程晏，鄒翰林，虞陸超，商培洋，張武強，石文俊

（上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海 200000）

0 引言

慢性肩頸痛是骨科門診較常見的健康問題，它引起患者的生活質(zhì)量下降，還會給醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的負(fù)擔(dān)[1,2]。造成這些慢性肩頸痛的原因有包括生物、心理、社會因素等[3]，患者在就診時的主訴通常為“肩頸部肌肉僵硬、牽拉感和肌肉酸痛”，很多醫(yī)務(wù)工作者都認(rèn)為這些肌肉酸痛是由于肌肉僵硬造成的，而治療策略是通過放松肌肉以緩解疼痛。臨床上對于“肌肉僵硬”的定性和定量都相當(dāng)模糊，一些人把肌肉僵硬定義為活動范圍受限，另一些人則定義為肌痙攣或肌筋膜組織黏連，而判斷肌肉僵硬的程度也存在一定的困難，由于常規(guī)影像學(xué)檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。臨床醫(yī)生對頸部肌肉僵硬，甚至出現(xiàn)條索狀痙攣的患者只能通過患者病史結(jié)合體格檢查進行主觀診斷，而缺乏客觀診斷依據(jù)。近期有學(xué)者報道應(yīng)用超聲波測量軟組織彈性的實時剪切波彈性成像技術(shù)（SWE）可以定量測量肌肉緊張度[4]，為評估肩頸部僵硬患者的肌肉硬度提供了有力的工具。

剪切波彈性成像技術(shù)(Shear wave elastography ,SWE)是一種測定組織硬度（如肌肉緊張度）的一種方法[5]，多項研究證實其有效性[6,7]。利用SWE 技術(shù)能準(zhǔn)確測定肩頸部肌肉緊張度[8-10]。

在臨床上常用拔罐緩解肩頸部肌肉僵硬[11]。拔罐主要應(yīng)用于慢性肌肉骨骼疼痛，在拔罐治療時，皮膚及皮下組織被真空吸入拔罐杯中以對組織產(chǎn)生刺激以起到治療效果[12]。本研究采用的走罐治療，是在拔罐的基礎(chǔ)上，依靠有潤滑功能的介質(zhì)，通過反復(fù)推動罐具，使罐體在皮膚表面一定范圍內(nèi)運動，可以起到按摩松解肌肉的作用。有研究在實驗條件下測定拔罐杯內(nèi)的壓力，認(rèn)為拔罐可以做到很好的標(biāo)準(zhǔn)化治療[13]。本研究旨在應(yīng)用SWE 技術(shù)測定走罐前后患者斜方肌的緊張度變化是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入從2018 年6 月至2019 年5 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院骨科門診和脊柱專科門診就診的慢性頸痛患者共100 例，受試者平均年齡47.6 歲，平均BMI 為23.6 kg/m2，男性、女性各50 例，左側(cè)62 例，右側(cè)38 例。平均頸痛時間為7.3 年，治療前患者的平均頸部殘疾指數(shù)評分（NDI）為18.6，所有患者都能指出明顯疼痛的一側(cè)。入組標(biāo)準(zhǔn)為：年齡為18 歲到60 歲；肩頸部疼痛時間超過3 個月；頸部殘疾指數(shù)評分（NDI）＞15 分（滿分為50 分）；觸診一側(cè)斜方肌有明顯肌緊張。排除標(biāo)準(zhǔn)為：外傷及皮膚破損；特異性神經(jīng)壓迫癥狀（包括病理反射、感覺和肌力下降）；有嚴(yán)重慢性病史或近期有妊娠史；有手術(shù)指征的患者。接診醫(yī)師在問診、體格檢查和影像學(xué)檢查后告知患者實驗?zāi)康模⒑炇鹬橥鈺?，試驗期間患者停用鎮(zhèn)痛及肌松類藥物。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書，定期隨訪檢查。

1.2 方法

患者入組后，即刻予以NDI 評分并比較雙肩肌肉緊張度，隨后在治療室測定患側(cè)的模量值，然后于患者肩部標(biāo)準(zhǔn)化的走罐治療，走罐結(jié)束后囑患者休息，并于治療后10 分鐘、20分鐘和24 小時后再次測定模量值。

