楊曉斐 韓波

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒心臟科，山東 濟南 250021)

室性期前收縮(PVC)是指希氏束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮，是兒童常見的室性心律失常類型之一。在所有PVC兒童中，70%以上是無癥狀的，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，部分偶發(fā)PVC的兒童也可能有嚴重的癥狀。不伴有器質(zhì)性心臟病的PVC患兒，預(yù)后一般良好；伴有器質(zhì)性心臟病患兒，頻發(fā)PVC會增加猝死的風(fēng)險。另外頻發(fā)PVC可致患兒心臟擴大、心功能降低，即引起PVC性心肌病[1-3]。

目前PVC的發(fā)病率約占兒童心律失?？倲?shù)的26.3%～38.7%。在正常新生兒中PVC發(fā)病率為10%～15%，在健康青少年中為20%～35%，有器質(zhì)性心臟病青少年中高達65%[4]。心室肌的提前除極是PVC的本質(zhì)，因此，可導(dǎo)致心室肌提前除極的任何因素均為PVC的病因，如心肌炎、各種類型心肌病、先天性心臟病、左心室假腱索、心臟瓣膜病、致心律失常性右心室心肌病、長Q-T間期綜合征、心力衰竭、心臟腫瘤等；另外，洋地黃中毒、缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、麻醉、感染及精神刺激、緊張、焦慮、疲勞等亦可引起PVC[5-6]。PVC發(fā)生機制包括自律性異常、觸發(fā)活動和折返，折返是最常見機制。

1 PVC的起源部位

PVC可起源于左右心室的任何部位，心室流出道是最常見的PVC起源部位，其中又以右心室流出道最常見[7]。此外常見的起源部位還有二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)、心室束、乳頭肌、主動脈根部以及心室肌外膜等。據(jù)統(tǒng)計，在無器質(zhì)性心臟病兒童中，起源于右心室的PVC約占80%，其中以右心室流出道(肺動脈瓣以下)居多[8]。

PVC的起源部位不同，其體表心電圖表現(xiàn)和電生理特點也各不相同，但與相鄰近區(qū)域起源的PVC心電圖具有一定的相似性，需要認真鑒別。張鳳祥等[9]歸納總結(jié)了PVC的心電圖特點、分類及起源定位，心電圖表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，提示PVC起源于右心室和心室流出道，心電圖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，提示PVC起源于左心室。根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)移行結(jié)合各導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)特點也可初步判斷PVC的起源部位，然后再通過起搏標(biāo)測和(或)激動標(biāo)測進一步精確定位，有助于指導(dǎo)射頻消融，提高靶點消融效率和準(zhǔn)確性。

研究表明心功能改變與PVC的起源部位有關(guān)，起源于心室流出道和心室束的PVC多不會引起心肌損傷及心肌病，部分起源于心室流出道的室性心律失常對兒茶酚胺敏感，且在聯(lián)律間期較短時，會引起細胞內(nèi)鈣超載從而觸發(fā)惡性心律失常。研究發(fā)現(xiàn)，左心室起源的PVC患者在PVC負荷>20%時，右心室起源的PVC患者在PVC負荷>10%時，左心室射血分數(shù)(LVEF)明顯下降，起源于右心室的PVC因與心室正常收縮的起源部位不同步更易影響左心室功能，與起源于左心室的PVC相比，預(yù)后較差[10]。動物模型發(fā)現(xiàn)心外膜起源的PVC對心臟非同步收縮的影響較心內(nèi)膜大[11]。此外，還有一部分PVC起源于心室交界區(qū)，心電圖形態(tài)與正常下傳的心室激動類似，多不會致心肌病及惡性心律失常。

來源于左心室流出道或右心室流出道的PVC患兒PVC負荷隨年齡增長而增高，相反，來源于分支的PVC患兒PVC負荷則隨年齡增長而下降。隨著兒童生長發(fā)育，左心室起源PVC大多自行消失，這類兒童不必要強烈干預(yù)，而右心室起源PVC則多持續(xù)存在，這類兒童需長期隨訪，定期監(jiān)測患兒左心功能，警惕致心律失常性右心室心肌病的發(fā)生。

