王 軼，曹 戌，馬新春，張 英，馬艷艷

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協和醫(yī)學院 北京協和醫(yī)院 耳鼻喉科， 北京 100730； 2.蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 外科，江蘇 蘇州 215000；青海大學附屬醫(yī)院 3.耳鼻喉科；4.兒科， 青海 西寧 810000)

醫(yī)學院附屬醫(yī)院除承擔日常繁重的醫(yī)療救治工作外，還承擔了教學和科學研究(簡稱科研)工作，培育醫(yī)學人才是醫(yī)學院附屬醫(yī)院更為重要的任務。特別是醫(yī)學生畢業(yè)后的繼續(xù)教育，與醫(yī)療質量密不可分。中國西部地區(qū)與內地地理空間的阻隔，加之東、西部地區(qū)經濟發(fā)展不平衡，限制了西部醫(yī)務人員與內地和發(fā)達國家醫(yī)學同行的直接交流，造成中國東、西部醫(yī)療水平的差距。提升西部醫(yī)療水平，減少跨省醫(yī)療需求，減輕患者經濟負擔，才能真正實現“健康中國2030”的目標。做好西部醫(yī)學繼續(xù)教育工作能夠部分彌補醫(yī)療和科研水平的差距。筆者通過對某西部醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)學論文發(fā)表情況的橫斷面調查，了解醫(yī)務人員在科研和論文寫作中遇到的困難，引入了定期文獻報告會(Journal Clubs，JCs)的教學方法[1]，鼓勵醫(yī)生精讀和匯報文獻、選定課題、撰寫論文，取得了一定的效果。

1 材料與方法

采用橫斷面研究的方法調查2020年1月1日至2020年12月31日西部某醫(yī)學院附屬醫(yī)院(三級甲等醫(yī)院)耳鼻喉科在職的醫(yī)生、護士、技術人員、研究生組成人數、病房總床位數、以及全年全科科研論文發(fā)表情況，與北京某醫(yī)學院附屬醫(yī)院(三級甲等醫(yī)院)耳鼻喉科在職的醫(yī)生、護士、技術人員、研究生總人數、病床數、及2020年全科發(fā)表論文情況進行比較。

2021年1月至2月利用網絡在青海某醫(yī)院耳鼻喉科開展線上、線下相結合的每周1次JCs；協助選定具體的課題，進行文獻檢索、學習；注意收集、總結臨床病例資料，撰寫論文。比較采用JCs教學法前、后2個月耳鼻喉科在職醫(yī)護技文獻閱讀情況。

2 結果

調查發(fā)現2020年西部某醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科與北京某醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)護技總人數之比1∶2，1年內發(fā)表論文數量比1∶8；人均發(fā)表論文比約1∶5，兩院相比差異顯著(P<0.05)(表1)。

表1 西部某醫(yī)學院附屬醫(yī)院和北京某醫(yī)學院附屬醫(yī)院2020年耳鼻喉科人員組成、床位和發(fā)表論文情況Table 1 Comparement of personnel composition, beds and published papers in department of otorhinolaryngology at the hospital affiliated to a medical college in Western China and that in Eastern China in 2020

采用JCs教學法前后2個月，人均文獻閱讀量由1篇增長為3.2篇，閱讀速度、英文水平提高較快，幻燈制作和表達能力也得到提升。目前醫(yī)學論文正在寫作中7篇，已經完成論文4篇，正在投稿。

3 討論

JCs問題導向教學法(problem-based learning, PBL)[2]、同伴互助學習(peer-assisted learning, PAL)[3]和團隊教學法(team-based learning, TBL)[4]等教學法在醫(yī)學生的臨床教學中應用越來越多，也是畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的主要形式。

合適的教學法既有助于更新醫(yī)學理念、提高臨床診治水平，又可以激發(fā)主動學習的興趣、培養(yǎng)獨立思考的能力，啟發(fā)科研思路。醫(yī)、教、研三者相輔相成、密不可分。醫(yī)學院附屬醫(yī)院承擔為各級醫(yī)院輸送醫(yī)學人才的重任，教學、科研工作更是不容忽視。醫(yī)學論文是醫(yī)學研究結果的總結，論文的發(fā)表有利于同行交流經驗，提高對疾病的認識，改善臨床診治水平，同時能擴大醫(yī)務人員、醫(yī)院在業(yè)界的影響力，一定程度上代表著一個醫(yī)院的醫(yī)療、科研水平，也影響著醫(yī)院在全國的排名。