1.2.1 走罐治療

選擇肩頸部疼痛且肌肉緊張的一側(cè)進行治療，在患者疼痛一側(cè)觸及壓痛最顯著的范圍，用記號筆做好標(biāo)記（圖表1）?；颊吒┡P于治療床上，在標(biāo)記點周圍的皮膚上涂抹潤滑油，選用容積為168mL 的玻璃罐，真空槍抽吸3 次，30 秒后用測壓計測量罐內(nèi)壓力，隨后把玻璃罐在斜方肌在體表投影范圍進行緩慢移動按摩5 分鐘，至局部皮膚紅潤、充血，按摩完成后放氣松開玻璃罐，囑患者適當(dāng)活動放松頸部及肩關(guān)節(jié)。

1.2.2 測量斜方肌緊張度

應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)測量斜方肌緊張度，儀器為Aixplorer?新聲威特種鑒別診斷超聲系統(tǒng)及SL15-4 線陣探頭，頻率4-15MHz。檢查時患者取坐位，雙上肢自然放松垂于身體兩側(cè)，首先進行二維超聲檢查，確定斜方肌位置及體表投影范圍，以皮膚記號筆標(biāo)記（圖表1）。SWE 檢查時，線陣探頭中部置于標(biāo)記點，沿肌束方向縱切清楚顯示肌纖維走行，皮膚表面覆以薄層耦合劑，聲像圖上顯示為厚度約0.3cm 無回聲，確保探頭對組織未施壓，深度統(tǒng)一設(shè)置為3～4cm。啟動SWE 模式，將取樣框統(tǒng)一設(shè)置成2.5cm×2cm 大小，取樣框距皮膚表面0.5～1cm，進行實時剪切波彈性成像（圖表2、3），待剪切波傳導(dǎo)圖穩(wěn)定后凍結(jié)圖像進行測量，ROI 統(tǒng)一設(shè)置為直徑0.4～0.6cm 的同心圓，于取樣框內(nèi)中線水平等距均分取三點測量，記錄速度及楊式模量，計算其平均值用于下一步統(tǒng)計。由于不同的人脂肪厚度、肌肉纖維含量、優(yōu)勢側(cè)和非優(yōu)勢側(cè)都會影響模量值，所以應(yīng)注意測量時要求患者注意姿勢保持一致[14]。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)是患者治療前、治療后10 分鐘、20 分鐘和24 小時后測量的頸部斜方肌組織硬度模量值，次要觀察指標(biāo)為治療前后患者頸部殘疾指數(shù)評分（NDI）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗結(jié)果采用SPSS 24.0 軟件進行分析，分析結(jié)果以表格的方式表達，計量資料采用（±s）表示。采用t檢驗進行結(jié)果分析，檢驗水準(zhǔn)α 值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

通過走罐治療后患者的頸部殘疾指數(shù)評分（NDI）較治療前有明顯改善，走罐治療后24 小時患者平均NDI 較治療前有顯著下降（P＜0.05）。肌肉硬度較治療前有明顯下降，治療后10min 及20 min 與治療前相比均有顯著差異（P＜0.05），治療后24h 患者肌肉硬度恢復(fù)，與治療前水平無明顯差異（P=0.387）

走罐治療前后頸部殘疾指數(shù)評分（NDI）變化，見表1。

表1 走罐前后的組織僵硬度及NDI 評分變化

3 討論

本研究是利用剪切波彈性成像技術(shù)測定頸痛患者肩頸部肌肉緊張度的隊列研究。研究結(jié)果顯示走罐治療雖然可以在短時間內(nèi)放松斜方肌肌肉，降低肌肉的緊張度，但在24 小時內(nèi)又恢復(fù)到治療前的水平，而對于頸部殘疾指數(shù)評分（NDI）的影響在治療后24 小時仍能持續(xù)。有學(xué)者報道，物理治療對于肩頸部疼痛的緩解能持續(xù)較長的時間，但對于降低肩頸部肌肉緊張度的作用卻僅能持續(xù)數(shù)小時[15]，由于肌筋膜疼痛是一個涉及炎癥因子、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)、情緒和社會等因素的復(fù)雜問題，我們對它的了解仍不夠全面，而通過對臨床治療方法的深入研究無疑是揭示肌筋膜炎發(fā)病機制和治療策略的重要途徑。