2 PVC的危險分層

Lown分級是室性心律失常最早的危險分層，Lown分級中的多源性PVC、R-on-T PVC危險程度較高。PVC伴有心肌病變、心功能降低時，畸形的QRS波群、ST段和T波異?？赡苓M一步加重,其危險性亦明顯增加。研究證實在普通人群，頻發(fā)PVC可增加心血管風(fēng)險和病死率。流行病學(xué)的研究顯示，運動試驗過程中出現(xiàn)頻發(fā)PVC的患者死亡率升高。此外，伴有嚴重低鉀、遺傳性離子通道病、心功能不全、猝死家族史、暈厥史的PVC患者，危險程度更高。2019年室性心律失常導(dǎo)管消融國際共識中指出，成年人PVC患者預(yù)后較差的影響因素包括：①潛在的器質(zhì)性疾病；②PVC≥2 000次/24 h；③復(fù)雜PVC(二聯(lián)律、三聯(lián)律和非持續(xù)性室性心動過速)；④多形性PVC；⑤運動時PVC增加；⑥非流出道PVC(單形或形態(tài)略微不同)；⑦PVC的聯(lián)律間期短(R-on-T現(xiàn)象)；⑧QRS寬的PVC(常見于心肌病)[12-13]。若PVC兒童存在嚴重器質(zhì)性心臟病、心功能不全、遺傳性離子通道病、電解質(zhì)紊亂、藥物過量等情況，則發(fā)生心血管意外和死亡風(fēng)險大大增加。

3 PVC性心肌病

長期頻發(fā)PVC可導(dǎo)致心肌病變，引起心臟擴大、心臟功能降低，表現(xiàn)為擴張型心肌病，稱為PVC性心肌病，應(yīng)用抗心律失常藥物或者導(dǎo)管消融治療PVC，可逆轉(zhuǎn)此類兒童的心功能不全。PVC性心肌病目前多采用排除性診斷方式，需要排除造成頻發(fā)PVC的心臟病，并與伴有PVC的器質(zhì)性心臟病相鑒別，如心肌炎、心肌病、心臟結(jié)節(jié)病、淀粉樣變等，心臟磁共振檢查能發(fā)現(xiàn)室壁運動障礙或心肌瘢痕，對鑒別診斷具有重要指導(dǎo)意義，有助于判斷預(yù)后[14-15]。此外，頻發(fā)PVC與心功能發(fā)生改變的時間順序?qū)VC性心肌病的診斷具有重要價值。

在成年人患者中，PVC介導(dǎo)的心肌病機制尚未完全清楚，在兒童患者中更是了解甚少?？赡艿臋C制包括心室收縮不同步(尤其是與左束支阻滯形態(tài)相關(guān))、短配對間期引起的鈣調(diào)控異常，以及異位起搏后暫停引起的心室充盈異常[1,16-17]。

并非所有的PVC兒童都會繼續(xù)發(fā)展為心肌病，一些高負荷PVC的兒童可能沒有癥狀，并且從未出現(xiàn)任何心功能障礙。杜為等[18]討論了影響PVC誘發(fā)心肌病的危險因素，包括：①PVC負荷；②PVC起源；③PVC形態(tài)學(xué)、QRS時限、配對間期、插入性PVC；④PVC負荷晝夜節(jié)律變化；⑤癥狀以及持續(xù)時間；⑥性別；⑦發(fā)生在結(jié)構(gòu)性心臟病患者的PVC性心肌??；⑧PVC性心肌病的發(fā)生機制。 BAMAN等[19]認為PVC負荷>24%是導(dǎo)致心肌病的獨立影響因素，對于預(yù)測心律失常性心肌病的發(fā)生具有極高的靈敏度和特異度(79%和78%)。也有研究發(fā)現(xiàn)PVC負荷>16%時即存在發(fā)生心肌病的風(fēng)險，但是，目前尚未發(fā)現(xiàn)能夠誘發(fā)心肌病的PVC負荷的明確界值。對70例PVC消融患者進行的回顧性分析結(jié)果顯示，17例患者LVEF<50%，這些患者除了具有更高的PVC負荷外，還發(fā)現(xiàn)其PVC更多的是起源于右心室[10]。另有研究顯示PVC QRS波時限≥140 ms是左心室功能受損的獨立預(yù)測因素。ABADIR等[20]對47例心臟結(jié)構(gòu)正常，PVC負荷≥10%的兒童進行4年隨訪，發(fā)現(xiàn)15%兒童存在輕度左心室功能不全，而且其心功能不全與聯(lián)律間期<365 ms呈顯著相關(guān)(診斷靈敏度85.7%，診斷特異度86.5%)。此外，有學(xué)者報道，頻發(fā)PVC需持續(xù)存在4年以上的時間，才可能繼發(fā)心功能損害。