本調查發(fā)現西部某醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科與北京某醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科在醫(yī)護技人數、年發(fā)表論文數量、人均發(fā)表論文方面均有明顯差異。

本調研發(fā)現西部某醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)務人員科研和論文寫作的困境有以下幾個方面：1)醫(yī)務人員相對不足，工作強度過大，學習時間少：該醫(yī)院系省內最高級別的兩家醫(yī)院之一，承擔全省患者醫(yī)療服務工作。2020年，全國多數醫(yī)院因受新冠疫情影響診治人次減量，然而該院門診量、手術量依然有增無減，人均床位數多，而且患者病情較內地患者病情嚴重。醫(yī)務人員每日病房、門診滿負荷工作，甚至經常加班加點，閑暇時間短，無固定的醫(yī)學理論學習和科研時間；2)多數醫(yī)務人員缺乏對科研的了解，缺乏對醫(yī)-教-研關系的認識，缺乏科研和論文寫作的信心；有些醫(yī)務人員希望參與科研，但不知科研從何開始、如何開始、怎樣觀察、收集、整理、分析臨床數據；3)科研硬件條件不足：即使對科研有興趣，但是科研基礎設施設備不足，難以開展某些研究工作，使得原本構想的科研計劃不得不放棄。論文的寫作，尤其是發(fā)表論文一般需要基礎研究的支持，沒有基礎研究數據，沒有先進的醫(yī)療檢查、治療設備，不容易撰寫熱點研究論文，論文發(fā)表的可能性不大，容易讓人失去信心;4)醫(yī)務人員中擁有研究生學歷的比例相對較低，科研訓練較少;5)沒有教學、科研監(jiān)督激勵機制：繁雜的臨床工作后的疲憊，加之缺乏有效的監(jiān)督、獎勵機制，使人容易放松自主學習，忽視經驗總結，忽略論文的寫作。

針對以上困境，本團隊采取如下對策：1)利用網絡平臺，靈活開展線上、線下相結合的JCs，從耳鼻喉科常見病、多發(fā)病的最新進展開始集體學習，逐漸了解耳鼻喉科疑難病、罕見病的診治進展，使常見病的診治理念得到更新，逐漸加強對疑難病、罕見病診斷治療的了解，盡量讓患者不出省就得到準確高效的診治，為患者節(jié)約時間成本和經濟成本，提高患者的滿意度，也增強醫(yī)務人員的信心，提高醫(yī)院的知名度;2)與醫(yī)務人員談心，了解其對科研的想法和困難。盡管目前基礎醫(yī)療設備不足，難以短時間內解決，但可因地制宜，充分利用現有條件，進行臨床研究。從講解文獻檢索的方法開始，帶領指導青年醫(yī)務人員精讀文獻，積極參與JCs。根據各自工作性質和興趣特長，協助其選定具體的課題，進行文獻檢索、精讀、學習，注意收集、總結臨床病例資料，定期交流學習進度，撰寫綜述或論文;3)耳鼻喉科疾病與其他器官、系統疾病相關聯時，以耳鼻喉科醫(yī)生為主檢索文獻，聯系其他相關科室醫(yī)生，進行多學科會診和聯合教學，加深對疾病的整體的認識，提高醫(yī)療質量;4)了解高原特色疾病，關注常見病在高原地區(qū)的特殊表現，收集少數民族地區(qū)特色性疾病資料，進行總結，指導臨床的特殊處理，提高治療的安全性。例如高原紅細胞增多癥發(fā)生率較高，手術時出血較多。對這些病例的觀察、總結寫成論文，對平原地區(qū)同行給來自高原的患者手術前準備具有較大的指導意義;5)對于疑難病例，難以靠自身條件解決時，可借助遠程會診平臺，連線國內相關專家，指導西部疑難病、罕見病的診治，對西部醫(yī)務人員也是不可多得的教學機會，這樣學習的效果遠勝于向北京轉診;6)鼓勵青年醫(yī)生到發(fā)達地區(qū)醫(yī)院進修，進一步提高科研、臨床水平;7)建立JCs出勤監(jiān)督機制，提高JCs質量，吸引更多的科內外同行主動參與，共同進步。JCs激發(fā)了科研和寫作的熱情，目前相關醫(yī)院的醫(yī)生已經寫出4篇論文，準備投稿。

綜上所述，JCs教學法能促進醫(yī)務人員對醫(yī)學前沿的了解，結合臨床科研、論文撰寫，改進醫(yī)療理念。JCs教學法可以作為促進西部地區(qū)醫(yī)院科研、醫(yī)療水平的有效方法加以推廣。