圖1 標(biāo)記患者治療及測量范圍

圖2 走罐治療前SWE 測量

圖3 治療后走罐SWE 測量

“低頭族”在辦公室、校園、公交地鐵等地隨處可見。隨之而來的慢性頸痛發(fā)病率越來越高，已成為導(dǎo)致殘疾、生活能力喪失的第四大原因[16]。在低頭時，頸部伸肌將通過肌肉收縮的形式對抗頭部重力，維持頭部姿勢，伸肌長期維持緊張而得不到休息，就會發(fā)生肌痙攣，具體表現(xiàn)為收縮性、傳導(dǎo)性和興奮性下降，肌肉韌性和彈性降低，并進一步誘發(fā)頸痛。大數(shù)據(jù)研究顯示頸部肌肉長期處于非自主的病理性高張力狀態(tài)是引起慢性頸痛的首要因素[17]。臨床上長期以來對于肩頸痛、腰背痛在內(nèi)的慢性肌肉骨骼系統(tǒng)疾病始終缺乏有效的診斷依據(jù)和定量指標(biāo)，通常只能依靠VAS 評分和功能量表評分來評估病情的嚴(yán)重程度和治療后的改善情況。目前臨床上肩頸痛就診的檢查方式通常為X 片或磁共振（MRI）檢查，兩種方法均有較大的局限性。X 片反映的信息較為有限，僅能反映出頸椎退行性改變、頸椎生理彎曲變化情況和排除骨折、腫瘤等嚴(yán)重改變。MRI 雖然能清晰地反映出椎間盤突出、椎管狹窄、神經(jīng)受壓和軟組織情況，但檢查費時，預(yù)約時間長，限制條件多。較多肩頸痛患者MRI 未見明顯神經(jīng)受壓癥狀，但主訴和查體均表現(xiàn)為肩頸部肌肉僵硬、痙攣、肌張力增高，觸診可捫及小結(jié)節(jié)和痛性肌索條，這些都是影像學(xué)檢查所無法體現(xiàn)的。于是我們就采用測定斜方肌肌肉緊張度的方法來評估慢性肩頸痛患者的嚴(yán)重程度。

臨床上常用的測定軟組織硬度（肌肉緊張度）的方法主要有[18]：肌肉檢測儀（MyotonPro?）和剪切波彈性成像技術(shù)(shear wave elastography，SWE)，此外還有表面肌電圖(surface electromyography，sEMG)、MRI 和 彌 散 張 量 成像(diffusion tensor imaging，DTI)等方法。剪切波彈性成像技術(shù)(SWE)是第一種能夠檢測表淺組織絕對彈性值的技術(shù)，已在乳腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷等領(lǐng)域有著成熟的應(yīng)用[19]，目前在運動醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用前景。

有研究認(rèn)為剪切波彈性成像技術(shù)(SWE)測定軟組織彈性模量的深度大約為4cm，深度超過5cm 則難以獲得檢查結(jié)果[20]。另有學(xué)者應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)測定深層腹肌的彈性模量，也能以獲得滿意的結(jié)果[21]。因此如果采用該技術(shù)測定肩胛提肌等深層肌肉的彈性模量，或由于患者肥胖等原因造成測量肌肉的深度接近SWE 測量極限時，測量結(jié)果的準(zhǔn)確性應(yīng)謹(jǐn)慎看待。

物理治療對于緩解肩頸部肌肉緊張度已有廣泛的臨床應(yīng)用，本研究采用的物理治療方法為走罐治療，通常認(rèn)為其療效較拔罐更為顯著，且容易進行標(biāo)準(zhǔn)化治療。本研究結(jié)果表明，走罐治療對于緩解患者肩頸部肌肉緊張有確切療效，本課題組在之后的研究中將應(yīng)用SWE 技術(shù)對不同的物理治療方式，如推拿、針灸、沖擊波治療對于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的治療效果進行探索，以期待能形成慢性肩頸痛的標(biāo)準(zhǔn)化物理治療流程。在未來的研究還有必要在有癥狀和無癥狀的個體中測定這些肌肉的硬度，以更好地理解肩頸肌肉骨骼疾病的病因和進展，以及雙側(cè)肌力不均衡在頸椎病發(fā)生發(fā)展中的影響作用，這有助于更好的指導(dǎo)臨床診療工作。