4 治療方案和管理

PVC的治療包括藥物和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療。我國應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療室性心律失常開始于1990年[21]，近年來，隨著標(biāo)測設(shè)備的發(fā)展、技術(shù)的提高和對室性心律失常發(fā)生機制認識的不斷深入，導(dǎo)管消融的成功率逐步提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低，成為室性心律失常包括PVC的有效根治方法。2006年《美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會/歐洲心臟病學(xué)會室性心律失常治療和猝死預(yù)防指南》誕生，該指南內(nèi)容涵蓋了成年人PVC的診治方案，隨著室性心律失常導(dǎo)管消融技術(shù)的日臻成熟，相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R推薦不斷更新，適應(yīng)證不斷擴大[12，22-26]，對PVC的病因、分類、起源、風(fēng)險評估、藥物治療、導(dǎo)管消融及預(yù)后隨訪，并且已形成了一整套成熟完整的體系。同時2016年美國兒童和先天性心臟病電生理協(xié)會(PACES)聯(lián)合美國心律學(xué)會(HRS)發(fā)布了關(guān)于兒童射頻消融術(shù)的專家共識[27]，2017年我國中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會小兒心律學(xué)工作委員會制定了中國兒童心律失常導(dǎo)管消融專家共識[28]，均涉及兒童PVC的射頻消融術(shù)，相對成年人，國內(nèi)外關(guān)于兒童PVC的診治策略較欠缺，尚無完整診治方案。

如何選擇治療方案，需結(jié)合臨床了解是否伴有與PVC相關(guān)的器質(zhì)性心臟病，注重去除造成PVC的誘因，同時治療基礎(chǔ)心臟病。如藥物或感染等所致的PVC，因為有明確病因，在去除病因和誘因后，PVC?？蓽p少或消失，而不需要使用抗心律失常藥物(AAD)。此外，心臟原發(fā)病的輕重、是否存在血流動力學(xué)障礙、是否有進一步發(fā)展為惡性心律失常的可能性，也是判斷是否需要藥物治療的重要因素。目前臨床的治療策略包括控制原發(fā)病、通過藥物治療以抑制PVC及通過導(dǎo)管消融以減少或消除PVC等方面。對于無器質(zhì)性心臟病的PVC兒童，如出現(xiàn)以下情況則考慮積極治療：①良性PVC，但經(jīng)醫(yī)生反復(fù)詳細告知后，自覺癥狀仍不緩解；②無臨床癥狀，但左心功能下降或心臟擴大；③心室功能正常,PVC負荷≥10 000次/24 h；④PVC引發(fā)局灶觸發(fā)性室顫的兒童。對于有器質(zhì)性心臟病的PVC兒童, 如出現(xiàn)以下情況則考慮積極治療：①存在自覺癥狀；②左心功能受損，若積極消除PVC可改善心功能；③植入心臟再同步治療起搏器/除顫器的兒童，頻發(fā)PVC干擾心臟再同步化治療，消除PVC可增加心臟再同步治療起搏器或除顫器的反應(yīng)率。

