白紅艷 李慧

(陜西榆林市第一人民醫(yī)院心電圖，陜西 榆林 719000)

無癥狀心肌缺血(SMI)是指患者無胸痛等主觀癥狀，但客觀檢查心肌出現(xiàn)缺血缺氧而產(chǎn)生能量代謝異常，也稱隱匿性冠心病[1]。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查是臨床上診斷SMI的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種創(chuàng)傷性操作，加之費(fèi)用昂貴、對(duì)檢察人員技術(shù)水平要求高等因素常不作為診斷的首選方法[2]。目前臨床上常采用常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)檢查來評(píng)估SMI，但何種方法最具有診斷價(jià)值目前臨床上尚無統(tǒng)一定論。本研究探討不同檢查方法在無癥狀心肌缺血診斷中的陽性檢出率及診斷效能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年10月至2018年10月我院收治疑似無癥狀心肌缺血患者73例，其中男40例，女33例，年齡53～80歲，平均年齡(65.38±3.46)歲，病程3～18年，平均病程(7.68±1.22)年，體質(zhì)量53～82 kg，平均體質(zhì)量(64.58±10.34)kg。納入指標(biāo)：所有患者均符合《缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中無癥狀心肌缺血相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，；知情同意；且排除影像學(xué)顯示兩側(cè)心室肥大、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、近半年服用過可能導(dǎo)致ST段異常藥物、伴有左右束支傳導(dǎo)阻滯、伴有肥厚型心肌病、房撲、房顫、急性心肌梗死、先天性心臟病、心臟瓣膜病、甲亢、預(yù)激綜合癥及臨床資料不全者。

1.2方法 所有患者均依次行常規(guī)心電圖檢查、動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)檢查，常規(guī)心電圖采用MAC-1200型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，囑患者放松身心，減慢呼吸頻率，于靜息狀態(tài)下監(jiān)測(cè)其心臟活動(dòng)，參數(shù)設(shè)置：增益參數(shù)10 mm/mV，走紙速度25 mm/s，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，之后打印心電圖并由專業(yè)的心電圖醫(yī)師分析數(shù)據(jù)，給出診斷結(jié)果。DCG采用美國DMS動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)，連續(xù)24 h監(jiān)測(cè)患者的心電變化，囑患者可自由活動(dòng)，并在監(jiān)測(cè)期間觀察并記錄患者早搏、房速等情況及發(fā)生次數(shù)，之后利用計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)處理心電圖信息，給出診斷結(jié)果。TET采用美國DNS運(yùn)動(dòng)心電分析系統(tǒng)，根據(jù)改良Bruce方案進(jìn)行次極量癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，在運(yùn)動(dòng)期間詳細(xì)記錄患者血壓、癥狀及12導(dǎo)聯(lián)心電圖等，當(dāng)患者出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀、最大目標(biāo)心率、嚴(yán)重的心律失常、心絞痛、血壓明顯升高、心電圖ST段抬高>1 mm或缺血型壓低>2 mm時(shí)停止檢查。在所有檢查完成后1周內(nèi)采用日本東芝DFP-2000A/A3型數(shù)字減影血管造影機(jī)對(duì)患者冠狀動(dòng)脈進(jìn)行多體位的左右冠脈造影檢查。比較不同檢查方法在無癥狀心肌缺血診斷中的陽性檢出率、敏感性、特異性、準(zhǔn)確性及陽性預(yù)測(cè)值。真陽性采用a表示；假陽性采用b表示；假陰性采用c表示；真陰性采用d表示；靈敏性=a/(a+c)，特異性=d/(b+d)，準(zhǔn)確性=(a+d)/(a+b+c+d)，陽性預(yù)測(cè)值=a/(a+b)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：ST段下移持續(xù)時(shí)間>1 min，且每次都<30 min，ST段呈下斜或水平型下移>0.1 mV；原有ST段壓低者下移>0.2 mV；每次短暫缺血發(fā)作時(shí)間間隔>1 min；冠狀動(dòng)脈造影陽性標(biāo)準(zhǔn)[5]：左回旋支、左前降支、左右冠狀動(dòng)脈等任何一支或多支冠脈狹窄程度在50%以上即為陽性；TET陽性標(biāo)準(zhǔn)[6]：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段缺血性下降0.1 mV以上，持續(xù)時(shí)間1 min以上，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛癥狀，出現(xiàn)ST段弓背向上抬高0.1 mV以上，持續(xù)時(shí)間1 min以上，出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常及血壓下降；DCG陽性標(biāo)準(zhǔn)[7]：ST段呈水平型或下斜型壓低0.1 mV以上；時(shí)間持續(xù)1 min以上；每次短暫缺血發(fā)作時(shí)間間隔在1 mms以上，以J點(diǎn)為ST段測(cè)量的基準(zhǔn)點(diǎn)；常規(guī)心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn)[8]：水平型或下斜型ST段下移0.05 mV以上，持續(xù)時(shí)間0.08S以上；J點(diǎn)型ST段下移0.2 mV以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同檢查方法的陽性檢出率 在73例患者中，最終經(jīng)冠脈造影確診陽性57例，陰性16例，常規(guī)心電圖檢查確診陽性42例，陰性31例，陽性檢出率為73.68%，動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診陽性54例，陰性19例，陽性檢出率為94.74%，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查確診陽性56例，陰性17例，陽性檢出率為98.25%，動(dòng)態(tài)心電圖及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的陽性檢出率均顯著高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2不同檢查方法的診斷效能 常規(guī)心電圖檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性及陽性預(yù)測(cè)值分別為63.16%、62.50%、63.01%及85.71%；動(dòng)態(tài)心電圖檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性及陽性預(yù)測(cè)值分別為91.23%、87.50%、90.41%及96.30%；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性及陽性預(yù)測(cè)值分別為92.98%、81.25%、90.41%及94.64%。動(dòng)態(tài)心電圖及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性及陽性預(yù)測(cè)值均顯著高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

