牟 燦 綜述,呂發(fā)金 審校

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400000；2.重慶市婦幼保健院放射科，重慶 400060

宮頸癌是在子宮頸形成的惡性上皮性腫瘤，大多由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起，在全世界女性所患惡性腫瘤中位居第4位[1]。目前臨床主要通過HPV疫苗接種、常規(guī)篩查和癌前病變治療來預(yù)防宮頸癌。然而，由于世界上許多地區(qū)的篩查方案不充分、診斷設(shè)備不完善，因此中低收入國家宮頸癌的發(fā)病率及病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家。宮頸癌的主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，占宮頸癌的75%，其他類型包括腺癌和腺鱗癌(20%)、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(5%)。

宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌不同，其分期是通過臨床?？茩z查結(jié)果。宮頸癌的最佳治療方案很大程度上取決于臨床分期的準(zhǔn)確性[2]。不同治療方案的選擇直接影響患者的5年生存率及術(shù)后并發(fā)癥。對于早期(ⅡA期前)宮頸癌患者，主要治療方式是手術(shù)治療：根據(jù)分期及腫瘤擴(kuò)散程度選擇宮頸錐切術(shù)、全子宮切除術(shù)以及廣泛性子宮切除術(shù)等。

2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(FIGO)對宮頸癌分期進(jìn)行了修訂：(1)將宮頸癌ⅠB期按腫瘤最大徑大小分為3個(gè)期，即ⅠB1<2 cm，ⅠB2期2～4 cm，ⅠB3期>4 cm；因此判斷腫瘤最大徑<2 cm有重要意義，它是進(jìn)行保留生育能力的根治性宮頸切除術(shù)的指針。(2)盆腔和(或)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為ⅢC期，與原發(fā)腫瘤大小或盆腔局部擴(kuò)散無關(guān)。局限于盆腔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅢC1期，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅢC2期[3]。(3)允許成像結(jié)果指導(dǎo)臨床分期[4]。影像學(xué)檢查的目的主要是尋找最佳的治療方法，避免手術(shù)和放療雙重治療加重不良反應(yīng)的發(fā)生。

目前對宮頸癌分期的多模態(tài)成像系統(tǒng)主要有胸部X線攝影、靜脈腎盂造影、結(jié)腸鏡檢查、婦科超聲成像、盆腔計(jì)算機(jī)斷層攝影(CT)、盆腔磁共振(MRI)檢查、18氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描(18F-FDG PET/CT)等。現(xiàn)對以上幾種模態(tài)成像系統(tǒng)在宮頸癌分期中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 胸部X線攝影、靜脈腎盂造影、結(jié)腸鏡檢查

在不發(fā)達(dá)地區(qū)，可針對宮頸癌患者進(jìn)行胸部前后位X線攝影，以評估腫瘤的肺轉(zhuǎn)移。最常見的影像學(xué)表現(xiàn)是肺部結(jié)節(jié)，也可見胸腔積液或腫塊。對于發(fā)達(dá)地區(qū)，對患者行胸部CT是更準(zhǔn)確的方法。當(dāng)腫瘤向周圍組織侵犯時(shí)，靜脈腎盂造影可用于評估腎積水的程度，結(jié)腸鏡可用于觀察結(jié)腸的侵犯情況。

2 婦科超聲成像

經(jīng)陰道或直腸內(nèi)高頻(7～9 MHz)超聲成像用來測量原發(fā)腫瘤的大小，以及是否出現(xiàn)宮頸周圍的侵犯。在超聲圖像上，腫瘤表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性均勻的低回聲[5-6]。對于懷疑患有晚期宮頸癌的患者，如果不進(jìn)行腹腔內(nèi)淋巴結(jié)評估的正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)、CT、MRI，超聲成像亦可用來評估。LIU等[7]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道剪切波彈性成像可以定量分析宮頸疾病的彈性特征，在良性和惡性宮頸疾病的鑒別診斷中,受試者工作特征曲線下面積分別為0.878和0.909(P<0.01),有助于差異性診斷宮頸疾病，準(zhǔn)確判斷腫瘤侵襲的程度，提高臨床分期的準(zhǔn)確率和治療效果。

