張 璐，李 智，史立暉

(北京市通州區(qū)婦幼保健院 乳腺外科， 北京 101101)

乳頭溢液(nipple discharge)是乳腺疾病三大癥狀之一，可分為生理性乳頭溢液和病理性乳頭溢液[1]。生理性乳頭溢液為哺乳期女性正常分泌乳汁， 而病理性乳頭溢液可由全身性疾病和乳腺乳管內(nèi)病變引起。全身性疾病如垂體瘤和高泌乳素血癥等需要治療原發(fā)病，而對(duì)于乳管內(nèi)病變引起的乳頭溢液用乳腺超聲、乳腺鉬靶及乳腺核磁往往不能明確診斷，雖可行溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查，但假陰性率高，而纖維乳管鏡(fiberoptic ductoscopy)可以直視觀察乳管內(nèi)病變明確診斷,更能對(duì)乳管內(nèi)占位性病變通過乳管鏡放置定位導(dǎo)絲精準(zhǔn)切除乳管內(nèi)病變及其所屬腺葉[2]?，F(xiàn)將北京市通州區(qū)婦幼保健院2018年10月至2019年6月收治的313例乳頭溢液患者乳管鏡檢查及進(jìn)一步診療的情況進(jìn)行總結(jié)，旨在推廣乳管鏡的應(yīng)用，盡早發(fā)現(xiàn)僅僅表現(xiàn)為乳頭溢液的早期乳腺癌。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集北京市通州區(qū)婦幼保健院2018年10月至2019年6月313例乳頭溢液行纖維乳管鏡檢查的患者病例資料，年齡25～68歲,平均年齡(43.8±6.5)歲；溢液天數(shù)1 d～10年；漿液性溢液238例，乳汁樣溢液54例，血性溢液21例；鏡下診斷為占位性病變124例，乳管炎169例，乳管擴(kuò)張癥20例；占位性病變行定位手術(shù)124例。病理診斷：導(dǎo)管原位癌6例,小葉原位癌1例，非典型增生5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病5例，多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤38例，纖維腺瘤4例，乳腺腺病9例，乳腺增生癥50例。此研究經(jīng)北京市通州區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2021-tzfy-003)，并取得參與此項(xiàng)研究所有患者的知情同意。

1.2 設(shè)備與操作方法

所用纖維乳管鏡為北京博萊德公司生產(chǎn)的FVS-6000MI型乳管鏡，313例患者均進(jìn)行纖維乳管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)占位性病變時(shí)，放置定位導(dǎo)絲，進(jìn)一步行纖維乳管鏡引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位乳腺病灶切除術(shù)，切除標(biāo)本術(shù)后行病理檢查。若纖維乳管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)占位性病變，乳管炎者予以8萬單位慶大霉素和10 mL 0.9%氯化鈉溶液灌洗。

2 結(jié)果

2.1 纖維乳管鏡檢查結(jié)果

313例患者中，左乳頭溢液153例，右乳頭溢液160例；單孔溢液179例，多孔溢液134例；溢液天數(shù)為1 d～10年；淡黃色溢液139例，暗紅色溢液24例，白色溢液64例，無色溢液86例；漿液性溢液238例，血性溢液21例，乳汁樣溢液54例；鏡下診斷為占位性病變124例(39.62%)，非占位性病變189例(60.38%)，其中乳管炎169例，乳管擴(kuò)張癥20例。

2.2 病理檢查結(jié)果

鏡下診斷為占位性病變124例，行手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果為導(dǎo)管原位癌6例(4.84%)；癌前病變17例(13.71%)，包括小葉原位癌1例，非典型增生5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病5例，多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例；良性腫瘤101例(81.45%)，包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤38例，纖維腺瘤4例，乳腺腺病9例，乳腺增生癥50例。

2.3 導(dǎo)管原位癌具體表現(xiàn)

2例白色乳汁樣溢液，2例血性溢液，2例漿液性溢液；5例單孔溢液，1例多孔溢液。超聲表現(xiàn)：2例囊性回聲，2例低回聲結(jié)節(jié)，1例導(dǎo)管內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，1例導(dǎo)管擴(kuò)張。鉬靶表現(xiàn)：6例均為乳腺增生，其中1例描述為點(diǎn)狀鈣化。溢液涂片細(xì)胞學(xué)：2例見上皮細(xì)胞，4例未見異型細(xì)胞。乳管鏡表現(xiàn)：6例均位于II級(jí)乳管內(nèi)，4例沿管壁生長(zhǎng)，3例伴有嚴(yán)重乳管炎。

