 是定義為一個低血清鐵水平（＜10.74 μmol·L-1或＜6×10-4g·L-1）不缺鐵的證據(jù)，即轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞15%，血清鐵蛋白＞12 ng·mL-1，或紅細(xì)胞原卟啉濃度＞1.24 μmol·L-1的炎癥性貧血，其他特征包括促紅細(xì)胞生成素水平異常低和炎癥標(biāo)志物（如C 反應(yīng)蛋白）升高［22］。診斷ACD 的重要方面是將其與缺鐵性貧血（IDA）及其他引起小細(xì)胞低色素性貧血的原因區(qū)分開來。ACD 的診斷需要對影響關(guān)鍵分子產(chǎn)生的過程有很好的了解，并解釋循環(huán)鐵狀態(tài)參數(shù)以及鐵蛋白分析的結(jié)果，這是區(qū)分ACD 和IDA 的重要步驟［23］。但缺乏明確的血清炎癥標(biāo)志物，阻礙了對與慢性疾病和/或炎癥相關(guān)貧血意義的理解［24］。Hepcidin 在慢性貧血的發(fā)病機(jī)制中起著核心作用，但在血清中很難測定［25］。因此，慢性病貧血可能包括有多種病理、生理機(jī)制的患者，無有效的實(shí)驗(yàn)室篩查指標(biāo)。

綜上所述，非大細(xì)胞性巨幼細(xì)胞性貧血在臨床上并非罕見，其形態(tài)多樣，病因多因素，臨床表現(xiàn)多樣性。當(dāng)MA 表現(xiàn)為非大細(xì)胞性貧血時，要高度懷疑可能合并地中海貧血、缺鐵性貧血和慢性貧血。對于非大細(xì)胞性MA 的診斷，在當(dāng)前臨床實(shí)踐的背景下，仍然必須強(qiáng)調(diào)詳盡的病史和體格檢查的重要性，需充分利用某些重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)來早期診斷非大細(xì)胞性MA；對于非大細(xì)胞性貧血的患者，檢測維生素B12及葉酸水平是非常有必要的；另外還需充分意識到外周血涂片及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的重要性。