3 CT

CT通常作為PET/CT檢查的一部分。在部分地區(qū)，CT亦可作為MRI的替代檢查方法，于靜脈注射造影劑進(jìn)行軟組織增強(qiáng)檢查，但由于腫瘤通常是均勻強(qiáng)化型，類似于正常的宮頸組織，其分辨率不如MRI，通常CT是次理想的評估方法。在有條件的地區(qū)，有或沒有造影劑增強(qiáng)檢查的情況下，CT還可作為胸部X線攝影的替代檢查，以評估腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。通常轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)受累[8]。

4 盆腔MRI

MRI由于其具有較高的軟組織分辨率、大視野成像及可復(fù)現(xiàn)性，越來越多地被應(yīng)用于輔助宮頸癌的臨床分期中。高分辨率T2WI是腫瘤檢測的主要手段，表現(xiàn)為T2高信號的腫塊，與正常宮頸T2低信號形成鮮明對比。常用體位為盆腔斜軸位(垂直于宮頸長軸)，可提供更準(zhǔn)確的周圍組織侵犯的信息。

MRI彌散加權(quán)成像上宮頸癌表現(xiàn)為高信號腫塊，表觀彌散系數(shù)(ADC)值較低[9-10]。DEMIRBAS等[11]在對宮頸癌腫塊與正常宮頸組織間進(jìn)行的對照研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌腫塊的平均ADC值為(0.96±0.15)×10-3mm2/s，與正常宮頸組織的ADC值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在不使用軋劑的情況下，彌散加權(quán)成像能更準(zhǔn)確地描述宮頸腫瘤的大小及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況[11-12]。由于宮頸癌的強(qiáng)化信號早于正常宮頸基質(zhì)，MRI在體積較小的腫瘤檢測中更有優(yōu)勢[13]。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用MRI后，除ⅡA期外，其他階段臨床分期的準(zhǔn)確性均得到提高，臨床分期的總準(zhǔn)確率從61.0%提高到81.4%；MRI在評估陰道受累時(shí)，與臨床檢查相比，其準(zhǔn)確率從61.0%下降到57.0%[14]。

5 18F-FDG PET/CT

FIGO 2018新修訂的宮頸癌分期中，對腹腔內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行了評估，這在之前的分期中是沒有的。局限于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅢC1期；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為ⅢC2期[3-4]。18F-FDG PET/CT主要用于晚期宮頸癌腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估，還可用于評估放射治療的療效以及復(fù)發(fā)的監(jiān)測[15-18]。當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移時(shí)，18F-FDG PET/CT顯示示蹤劑的攝取量大于其他正常部位。宮頸癌的主要引流淋巴結(jié)是盆腔淋巴結(jié)(髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，閉孔淋巴結(jié))和鎖骨上淋巴結(jié)[19]，主要的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官為肺。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，將18F-FDG-PET/CT納入宮頸癌治療前的評估可提高約半數(shù)患者的分期準(zhǔn)確性，對宮頸癌分期有重要意義[19-20]。

6 各種模態(tài)成像的優(yōu)缺點(diǎn)比較

FIGO在2018年對宮頸癌的分期進(jìn)行修訂時(shí)提出，腫瘤的大小及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況直接影響著臨床分期，并且提出建議，允許成像結(jié)果指導(dǎo)臨床分期[3-4]。因此，多模態(tài)成像系統(tǒng)各具優(yōu)勢。

模式的選擇取決于實(shí)踐中可用的技術(shù)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，盆腔MRI可用于評估腫瘤的大小，特別是對內(nèi)生型腫塊大小的評估有絕對的優(yōu)勢。在沒有MRI的地區(qū)，CT可作為替代手段。PET/CT是檢測淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移最敏感的影像學(xué)方法，用于評估淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還可用于評測治療后是否復(fù)發(fā)。因?yàn)閷m頸癌多發(fā)生于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，因此胸部X線攝影、靜脈腎盂造影、直腸鏡檢查也常用來評估晚期宮頸癌對周圍器官的侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。超聲檢查也可用于資源匱乏地區(qū)的宮頸癌分期的評估。

綜上所述，多模態(tài)成像系統(tǒng)在宮頸癌的分期中得到越來越多的運(yùn)用，并且影響著臨床治療方案的選擇，因此在宮頸癌的分期研究中有待后續(xù)進(jìn)一步補(bǔ)充及完善。