4.1 藥物治療

藥物治療的目的是減輕PVC的癥狀，提高兒童的生活質(zhì)量和預(yù)防嚴重的心律失常。以下幾種情況均需要進行藥物治療，伴有血流動力學(xué)改變、先天性心臟病術(shù)后、急性心肌炎、心肺復(fù)蘇后、持續(xù)性室性心動過速復(fù)律后、長Q-T間期綜合征、擴張型或肥厚型心肌病的PVC。

治療PVC的抗心律失常藥物主要包括普羅帕酮、美托洛爾、胺碘酮、索他洛爾、美西律、維拉帕米等。普羅帕酮屬Ⅰc類AAD，臨床應(yīng)用較廣，由于具有負性肌力作用，因此不適用于有器質(zhì)性心臟病的兒童，尤其是心功能降低的PVC兒童。β受體阻滯劑屬Ⅱ類AAD，對心肌病引起的PVC有效，可以減少主要心血管事件發(fā)生。胺碘酮屬Ⅲ類AAD，對鉀、鈉與鈣離子通道均有阻滯作用，是目前最有效的廣譜AAD，適用于有器質(zhì)性心臟病兒童，尤其是心功能降低的PVC兒童，但該藥物存在甲狀腺功能異常、肝功能異常、肺纖維化、角膜色素沉著、靜脈炎等不良反應(yīng)，選擇應(yīng)慎重。索他洛爾屬Ⅲ類AAD，為非選擇性β受體拮抗藥，兼具Ⅱ、Ⅲ類藥物作用。成年人臨床研究表明，索他洛爾是治療室性心律失常最有效藥物之一，口服索他洛爾可明顯抑制心肌病的PVC和短陣室性心動過速, 總有效率達60%～70%。索他洛爾作為唯一兼具Ⅲ類抗心律失常藥物活性的β受體阻滯劑，抗心律失常作用強，適用范圍廣，患兒依從性強，在兒童心律失常的治療中，尤其是小兒難治性心律失常治療中，具有廣闊應(yīng)用前景。

4.2 導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)

對于藥物治療效果不理想而且不良反應(yīng)大的PVC，RFCA是治療的另一策略。RFCA是將電極導(dǎo)管經(jīng)股靜脈或股動脈送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜與心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，從而達到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束或起源點的心臟介入性技術(shù)。

頻發(fā)PVC的兒童，如果長期存在PVC≥10 000次/24 h，可能會發(fā)展成為PVC性心肌病。隨訪觀察選擇RFCA治療成功的頻發(fā)PVC兒童，超聲心動圖顯示左心室舒張末內(nèi)徑明顯縮小，LVEF明顯提高，左心室功能顯著改善[29]。一項前瞻性觀察性隊列研究納入了80例頻發(fā)PVC合并LVEF下降的患者，平均PVC負荷為22%，LVEF≤50%，59%患者為男性，平均年齡53歲，RFCA后，53例患者(66%)成功實現(xiàn)了長期PVC的消除，LVEF以及NYHA心功能分級顯著改善[30]。一項評估RFCA治療右心室流出道起源的特發(fā)性PVC的Meta分析結(jié)果顯示，RFCA顯著降低了PVC負荷(平均降低97%)且顯著提高了LVEF(平均增加10%)，但該Meta分析的局限性是各項研究間存在顯著異質(zhì)性[31]。2017年中國兒童心律失常導(dǎo)管消融專家共識指出，對于體質(zhì)量≥15 kg，伴有相關(guān)癥狀的頻發(fā)PVC是導(dǎo)管消融的Ⅱa類指征[28]。2019年室性心律失常導(dǎo)管消融國際共識指出，對于心臟無病變、特發(fā)性流出道PVC，抗心律失常藥物無效或不能耐受或患者不愿接受藥物治療時，RFCA是有效的治療措施；對于伴有左心室功能障礙的PVC，建議進行RFCA[12]。人們已經(jīng)認識到PVC誘發(fā)的心肌病重要性，且已經(jīng)證明了通過消融改善左心功能的潛力。

