王艷艷,劉 潔,丁曉彤,連 平

山東省立第三醫(yī)院:1.神經(jīng)內(nèi)科;2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科,山東濟(jì)南 250031

相關(guān)資料顯示，糖尿病(DM)患者中，高血壓的患病率為非DM患者的2倍，且高血壓是DM最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。而高血壓腦出血作為高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，劇烈頭痛、嗜睡或昏迷是其主要癥狀。有研究指出，高血壓腦出血多在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，血壓增高是其主要致病原因[2]。因此，有效管理自我情緒對(duì)高血壓患者至關(guān)重要。而規(guī)范化管理模式通過(guò)在醫(yī)護(hù)人員與患者之間建立完整的健康價(jià)值觀念，并應(yīng)用到疾病的管理中，從而達(dá)到維護(hù)健康的目的[3]。目前該模式已廣泛應(yīng)用于慢性疾病的控制中，是否適用于DM合并高血壓腦出血患者，需要進(jìn)一步研究。基于此，本研究探討了規(guī)范化管理模式對(duì)DM合并高血壓腦出血患者血糖控制及并發(fā)癥的影響，并評(píng)估其臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年3月本院收治的DM合并高血壓腦出血患者156例為研究對(duì)象，按照1∶1的比例，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)DM及高血壓腦出血患者的診斷分別符合文獻(xiàn)[4]及《2018歐洲高血壓管理指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)糖化血紅蛋白(HbA1c)>7.5%，空腹血糖(FBG)>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)>11.1 mmol/L；(3)臨床資料完整，能夠配合完成本次研究者；(4)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者；(2)甲狀腺功能異常、免疫系統(tǒng)疾病者；(3)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)χ委熕幬镞^(guò)敏者；(4)血液系統(tǒng)疾病者；(5)合并感染性、炎癥性疾病者；(6)有智力問(wèn)題或精神障礙不能配合者。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程，以及干預(yù)前的HbA1c、FBG、2 h PG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象及家屬均知情同意。

表1 干預(yù)前一般資料在兩組間比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者行常規(guī)藥物治療，并予以患者出院后的常規(guī)用藥指導(dǎo)、飲食建議及運(yùn)動(dòng)建議。

1.2.2研究組 研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用規(guī)范化管理模式進(jìn)行干預(yù)，具體包括以下6個(gè)方面：(1)健康教育。醫(yī)生在患者入院后對(duì)患者進(jìn)行DM及高血壓健康知識(shí)教育，并以DM、高血壓專題講座等形式對(duì)DM及高血壓的病因、癥狀、疾病危害、治療方案及日常預(yù)防等進(jìn)行講解，提高患者對(duì)疾病的了解，促進(jìn)患者自我管理意識(shí)及治療依從性的提高，改善預(yù)后。(2)藥物指導(dǎo)。出院后對(duì)患者進(jìn)行藥物指導(dǎo)，對(duì)降糖、降壓藥物的使用劑量、使用方法及注意事項(xiàng)等進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，并建議家屬進(jìn)行日常監(jiān)督，促使患者按時(shí)、按量地服藥，從而有效控制患者血糖、血壓。(3)飲食管理。嚴(yán)格遵循DM飲食管理要求，飲食以低糖、低鹽為主，不能飲酒，嚴(yán)格控制每日進(jìn)食總熱量，合理安排蛋白質(zhì)、脂肪的攝取量，同時(shí)建議多食豆類、魚(yú)類、粗糧及蔬菜類食物。(4)運(yùn)動(dòng)管理。規(guī)范作息時(shí)間，注意勞逸結(jié)合，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)度適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉(太極拳、廣播操、早晚散步等)，增強(qiáng)免疫力。(5)情緒管理。血糖、血壓水平不僅受日常飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物影響，而且受患者心情的影響。因此，患者應(yīng)保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，減少悲傷、激動(dòng)情緒，遇事不慌張，控制好自我情緒，從而有效控制血壓。(6)就診管理。定期進(jìn)行門診隨訪，檢查血壓、血糖及身體狀況。建立患者網(wǎng)絡(luò)化檔案，記錄患者血糖、血壓，觀察預(yù)后。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)血糖：于干預(yù)前，干預(yù)管理后3、6、9、12個(gè)月取患者空腹肘靜脈血，對(duì)患者的HbA1c、FBG、2 h PG進(jìn)行檢測(cè)。(2)比較兩組患者干預(yù)前后低血糖的發(fā)生率。(3)比較兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：兩組患者的HbA1c、FBG、2 h PG的時(shí)點(diǎn)、組間、時(shí)點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后3、6、9、12個(gè)月研究組患者的HbA1c、FBG、2 h PG水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者干預(yù)前后低血糖發(fā)生率比較 研究組患者在干預(yù)后低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，且兩組干預(yù)后9、12個(gè)月的低血糖發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較