3 討論

3.1 纖維乳管鏡對(duì)乳管內(nèi)病變引起的病理性乳頭溢液的病因診斷

對(duì)于乳管內(nèi)病變引起的乳頭溢液行乳腺超聲、乳腺鉬靶及乳腺核磁檢查多不能發(fā)現(xiàn)明顯異常，表明這3種乳腺常用檢查特異度及敏感度低[3]，而臨床所用溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)單方便[4]，但是無法定位病變。乳管鏡可通過直視乳管，分級(jí)分支依次觀察每一級(jí)乳管，從而明確乳頭溢液的原因。本研究通過乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)病理性乳頭溢液由占位性病變及非占位性病變(乳管炎及乳導(dǎo)管擴(kuò)張)引起。

3.2 纖維乳管鏡對(duì)乳管內(nèi)占位性病變的診斷

雖然乳管內(nèi)占位性病變大多為良性病變，但部分乳頭溢液是由乳腺癌引起[5]。本研究中通過纖維乳管鏡發(fā)現(xiàn)多例乳腺導(dǎo)管原位癌，而導(dǎo)管原位癌及早手術(shù)治療可以治愈，避免進(jìn)展為侵襲性乳腺癌而增加治療難度及費(fèi)用。通過乳管鏡發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌及導(dǎo)管原位癌，達(dá)到乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。本研究發(fā)現(xiàn)多例癌前病變，該部分患者通過手術(shù)治療及密切隨診，避免乳腺癌的發(fā)生。對(duì)于乳頭溢液的患者，即使乳腺超聲及鉬靶檢查陰性，也要行乳管鏡檢查，避免漏診[6-7]，因此在基層醫(yī)院值得推廣乳管鏡檢查。本研究通過乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳腺癌，提示乳腺科醫(yī)生在日常門診中注意應(yīng)查體，警惕乳頭溢液患者乳腺癌可能。尤其是基層醫(yī)院，肩負(fù)兩癌篩查的重任，避免漏診。當(dāng)然纖維乳管鏡也有一定的局限性，它無法觀察末梢導(dǎo)管內(nèi)病灶。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者多表現(xiàn)為淡黃色漿液性溢液、單孔溢液，乳腺癌多為單孔血性溢液。本研究發(fā)現(xiàn)2例白色乳汁樣溢液為乳腺癌，提示應(yīng)注意病理性乳汁樣溢液。本研究6例乳腺癌鉬靶及超聲均無明顯陽性表現(xiàn)，臨床僅僅表現(xiàn)為乳頭溢液，通過乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)乳腺癌，因此臨床中應(yīng)注重乳頭溢液乳管鏡檢查。本研究中54%乳腺癌患者乳管鏡檢查伴有嚴(yán)重乳管炎，乳管鏡檢查中有時(shí)較難區(qū)別重度乳管炎與乳腺癌，乳腺癌多有占位性病變，尤其是沿管壁生長(zhǎng)的病變。

3.3 纖維乳管鏡引導(dǎo)下放置定位導(dǎo)絲精準(zhǔn)切除病變

對(duì)于纖維乳管鏡下發(fā)現(xiàn)占位性病變者，目前報(bào)道大多數(shù)采用美蘭染料法定位切除，但該方法污染術(shù)野，切除范圍大，無法達(dá)到精準(zhǔn)切除[8-9]，而本研究采用纖維乳管鏡引導(dǎo)下放置定位導(dǎo)絲，行纖維乳管鏡檢查時(shí)體表標(biāo)記病變所在象限及距離乳頭的長(zhǎng)度，同時(shí)手術(shù)時(shí)于定位導(dǎo)絲處放置導(dǎo)絲外鞘，術(shù)中通過探查外鞘的位置，避免導(dǎo)絲過細(xì)不能準(zhǔn)確探查，從而達(dá)到精準(zhǔn)切除病變的目的。

總之，纖維乳管鏡可以直接發(fā)現(xiàn)病理性乳頭溢液病因，同時(shí)可以早期發(fā)現(xiàn)僅僅表現(xiàn)為乳頭溢液的乳腺癌及癌前病變，提高乳腺癌診斷率。通過纖維乳管鏡引導(dǎo)放置定位導(dǎo)絲精準(zhǔn)切除乳腺病變，減少手術(shù)損傷。