LIP等[32]指出對特定患者是推薦應(yīng)用抗心律失常藥還是RFCA取決于多種臨床因素,同時還要考慮患者意愿，提示導(dǎo)管消融最有可能起效的臨床變量包括：①單源性PVC；②頻發(fā)PVC(即PVC負荷>10 000次/24 h或者PVC負荷>總心搏數(shù)的10%～15%，具體閾值尚未達成共識)；③心電圖為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。董建增等[33]研究表明RFCA可有效根治PVC。丁燕生等[34]采用RFCA治療27例無器質(zhì)性心臟病頻發(fā)PVC兒童，即刻成功率為92.59%，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查動態(tài)心電圖PVC平均(590±354)次/24 h(均<1 000次/24 h)。研究表明，無器質(zhì)性心臟病兒童的癥狀性頻發(fā)PVC在藥物治療無效或不能耐受藥物治療的情況下，RFCA治療安全、有效、成功率高，可避免長期用藥的不便和毒副作用，改善生活質(zhì)量。吉煒等[35]對108例頻發(fā)PVC兒童采用三維CARTO3系統(tǒng)指導(dǎo)下的標(biāo)測和消融，即刻成功率為96.3%，平均隨訪半年以上，復(fù)發(fā)率為4.8%，無重大手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。陶海龍等[36]采用RFCA治療三尖瓣環(huán)游離壁起源的PVC，取得良好效果。目前兒童三尖瓣環(huán)PVC RFCA的研究較少,歐振恒等[37]報道1例兒童體表心電圖酷似右心室流出道PVC圖形，術(shù)中證實為三尖瓣環(huán)12：00位置起源鄰近希氏束的PVC，通過Carto三維標(biāo)測指引成功消融治療。黃尾平等[38]報道了27例起源于左側(cè)希氏-浦肯野系統(tǒng)的PVC患者，RFCA時以標(biāo)測到最早的收縮前期束支電位行RFCA是安全有效的。多中心的臨床研究表明左心室乳頭肌的RFCA效果不易徹底，左心室消融總體成功率低于右心室，所需輻射曝光時間也長于右心室，提示左心室起源PVC消融難度大于右心室。

PVC的RFCA治療一般安全，兒童期RFCA危險性與成年人相同，但對于一些特殊起源部位PVC存在風(fēng)險。如主動脈根部起源的PVC可能存在損傷冠狀動脈口部風(fēng)險，在放電前需要評價靶點與冠狀動脈口部相對距離。在消融無冠竇或三尖瓣環(huán)前壁起源的PVC時要十分警惕，避免損傷希氏束。另外，消融心外膜起源的PVC時，消融導(dǎo)管需要進入冠狀靜脈竇分支，應(yīng)輕柔操作，最好應(yīng)用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管并且降低消融的功率和溫度，避免穿孔。

與成年患者相比，兒童RFCA的并發(fā)癥無明顯增加，美國兒科電生理學(xué)會根據(jù)RFCA注冊資料，統(tǒng)計主要并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，包括出血、感染、心臟瓣膜損傷、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟穿孔、腦栓塞和冠狀動脈痙攣。

4.3 隨訪

PVC兒童需長期隨訪，行動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查，以便及時診治。根據(jù)2019年室性心律失常導(dǎo)管消融國際共識，PVC≥500次/24 h的兒童，應(yīng)進一步評估，以排除任何潛在的器質(zhì)性心臟?。粺o臨床癥狀且心功能正常的頻發(fā)PVC兒童，選擇藥物治療者和觀察者均應(yīng)該長期隨訪，3～6個月/次；對RFCA的兒童，常規(guī)術(shù)后1、3、6、12個月進行隨訪。

總之，PVC是兒童常見的心律失常，長期的頻發(fā)PVC可引起左心室功能障礙和心肌病，藥物治療可以抑制PVC，RFCA適用于頻發(fā)PVC和左心室功能障礙的兒童，已逐漸成為PVC性心肌病兒童的一線治療方法，尤其對于右心室流出道的PVC兒童。