表3 兩組患者干預(yù)前后低血糖發(fā)生率比較[n(%)]

2.3兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均伴有肺部感染、消化性潰瘍等并發(fā)癥，且研究組的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

續(xù)表4 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

DM合并高血壓的發(fā)病機(jī)制多與DM所致的腎性高血壓及心血管阻力增加有關(guān)，因此DM合并高血壓患者常伴心血管疾病、腎臟疾病及眼部疾病等。目前DM合并高血壓腦出血的治療藥物較多，但尚無(wú)根治方法，其治療原則主要為促進(jìn)血糖、血壓水平的降低。近年來(lái)隨著臨床治療的深入，有研究指出，規(guī)范化管理模式對(duì)DM合并高血壓腦出血患者安全、有效[6]。文獻(xiàn)[7]指出，DM的遠(yuǎn)期治療主要以血糖的控制及慢性并發(fā)癥的預(yù)防為主，因此對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)降低患者高血壓發(fā)病率至關(guān)重要。

如今，規(guī)范化管理模式已廣泛應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，其在醫(yī)生與患者之間建立一套健康的價(jià)值理念，并加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員、患者對(duì)疾病的管理，從而達(dá)到疾病管理與健康維護(hù)的目的[7]。有研究報(bào)道，國(guó)際DM協(xié)會(huì)針對(duì)DM的規(guī)范管理主要包括DM的健康教育、生活習(xí)慣管理、心理健康維護(hù)、藥物治療、血糖血壓的監(jiān)測(cè)管理及中遠(yuǎn)期慢性并發(fā)癥的預(yù)防等內(nèi)容[8]。而美國(guó)DM防控中心關(guān)于DM的規(guī)范化管理模式主要體現(xiàn)在血糖、血壓的監(jiān)測(cè)管理，神經(jīng)病變的篩查及并發(fā)癥的預(yù)防等[9]。另劉麗華等[10]的研究提出，DM的規(guī)范化管理模式應(yīng)以全科醫(yī)學(xué)為特點(diǎn)，三級(jí)防治為方向，團(tuán)隊(duì)協(xié)作為形式，但目前尚無(wú)明確定論。本研究主要以國(guó)家《2型糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范》[11]為理論指導(dǎo)，在此基礎(chǔ)上對(duì)DM合并高血壓腦出血患者進(jìn)行健康教育、藥物指導(dǎo)、飲食管理、運(yùn)功管理、情緒管理、就診管理，并對(duì)各項(xiàng)措施進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，從而有效改善患者預(yù)后。且該管理模式以積極治療為主，以并發(fā)癥的預(yù)防及健康維護(hù)為終極目標(biāo)，貫穿了患者住院及出院后繼續(xù)治療的整個(gè)過(guò)程，有效控制了DM合并高血壓腦出血患者的血糖、血壓水平，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量及健康水平的提高具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)管理后血糖均有不同程度降低，但行規(guī)范化管理的研究組患者血糖控制得更好，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示規(guī)范化管理模式對(duì)DM合并高血壓腦出血患者安全、有效。

相關(guān)研究指出，HbA1c為逐步生成的，因此短暫的血糖波動(dòng)不會(huì)對(duì)它產(chǎn)生影響；且因其性能十分穩(wěn)定，分解較為困難，雖不能體現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)的血糖變化情況，但對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)體血糖的控制情況具有良好的體現(xiàn)，因此常被作為反映血糖水平的重要指標(biāo)[12]。目前，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)建議HbA1c的理想水平應(yīng)<7%[13]，而在DM合并高血壓腦出血患者中，低血糖是其治療中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，因此對(duì)血糖的控制應(yīng)以預(yù)防低血糖的發(fā)生為主。本研究中，經(jīng)規(guī)范化管理模式干預(yù)后，患者的血糖水平趨于正常，且隨干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的低血糖發(fā)生率逐漸降低。該結(jié)論驗(yàn)證了規(guī)范化管理模式干預(yù)的有效性。

綜上所述，規(guī)范化管理模式可提高患者對(duì)DM合并高血壓的了解程度，從而提高患者對(duì)疾病的自我管理意識(shí)，改善預(yù)后。規(guī)范化管理模式還加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員與患者之間的交流，促進(jìn)疾病的管理，從而達(dá)到控制患者血糖及減少中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的目的，對(duì)患者健康的維護(hù)具有積極意義。