常規(guī)心電圖檢查是冠心病診斷的常用方法，但一般患者無明顯癥狀時(shí)常不會(huì)無故就診，盡管操作簡單、及時(shí)快捷，但記錄時(shí)間段，對(duì)心肌缺血表現(xiàn)常不及時(shí)或不能顯示，據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查，每年因SIM而發(fā)生急性猝死的患者約為50%左右，具有一定的局限性[9]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)是通過逐漸增加患者的運(yùn)動(dòng)量及心肌耗氧量來誘發(fā)靜息狀態(tài)下不顯示的異常，當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加是，心肌對(duì)氧的需求量也隨之增加，當(dāng)冠脈血流量不能賣組心肌缺血的運(yùn)動(dòng)量是即出現(xiàn)一過性心肌缺血，患者表現(xiàn)為心絞痛、心律失常，心電圖顯示缺血性ST段改變。盡管具有無創(chuàng)性、操作簡單、診斷準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，在一定程度可彌補(bǔ)常規(guī)心電圖及冠狀動(dòng)脈造影的不足，但對(duì)患者自身?xiàng)l件及實(shí)驗(yàn)室條件要求高，且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，不適合于一般醫(yī)院[10]。動(dòng)態(tài)心電圖可連續(xù)采集患者24 h內(nèi)的睡眠、日?；顒?dòng)狀態(tài)下的心電活動(dòng)信息，不但具備操作簡單、安全性高、無創(chuàng)的特點(diǎn)，且能記錄更長的時(shí)間，全面采集患者的心電信息及日常生活中SMI的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及程度，具有一定的優(yōu)越性[11]。

本研究結(jié)果表明，在73例患者中，最終經(jīng)冠脈造影確診陽性57例，陰性16例，常規(guī)心電圖檢查陽性檢出率為73.68%，動(dòng)態(tài)心電圖檢查陽性檢出率為94.74%，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查陽性檢出率為98.25%，動(dòng)態(tài)心電圖及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的陽性檢出率均顯著高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，動(dòng)態(tài)心電圖及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性及陽性預(yù)測(cè)值均顯著高于常規(guī)心電圖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，DCG及TET檢查在無癥狀心肌缺血診斷中的陽性檢出率及診斷效能均較高，但DCG操作風(fēng)險(xiǎn)小，更利于操作，應(yīng)用價(jià)值更高。